PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGGIS I

Jln. Raya Ulakan Kec. Manggis Kode Pos ; 80871

Telp (363) 41625Alamat Email ; puskesmasmanggis1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS I

NOMOR : 800 /017 / Mgs. I / 2023

TENTANG
PENETAPAN
ENETAPAN PJ DAN PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
DALAM PELAKSANAAN UPAYA PUSKESMAS DAN KEGIATAN PELAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS MANGGIS I

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS I

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin dan melindungi sumber daya manusia

fasilitas pelayanan kesehatan, pasien, pendamping pasien,
pengunjung, maupun masyarakat di sekitar lingkungan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan agar sehat, selamat, ddan bebas dari gangguan
Kesehatan dan pengaruh buruk yang diakibatkan dari pekerjaan,
lingkungan, da aktivitas kerja maka perlu dibentuk PJ dan pelaksana
Keselamatan dan Kesehatan Kerja UPTD Puskesmas Manggis I
b. bahwa peraturan internal tersebut harus mencerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, maka perlu metetapkan Keputusan
eputusan K
Kepala UPTD Puskesmas
Manggis I tentang Pembentukan PJ dan Pelaksana Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di UPTD Puskesmas Manggis I ;

Mengingat : 1. Undang – Undang

ndang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 20
2000 tentang Kesehatan
(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang
Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 208,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Lembaga
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 100, Tambahan
Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 5309);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Lembaga Negar
Negara Republik Indonesia Tahun
 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia
Nomor 5042);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktek
ktek Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun
2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS I

TENTANG PJ DAN PELAKSANA KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA DI UPTD
D PUSKESMAS MANGGIS II.

Kesatu : Menunjuk dan menetapkan PJ dan Pelaksana Keselamatan dan

Kesehatan Kerja di UPTD Puskesmas Manggis I sebagaimana terlampir
dalam surat keutusan ini.

Kedua : Susunan keanggotaan masing-masing

masing masing tim beserta uraian tugas terlampir
dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Peraturan internal staf yang dimaksud harus sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ulakan
Pada tanggal : 15 Februari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS I,

NI WAYAN PUTU SUATI

 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MANGGIS I
NOMOR : 800 / 017 / Mgs.I / 2023
TANGGAL : 15 FEBRUARI 2023
TENTANG : PENETAPAN PJ DAN PELAKSANA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA DALAM PELAKSANAAN UPAYA
PUSKESMAS DAN KEGIATAN
PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS
MANGGIS I

I. Penanggung Jawab Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : Ni Kadek Puspitarini, A.Md.Kep.
2. Jabatan : Penanggung Jawab Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
3. Uraian tugas :
1) Menyusun rencana program K3 di Puskesmas.
2) Melaksanakan program K3 di Puskesmas.
3) Mengumpulkan, mengolah, menganalisa data terkait K3 di puskesmas dan
menginfokan kepada seluruh SDM Puskesmas.
4) Menyusun dan memberikan rekomendasi untuk beban pertimbangan kepada
Kepala Puskesmas yang berkaitan dengan K3 di Puskesmas.
5) Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan pelaksanaan kegiatan K3 di
Fasyankes.
II. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
1. Nama : Pande Putu Pajar Santosa, A.Md.Kep.
2. Jabatan : Pengelola Keselamatan dan Keamanan
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program keselamatan dan keamanan di puskesmas.
2) Menyusun identifikasi risiko potensi bahaya di puskesmas.
3) Menyusun ICRA (Infection Control Risk Assement) renovasi/konstruksi
bangunan.
4) Melakukan inspeksi sarana prasarana dan peralatan Kesehatan.

III. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : Kadek Agus Suyastana, A.Md.Kl
2. Jabatan : Pengelola Beban Berbahaya dan Beracun (B3) dan Limbah B3
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program pengolahan bahan berbahaya dan beracun di puskesmas.
2) Mengidentifikasi beban berbahaya dan beracun (B3) dan limbah B3 di
puskesmas.
3) Menginventarisasi bahan berbahaya dan beracun (B3) di puskesmas.
4) Memantau pengolahan limbah B3 di Puskesmas.
IV. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
1. Nama : I Nyoman Ada
2. Jabatan : Koordinator Penanggulangan Bencana
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program kesiapan menghadapi bencana (Disaster Plan).
2) Mengidentifikasi potensi risiko bencana dengan menggunakan roda HVA
(Hazard Vulnerabiliry Assestment).
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan simulasi penanggulangan bencana.

V. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : I Ketut Sukernia
2. Jabatan : Koordinator Penanggulangan Kebakaran
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program pencegahan dan penanggulangan kebakaran.
2) Mengidentifikasi potensi risiko kebakaran di puskesmas.
3) Menguji system proteksi kebakaran secara periodic.
4) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan simulasi penanggulangan.

VI. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : Ida Ayu Oka Wirastiti
2. Jabatan : Pengelola Peralatan Kesehatan
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program pengelolaan peralatan Kesehatan.
2) Menginventarisasi peralatan Kesehatan di puskesmas.
3) Melakukan input data dan pengujian terhadap alat Kesehatan.
4) Melakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Kesehatan.
5) Memberikan rekomendasi dalam perencanaan pembelian peralatan baru.

VII. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : I Made Wartama
2. Jabatan : Pengelola Saran dan Prasarana (Sistem Utilitas)
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program pengelolaan sarana dan prasarana di puskesmas.
2) Memastikan kemampuan bangunan Gedung untuk mendukung beban muatan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3) Memastikan kemampuan bangunan Gedung dalam mencegah dan
menanggulangi bahaya kebakaran dan bahaya peti.
4) Melakukan pemantauan berfungsinya prasarana meliputi instalasi listrik, sistem
pencahayaan, sistem penghawaan, sistem protocol kebakaran, sumber air, sistem
sanitasi.
 5) Memastikan penggunaan bahan bangunan Gedung harus aman bagi Kesehatan
pengguna bangunan Gedung.
6) Melakukan
Melakukan pemantauan kondisi kualitas pada bangunan puskesmas.

VIII. Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas

1. Nama : Ni Nyoman Suriani, SKM
2. Jabatan : Pengelola Kesehatan Kerja
3. Uraian tugas :
1) Menyusun program Kesehatan kerja
2) Melaksanakan pemeriksaan Kesehatan kerja
3) Memberikan imunisasi bagi pekerja yang memiliki risiko tinggi
4) Memberikan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar infeksi,
kekerasan atau cedera akibat kerja.

Ditetapkan di : Ulakan
Pada tanggal : 15 Februari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS I,

NI WAYAN PUTU SUATI