PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUCANGLABAN
Jln.Sarangangin No.01 Telp.(0355) 571095 Kode Pos 66284
TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PUCANGLABAN
NOMOR : 188.4/099/103.02/2021
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) UPT
PUSKESMAS PUCANGLABAN TAHUN 2021

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PUCANGLABAN

Menimbang : 1. Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggungjawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu
wilayah kerja;
2. Bahwa Keselamatan dan Kesehatan Kerja adalah upaya
peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan (fisik,
mental dan sosial) yang setinggi-tingginya bagi pekerja
disemua jabatan, pencegahan penyimpangan kesehatan
yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan
pekerja dari resiko akibat faktor yang merugikan
kesehatan, penempatan dan pemeliharaan pekerja
dalam suatu lingkungan kerja;
3. Bahwa untuk maksud tersebut huruf (1) dan (2) ini
perlu dibentuk dan ditetapkan Tim Kesehatan dan
Keselamat Kerja (K3) Puskesmas dengan Keputusan
Kepala Puskesmas Pucanglaban.

Mengingat : 1. Undang – undang No. 39 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang - Undang No. 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
3. Permenkes No. 48 Tahun 2016 tentang Standar
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Perkantoran;
4. Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012 tentang
Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.

MEMUTUSKAN

Pertama : Membentuk Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Puskesmas Pucanglaban dengan susunan kepengurusan
terlampir
Kedua : Kegiatan Tim K3 puskesmas seperti dimaksud diktum
pertama secara umum adalah :
1. Tim K3 membuat Survey Mawas Diri (SMD) per
ruangan di Puskesmas;
2. Tim K3 membuat analisa hasil SMD di Puskesmas
(Resiko, Identifikasi bahaya dan pengendalian);
3. Tim K3 membuat perencanaan penanggulangan
dampak akibat kerja yang timbul dari hasil analisa
SMD untuk 1 (satu) tahun;
4. Tim K3 mengusulkan pembiayaan untuk operasional
dan penanggulangan dampak K3 di Puskesmas;
5. Tim K3 membuat Standar Operasional Prosedur (SOP)
dalam penggunaan alat, bahan, APD dan evakuasi
bahaya;
6. Tim K3 membuat jadwal kegiatan orientasi SPO yang
telah dibuat;
7. Tim K3 melakukan monitoring dan evaluasi dari
pelaksanaan SOP yang telah dibuat.

Ketiga : Keputusan Kepala puskesmas ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal 04 Januari 20212018
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS PUCANGLABAN SELAKU
PEMIMPIN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH,

MIG SLAMET PINARDI, ST.

Penata Tingkat I
NIP. 19651217 198703 1 010