PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBULAN
Jalan Raya Puncak Km. 81 Kelurahan Cisarua Rt. 002 Rw. 003 Cisarua – Bogor
Kode Pos 16750 Telp : 0251 – 8253053 E-mail : upfcibulan@gmail.com

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS CIBULAN

NOMOR : ………………………………….
TENTANG
PEMBERLAKUAN PROGRAM TIM KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA,
PUSKESMAS CIBULAN

KEPALA PUSKESMAS CIBULAN

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka upaya penerapan K3 di Puskesmas perlu adanya program
K3 agar tercipta kondisi puskesmas yang sehat, aman dan nyaman
2. Bahwa program kerja yang tersusun memuat tentang keselamatan dan kesehatan
kerja terdiri dari keselamatan dan keamanan, pengelolaan bahan & limbah
berbahaya, penangulangan bencana, Penanggulangan kebakaran, peralatan
medis, sistem penunjang/utility, dan diklat.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai b,
perlu ditetapkan surat keputusan kepala puskesmas terkait pemberlakuan
program kerja Tim K3
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang nomor 1 tahun 1970 tentang kesehatan dan keselamatan kerja.
3. Peraturan Pemerintah nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
4. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 52 tahun 2018 tentang kesehatan dan
keselamatan kerja di Fasyankes.
5. Surat Keputusan Kepala Puskesmas nomor ……………… tentang kebijakan
Penyelenggaraan keselamatan dan kesehatan kerja di Puskesmas Cibulan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : 1. Memberlakukan program K3 di Puskesmas Cibulan tahun 20…. sesuai dengan
peraturan yang ada sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.

Kedua : 2. Surat Keputusan ini berlaku 1 (satu) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi setiap tahunnya.
Ketiga : 3. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Cisarua
Tanggal : ……………
PUSKESMAS CIBULAN

dr. Nurul Amalia

NIP. 198210222010012004