FORMULIR DIAGNOSIS PENYAKIT AKIBAT KERJA

Form. KK1
Hal. 1
No Kode :

No. Registrasi : Tanggal Kunjungan :

Nama Kepala Keluarga : Baru Lama Kasus
Nama : Laki-laki
Umur (Tahun) : Perempuan
Alamat Kantor : Pekerjaan :
Dalam Wilayah Kerja Puskesmas : Ya Tidak Alamat Rumah :
1. Anamesis : 2. Hazard/Faktor Risiko : Ya Tidak
a. Keluhan : ……………………………………………………………………………..................................................  Kebisingan  Kecelakaan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………  Kesilauan Sebutkan ………………………………………
b. Riwayat Pekerjaan :  Tekanan TInggi  Dingin
 Sebelumnya di :  Radiasi  Kimia
 Sekarang di : Sebutkan ……………………………………… - Cairan : ……………………………….
 Pengaruh utama yng dirasakan : ………………………………………………………………………………….  Ergonomi - Serbuk : ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..  Panas - Padat : ………………………………
 Kecelakan Kerja : Tidak - Gas/Uap : ………………………………
Ya Sebutkan …………………………………………………………………………………………………… 3. Pemeriksaaan Fisik
Ya Sebutkan …………………………………………………………………………………………………… a. Tanda Fital
 Tensi : ………………………………….. Resperensi : ………………………………….........
 Nadi : ………………………………….. Suhu : ………………………………….........
b. Visus : OD…………………………….. OS : ………………………………….........
 c. Alat Pelindung Diri : Tidak  Buta Warna : …………………………………..
 Masker c. Pendengaran
 Topi/Helm  Telinga Kanan : …………………………………..
 Tutup Telinga  Telingan Kiri : …………………………………..
 Sepatu d. Keadaan Umum : Baik, Sadar, Tidak Sadar
 Sarung Tangan  Kepala dan Leher : …………………………………..
 Celemek  Dada : …………………………………..
 Kacamata  Perut : …………………………………..
 Alat Gerak : …………………………………..
 Status Gizi : …………………………………..
Berat Badan : ……………… Kg, Tinggi Badan : …………… cm
Ket :
 Laporan dari klinik perusahaan direkap dan dilaporkan gabung dengan pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, dilaporkan pada awal bulan

………………………………………., 2014

Pemeriksa/Pewawancara, Pengelolah Program K3,

………………………………………………. Suriani, AMKL

NIP. NIP. 19710605 201001 2 005
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wawo

H. Muktadir, SKM
Nip : 19700508 199103 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
Jl. Trans Sulawesi No.48

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Wawo
Kecamatan : Wawo
Kabupaten/Kota : Kolaka Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Bulan Pelaporan : Maret 2017

NO URAIAN JUMLAH KET

1 2 3 4

Pekerja sakit yang dilayani 50 orang

1

Kasus penyakit umum dikalangan pekerja : 20 Kasus

- Hipertensi 6 kasus
- Gastritis 5 kasus
2
- Asma 4 kasus
- Ispa 3 kasus
- Kolestrol 2 kasus

3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 0 kasus

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 3
Jumlah pos UKK yang di bina :
6 a. Masyarakat Nelayan 0
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya 0
Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD 0,21 %
7
(masker atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
- Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh puskesmas dan di laporkan gabung dengan pelaporan
puskesmas
- Pelaporan sekali sebulan di awal bulan
Maret ,,,, 2017
Mengetahui, Pengelolah Program K3/
Kepala Puskesmas Wawo Progrmer K3

H. Muktadir, SKM Suriani, AMKL

Nip : 19700508 199103 1 009 NIP. 19710605 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
Jl. Trans Sulawesi No.48

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Puskesmas : Wawo
Kecamatan : Wawo
Kabupaten : Kolaka Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Bulan : oktober 2016

No Uraian Jumlah Ket

53 Jiwa
1 Pekerja Sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja 15 Kasus

Kasus kecelakaan yang berkaitan dengan

3
pekerjaan 1 Kasus

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0 Kasus

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0 Kasus

April,,,,, 2016

Mengetahui, Pengelolah Program K3/

Kepala Puskesmas Wawo Programmer K3

H. Muktadir, SKM Suriani, AMKL

Nip : 19700508 199103 1 009 NIP. 19710605 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
Jl. Trans Sulawesi No.48

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

Puskesmas : Wawo
Kecamatan : Wawo
Kabupaten : Kolaka Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Bulan : Maret 2017

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok olaha raga yang dibina 1

a. Pendataan kelompok/klub olaharaga 1

b. Pemeriksaan kesehatan 4

c. Penyuluhan kesehatan olahraga 1

2 Pelayanan kesehatan olahraga 0

a. Konsultasi kesehatan olahraga 0

b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0

c. Penanganan cedera olahraga akut 0

d. Sebagai tim kesehatan pada Event OR 0

Maret…, 2017

Mengetahui, Pengelolah Program K3/

Kepala Puskesmas Wawo Programmer K3

H. Muktadir, SKM Suriani, AMKL

Nip : 19700508 199103 1 009 NIP. 19710605 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
Jl. Trans Sulawesi No.48

DATA KLINIK PERUSAHAAN

PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
TAHUN 2017
Puskesmas : Wawo
Kecamatan : Wawo
Kabupaten : Kolaka Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Bulan : Maret 2017
Nama Nama Klinik Izin Jumlah tenaga kesehatan
No Kecamatan Desa
Perusahaan Perusahaan Berizin Tidak Dokter Perawat Bidan
Tinukari 0 0 0 0 0 0 0
Puumbolo 0 0 0 0 0 0 0
Salurengko 0 0 0 0 0 0 0
1 Wawo Ulu Wawo 0 0 0 0 0 0 0
Wawo 0 0 0 0 0 0 0
Latawe 0 0 0 0 0 0 0
Walasiho 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Klinik Perusahaan 0 0 0 0 0 0 0

Maret …, 2017
Pengelolah Program K3/Programmer K3

Suriani, AMKL
NIP. 19710605 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
Jl. Trans Sulawesi No.48
DATA KELOMPOK KERJA
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
TAHUN 2017
Puskesmas : Wawo
Kecamatan : Wawo
Kabupaten : Kolaka Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Bulan : September 2017
Jenis Pekerjaan pada UKK Jumlah Kader
No Kecamatan Desa Nama Kelompok UKK Jumlah Pekerja
** Aktif Sudah dilatih
Tinukari 0 0 0 0 0
Puumbolo 0 0 0 0 0
Salurengko 0 0 0 0 0
1 Wawo Ulu Wawo 0 0 0 0 0
Wawo 0 0 0 0 0
Latawe 0 0 0 0 0
Walasiho 0 0 0 0 0
Jumlah Pos UKK 0 0 0 0 0
Keterangan :
** = diisi sesuai dengan jenis usaha kelompok UKK tersebut, seperti : Wawo, September 2017
POS UKK Nelayan
POS UKK Petani Pengelolah Program K3/Programmer K3
POS UKK Perajin Makanan
POS UKK Perajin Batik
POS UKK Perajin Hiasan
POS UKK Perajin Sepatu/ Alas Kaki Suriani, AMKL
POS UKK Pejin Logam NIP. 19710605 201001 2 005