PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGWANGI
Alamat : Jalan Desa Sindangwangi Kecamatan Sindangwangi
Majalengka 45474
email:puskessindangwangi@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SINDANGWANGI

NOMER ……./ ……./ ……..
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
PUSKESMAS SINDANGWANGI
KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGWANGI

Menimbang : a. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas

kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung
jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
di suatu wilayah kerja
b. Perkantoran adalah bangunan yang berfungsi
sebagai tempat karyawan melakukan kegiatan
perkantoran baik yang bertingkat maupun tidak
bertingkat
b. Bahwa kesehatan kerja adalah upaya peningkatan
dan pemeliharaan derajat kesehatan (fisik, mental
dan sosial) yang setinggi-tingginya bagi pekerja
disemua jabatan, pencegahan penyimpangan
kesehatan yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan,
perlindungan pekerja dari rIsiko akibat faktor yang
merugikan kesehatan, penempatan dan
pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan
kerja.
c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf (a) dan (b) ini
perlu dibentuk dan ditetapkan Tim K3 Puskesmas
dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Sindangwangi Kecamatan Sindangwangi.
Mengingat : 1. Undang – undang No. 39 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang - Undang No. 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah
3. Permenkes No. 48 Tahun 2016 tentang Standar
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Perkantoran.
4. Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012 tentang
Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.

MEMUTUSKAN:

Kesatu : Membentuk Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja

(K3) Puskesmas Sindangwangi dengan susunan
kepengurusan terlampir.
Kedua : Kegiatan Tim K3 puskesmas seperti dimaksud diktum
pertama secara umum adalah :
1. Tim K3 membuat Survey Mawas Diri (SMD) per
ruangan di Puskesmas
2. Tim K3 membuat analisa hasil SMD di Puskesmas
(Resiko, Identifikasi bahaya dan pengendalian)
3. Tim K3 membuat perencanaan penanggulangan
dampak akibat kerja yang timbul dari hasil analisa
SMD untuk 1 (satu) tahun
4. Tim K3 mengusulkan pembiayaan untuk
operasional dan penanggulangan dampak K3 di
Puskesmas.
5. Tim K3 membuat Standar Prosedur operasional
(SPO) dalam penggunaan alat,bahan,APD dan
evakuasi bahaya.
6. Tim K3 membuat jadwal kegiatan orientasi SPO
yang telah dibuat.
 7. Tim K3 melakukan monitoring dan evaluasi dari
pelaksanaan SPO yang telah dibuat.
Ketiga : Keputusan Kepala puskesmas ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sindangwangi
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS
SINDANGWANGI

Hj. Neneng Nani Suryani, S.ST

Penata Tk I
NIP. 19790316 200012 2 002
LAMPIRAN URAIAN TUGAS TIM K3
Nomor :
Tanggal :

1. Menyusun rencana kegiatann pelayan kesehatan kerja berdasarkan

data program puskesmas dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagai pedoman kerja.
2. Melaksanakan kegiatan kesehatan kerja meliputi pembinaan kesehatan
kerja dan koordinasi lintas program terkait sesuai dengan prosedur dan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku
3. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan kesehatan kerja secara
keseluruhan.
4. Membuat catatan dan laporan kegiatan di bidang tugasnya sebagai
bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada atasan.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.

Ditetapkan di Majalengka
Pada Tanggal :
UPT Puskesmas Sindangwangi
Kepala Puskesmas
Sindangwangi,

Hj. Neneng Nani Suryani, S.ST

Penata Tk I
NIP. 19790316 200012 2 002