RM 02.

Nama Pasien : ……………………………..… No. RM :

Jenis Kelamin :L/P Tgl.Lahir : .…………/ ……Thn / Bln / Hr

Ruang/ Kelas : …………………… / .………… Tgl. Masuk RS : .……………… Jam : ………

ASESMENT UNIT GAWAT DARURAT

A. ASESMEN KEPERAWATAN
Datang di UGD Tanggal : ………………….. Jam : ………. WIB
Kejadian Tanggal :…………………… Jam:……………. WIB. Di…………………
Biokultur – Psikososial – Spiritual – Ekonomi
Status Psikologis : Tenang, Cemas, Sedih, Depresi, Marah, Hiperaktif,
Mengganggu Sekitar, ………
Status Mental : Sadar dan orientasi penuh, Ada kelainan prilaku, sebutkan …………………...
Ada perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya, sebutkan …………….
Hubungan Pasien dengan Keluarga : Baik Kurang Baik
Status Pernikahan : Belum menikah Menikah Janda Duda Pekerjaan : …………..
Penghasilan : Tidak ada <1 juta 1-2,9 juta 3-4,9 juta 5-9,9 juta
10-14,9 juta >15 juta
Pendidikan : SD SMP SMA Diploma Sarjana Lain-lain …………………..
Status Kultural : Bahasa Indonesia Asing : …… Daerah : …….,
Penerjemah : Ya Tidak
Status Spiritual : Agama Islam, Katolik, Kristen, Hindu, Budha, ……………...
Status Fungsional : Mandiri Perlu bantuan, Sebutkan …………………………………………..
Ketergantungan total
Keadaan Pra-Hospital
GCS : ……………. Tensi : …. / …. mmHg Nadi : …. x/mnt, RR : x/mnt, Suhu : …..˚C
CPR O2 NGT ETT BVM Bebat Bidai Jahit
Snown Pipa Chro-Nasopharinged Urine Kateter Lain : …………………………...
Obat – obatan : …………………………………………………………………………………………….

Riwayat Penyakit Dahulu : HT DM PJK Asthma Tidak ada Lainnya ……..

Riwayat Alergi
Tidak ada alergi Tidak diketahui
Alergi Obat, sebutkan ……………………………. Reaksi ………………………………
Alergi makanan, sebutkan ……………………….. Reaksi ………………………………
Alergi lainnya, sebutkan ………………………….. Reaksi ………………………………
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
Arways (A) Breathing (B) Carculation (C) Disability (D)
Gerakan dada Jenis Nadi carotis +/- GCS : Kesadaran
Patent  Eye :……. Componen
Simetris Normal Nadi radialis +/-
Partial Otisturktif  Verbal :…….. Apatis
Asimetris Retraktif CRT </> 2 dtk
Total Obstruktif Kusmaul  Metorik :…….. Semmolen
Kulit / Makosa
Stridor Total :……. Sopor
Dangkal Jaundice Pucat
Cuma
Tachypnoe Diaforests Normal
Pupil : Miosia Medriasis
Cyanosis
SKERING NYERI
Skala Nyeri Penilaian Nyeri :
Provokaktif : Roda Paksa Benturan Sayatan ………………….
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Quality : Tertusuk Tertekan/Tertindih Diiris-iris ……………
Region : Lokasi………………………..
Tidak Nyeri RINGAN SEDANG BERAT Berat Sekali
Menjalar Tidak Ya Ke : ……………………….
Scala : …………………………….
Time : Jarang Hilang/Timbul Terus menerus

Jika Timbul nyeri akan di lanjutkan Assemen nyeri lanjutan di rungan perawatan
Skala FLAXX (Untuk Anak < 3 Tahun )
Asesmen 0 1 2 Nilai Skala
Wajah Tersenyum/Tidak ada ekspresi Terkadang menagis/ Sering mengetarkan dagu dan 0 = Nyaman
Kimyus menarik diri menguapkan
Kaki Gerakan normalisasi Tidak tenang/tegang Kaki menendang/menarik diri 1-3 = Kurang
Aktifitas Tidur, posisi normal, mudah bergerak Gerakan menggeliat, Melengkungkan Nyaman
berguling, kaku punggung/kaki/menghentak
Menangis Tidak Menangis (Bagun/tidur) Mengerang, merengek Menagis terus menerus, teriak, 4-6 = Nyeri Sering
menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk ditenangkan 7-10 = Nyeri berat
digendong/diajak bicara
 Total Skor

RI/RSIA.A /XII/2019 SKRINING RESIKO JATUH Hal 1 dari 4

a. Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih)
1. TIdak seimbang/ sempoyongan limbung Ya Tidak
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi, orang lain) Ya Tidak
b. Menompang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau Ya Tidak
Meja/ benda lain sebagai pemegang saat akan duduk.
Kriteria Tidak beresiko, apabila tidak ditemukan a & b
Resiko rendah, apabila ditemukan salah satu dari a atau b
Resiko tinggi, apabila ditemukan a & b
Gizi : Berat Badan =………………….kg, Tinggi Badan =………………………..cm
Status Berat Badan : BB kurang BB normal BB lebih
KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan edukasi Tidak ada Pendengaran terganggu Penglihatan terganggu
FIsik lemah Budaya Agama
Bahasa Lainnya………………………………………….
Kebutuhan penerjemah Tidak Ya, Jika ya, sebutkan:…………………………………………………………….
Kebutuhan pembelajaran DIagnosa & Manajemen Obat-obatan
Rehabilitasi Manajemen nyeri
Lain-lainnya:……………………………………………………………………………………………
Maslah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Peningkatan suhu tubuh
Ganggugan pertukaran gas Penurunan termoregulasi
Pola nafas tidak stabil Gangguan integritas gritas kulit
Penurunan curah jantung Gangguan pola eliminasi BAB : Konstipaasi / diare
Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan pola eliminasi BAK : Poliuri / oliguria
Gangguan perfusi jaringan cerebrai Resiko infeksi
Gangguan perfusi jaringan kardiovaskuler Resiko cidera
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Gangguan mobilitas fisik
Resiko syok hispovolemik Intolerasi aktifitas
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi Gangguan komunikasi verbal / non verbal
Nyeri Resiko pendarahan
Lain-lain
Rencana Keperawatan
1. Observasi : 12. Cegah pasien melukai diri sendiri dan orang lain
TD Nadi Suhu Turgor 13. Kolaborasi dengan tim medis dalam :
Balance cairan Warna kulit Perfusi jaringan Pemberian terapi Pemeriksaan penunjang Lab/
Kesadaran GCS Produksi Sputum Ro
2. Beri posisi yang nyaman: 14. Lakukan pemasangan
Fowler Semi fowler ……………….. IV Line Bidal NGT Collar Neck
3. Beri oksigen Kateter Gibs Intubasi EKG
Nasal Masker RM NRM …………………. 15. Lakukan klisma
4. Bebaskan jalan nafas 16. Kaji tingkat nyeri
5. Bersihkan jalan nafas 17. Ajarkan teknis relaksasi
6. Lakukan resusitasi 18. Lakukan perawatan luka
7. Lakukan auskultasi suara nafas 19. Lakukan pembilasan lambung
8. Batasi aktifitas fisik 20. Lakukan kompres dingin selimut
9. Berikan informasi / dukungan untuk mengurangi 21. Lakukan nebulizer
kecemasan 22. Longgarkan pakaian atau beri selimut
10. Ajarkan teknik nafas dalam 23. Lakukan fisioterapi nafas
11. Ajarkan cara bauk efektif 24. Berikan health education kepada pasien dan keluarka
25. Lain-lain
PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING
Kriteria Discharge Planning :
1) Umur > 65 Tahun
2) Keterbatasan mobilitas
3) Perawatan atau pengobatan lanjutan
4) Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan
pulang sebagai berikut :
Perawatan diri (mandi, BAB, BAK ) Pemantauan pemberian obat
Pemantauan diet Perawatan Luka
Latihan fisik lanjutan Pendampingan tenaga khusus di rumah
Bantuan medis/perawatan di rumah (home care) Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu
jalan)

Tulungagung,…………………..Jam :…………
Perawat UGD

…………………………………….
 RM 02.A
(Tanda Tangan & Nama Terang)
B. ASESMEN MEDIS
Hal 2 dari 4

Subjektif (Anamnesa) : ( Auto Anamnesa Alo Anamnesa……..…….) Periksa Dokter Jam :……….WIB
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Objektif (Pemeriksaan Fisik)

Organ Temuan
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Genetalia
Anus
Ekstremitas atas & Bawah
Status neorugis

Pemeriksaan Penunjang :

EKG

Radiologi CT Scan Thorax ………………………………..

Laboraturiom

………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Asessment : ICD-10

Diagnosa Kerja : …………………………………………………. …………………

…………………………………………………. …………………

Diagnosa Banding : ………………………………………………… …………………

…………………………………………………. …………………

RI/RSIA.A /XII/2019 Hal 3 dari 4

 RM 02.A
Planning (Terapi/Tindakan/Konsul) :

Dokter Perawat

Keluar UGD : Tanggal :……………… Jam : …………. Dengan tindak lanjut pelayanan :
Di rawat diruangan :……………….. Kelas : …….. Discharge planning…………… hari
Kamar Operasi…………………….. Tanggal : ………………………… Jam :……. WIB
 Diagnosa sebelum operasi :……………………………………………………………….
 Tindakan sebelum operasi :………………………………………………………………..
Rujuk ke : ………………………………………………………………………………………….
 Alasan rujuk : Indikasi medis…………………………………………………………...
Pulang Indikasi Medis. Kontrol berobat jalan pada poli : ……………………………….
Hari, Tanggal :…………………………………………………….
Atas permintaan sendiri
Menolak rawat inap dengan alasan : ……………………………………………
Meninggal dunia, tanggal :…………………… Jam :……….WIB
Doa, tanggal :………………………….……… Jam :……….WIB
Lain -lain : ……………………………………………………………

Diisi saat Perpindahan atau Pasien Pulang

Tulungagung,………………………. Jam : ……..…..

Dokter UGD Perawat UGD Perawat Ruangan

(……………………) (……………………) (……………………)

Tanda Tangan & Nama terang Tanda Tangan & Nama terang Tanda Tangan & Nama terang

RI/RSIA.A /XII/2019 Hal 4 dari 4