Format Laporan k3

FORMULIR DIAGNOSIS PENYAKIT AKIBAT KERJA
Form. KK1
Hal. 1
No Kode :
No. Registrasi : Tanggal Kunjungan :

Nama Kepala Keluarga : Baru Lama Kasus
Nama : Laki-laki
Umur (Tahun) : Perempuan
Alamat Kantor : Pekerjaan :
Dalam Wilayah Kerja Puskesmas : Ya Tidak Alamat Rumah :
1. Anamesis : 2. Hazard/Faktor Risiko : Ya Tidak
a. Keluhan : ……………………………………………………………………………..................................................  Kebisingan  Kecelakaan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………  Kesilauan Sebutkan ………………………………………
b. Riwayat Pekerjaan :  Tekanan TInggi  Dingin
 Sebelumnya di :  Radiasi  Kimia
 Sekarang di : Sebutkan ……………………………………… - Cairan : ……………………………….
 Pengaruh utama yng dirasakan : ………………………………………………………………………………….  Ergonomi - Serbuk : ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..  Panas - Padat : ………………………………
 Kecelakan Kerja : Tidak - Gas/Uap : ………………………………
Ya Sebutkan …………………………………………………………………………………………………… 3. Pemeriksaaan Fisik
Ya Sebutkan …………………………………………………………………………………………………… a. Tanda Fital
 Tensi : ………………………………….. Resperensi : ………………………………….........
 Nadi : ………………………………….. Suhu : ………………………………….........
b. Visus : OD…………………………….. OS : ………………………………….........
 Buta Warna : …………………………………..
c. Alat Pelindung Diri : Tidak c. Pendengaran
 Masker  Telinga Kanan : …………………………………..
 Topi/Helm  Telingan Kiri : …………………………………..
 Tutup Telinga d. Keadaan Umum : Baik, Sadar, Tidak Sadar
 Sepatu  Kepala dan Leher : …………………………………..
 Sarung Tangan  Dada : …………………………………..
 Celemek  Perut : …………………………………..
 Kacamata  Alat Gerak : …………………………………..
 Status Gizi : …………………………………..
Berat Badan : ……………… Kg, Tinggi Badan : …………… cm
Ket :
 Laporan dari klinik perusahaan direkap dan dilaporkan gabung dengan pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, dilaporkan pada awal bulan
………………………………………., 20…
Pemeriksa/Pewawancara, Koordinator Program K3,
……………………………………………….
NIP.
dr. Winda Nur Octaya
NIP. 19911012 202203 2 003
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bangsal
dr. Ulfah Kurniasari, M.Kes

Nip : 19820913 201001 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
Puskesmas : Bangsal
Kecamatan : Bangsal
Kabupaten/Kota : Kabupaten Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Mei 2022
NO URAIAN JUMLAH KET

1 3 4
1 Pekerja sakit yang dilayani 0 Jiwa
2 Kasus penyakit umum dikalangan pekerja 0 Kasus
3 Jenis penyakit yang terbanyak dikalangan pekerja :
a. ……………………………………………………. 0 Kasus
b. ……………………………………………………. 0 Kasus
c. ……………………………………………………. 0 Kasus
d. ……………………………………………………. 0 Kasus
e. ……………………………………………………. 0 Kasus
4 Kasus penyakit yang berkaitan dengan pekerjaan 0 Kasus
5 Kasus kecelakaan yang berkaitan dengan 0 Kasus
pekerjaan
6 Frekuensi penyuluhan di tempat kerja formal 0 Kasus
7 Frekuensi penyuluhan di tempat kerja informal 0 Kali
Mojokerto, 31 Mei 2022

Mengetahui, Koordinator Program K3
dr. Ulfah Kurniasari, M.Kes dr. Winda Nur Octasya

Nip : 19820913 201001 2 009 NIP. 19911012 202203 2 003
DINAS KESEHATAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
Puskesmas : Bangsal
Kecamatan : Bangsal
No Uraian Jumlah Ket
1 Pekerja Sakit yang dilayani 0 Jiwa
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 0 Kasus
Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0 Kasus

3
pekerja
Kasus penyakit akibat kerja pada 0 Kasus
4
pekerja
Kasus kecelakaan akibat kerja pada 0 Kasus
5
pekerja


Nip : 19820913 201001 2 009 NIP. 19911012 202203 2 003
DINAS KESEHATAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
Puskesmas : Bangsal
Kecamatan : Bangsal
Bulan Uraian Jumlah Ket
1 Kelompok olaha raga yang dibina 0
a. Pendataan kelompok/klub
0
olaharaga
b. Pemeriksaan kesehatan 0
c. Penyuluhan kesehatan olahraga 0
2 Pelayanan koesehatan olahraga 0
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran

0
jasmani
c. Penanganan cedera olahraga akut 0
d. Sebagai tim kesehatan pada Event

0
OR


Nip : 19820913 201001 2 009 NIP. 19911012 202203 2 003
DINAS KESEHATAN
DATA KELOMPOK KERJA

PUSKESMAS BANGSAL KECAMATAN BANGSAL
TAHUN 2022
Puskesmas : Bangsal
Kecamatan : Bangsal
Jenis Pekerjaan pada UKK Jumlah Kader

No Kecamatan Desa Nama Kelompok UKK Jumlah Pekerja
** Aktif Sudah dilatih
Bangsal 0 0 0 0 0
Puloniti 0 0 0 0 0
Tinggar Buntut 0 0 0 0 0
1 Bangsal Sumberwono 0 0 0 0 0
Ngastemi 0 0 0 0 0
Ngrowo 0 0 0 0 0
Sumbertebu 0 0 0 0 0
Mejoyo 0 0 0 0 0
Mojotamping 0 0 0 0 0
Peterongan 0 0 0 0 0
Pekuwon 0 0 0 0 0
Kedung Uneng 0 0 0 0 0
Kutoporong 0 0 0 0 0
Gayam 0 0 0 0 0
Salen 0 0 0 0 0
Sidomulyo 0 0 0 0 0
Jumlah Pos UKK 0 0 0 0 0
Keterangan :
** = diisi sesuai dengan jenis usaha kelompok UKK tersebut, seperti : Mojokerto, 31 Mei 2022
POS UKK Nelayan Koordinator Program K3
POS UKK Petani
HHUH POS UKK Perajin Makanan
POS UKK Perajin Batik
POS UKK Perajin Hiasan
POS UKK Perajin Sepatu/ Alas Kaki
POS UKK Perajin Logam dr. Winda Nur Octasya
Dan lain-lain NIP. 19911012 202203 2 003

Format Laporan k3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Laporan k3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR DIAGNOSIS PENYAKIT AKIBAT KERJA

No. Registrasi : Tanggal Kunjungan :

dr. Ulfah Kurniasari, M.Kes

NO URAIAN JUMLAH KET

Mojokerto, 31 Mei 2022

dr. Ulfah Kurniasari, M.Kes dr. Winda Nur Octasya

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja Sakit yang dilayani 0 Jiwa

2 Kasus penyakit umum pada pekerja 0 Kasus

Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0 Kasus

Mojokerto, 31 Mei 2022

dr. Ulfah Kurniasari, M.Kes dr. Winda Nur Octasya

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Bulan Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok olaha raga yang dibina 0

c. Penyuluhan kesehatan olahraga 0

2 Pelayanan koesehatan olahraga 0

a. Konsultasi kesehatan olahraga 0

b. Pengukuran tingkat kebugaran

c. Penanganan cedera olahraga akut 0

d. Sebagai tim kesehatan pada Event

Mojokerto, 31 Mei 2022

dr. Ulfah Kurniasari, M.Kes dr. Winda Nur Octasya

DATA KELOMPOK KERJA

Jenis Pekerjaan pada UKK Jumlah Kader

Anda mungkin juga menyukai