1

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……..

NOMOR ….

TENTANG

PENETAPAN
PROGRAM KEGIATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
DI UPTD PUSKESMAS …..

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS ……

Menimbang :
a. bahwa berdasarkan ketentuan diktum ketiga Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kota X Nomor .. Tahun … tentang Struktur
Organisasi UPTD Puskesmas ……., perlu ditetapkan program K3
di UPTD Puskesmas Pandan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas……. tentang Penetapan Pelaksana program k3 di
UPTD Puskesmas Pandan.

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2018 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 ttentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1335);
7. Peraturan Bupati/Walikota ….
8. dll

MEMUTUSKAN :
 2

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……TENTANG

PENETAPAN PELAKSANAN PROGRAM KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA (K3) DI UPTD PUSKESMAS PANDAN.

Kesatu : Stuktur Organisasi UPTD Puskesmas Pandan sebagaimana tercantum

pada Lam[pran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pandan ini.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …..
Pada Tanggal : ….

Kepala UPTD Puskesmas ……

Nama