PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYU URIP

NOMOR : 440/A.III.SP.0006.01/436.7.2.43/2019

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA ( K3 )
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYU URIP,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya perlindungan kesehatan dan

keselamatan kerja bagi karyawan, pasien dan pengunjung
puskesmas Banyu Urip dipandang perlu membentuk Tim K3 ;
b. bahwa untuk mewujudkan pelaksanaan tugas Tim K3
tersebut perlu diatur dan ditetapkan dengan Surat Keputusan
kepala UPTD Puskesmas Banyu Urip.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No. 18 Tahun 1999 Tentang

Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomer 907/2002 tentang
Syarat-Syarat dan Pengawasan Air Minum;
3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomer 5/MEN/1996 tentang
Sistem Manjemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 560/Menkes/Per/II/1990
tentang Jenis Penyakit Tertentu yang Dapat Menimbulkan
Wabah, Tata Cara Penyampaian Laporannya dan Tata Cara
Penanggulangan Seperlunya;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 928 tahun 1995 tentang
Penyusunan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Bidang
Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 472 Tahun 1996

tentang Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;
7. Keputusan menteri Kesehatan Nomer 261/Menkes/SK/II-

Email : pkm.banyuurip@gmail.com
 1998 tentang Persyaratan Lingkungan Hidup;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 52 Tahun 2018 tentang
Pedoman Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYU URIP

KOTA SURABAYA TENTANG PEMBENTUKAN TIM
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA ( K3 ) UPTD
PUSKESMAS BANYU URIP

KESATU : Pembentukan tim kesehatan dan keselamatan kerja ( K3 )

UPTD Puskesmas Banyu Urip;
KEDUA : Pembentukan tim kesehatan dan keselamatan kerja UPTD
Puskesmas Banyu Urip dengan susunan anggota dan uraian
tugas sebagaimana tersebut dalam lampiran surat penetapan
ini;
KETIGA : Surat Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Tanggal : 07 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Banyu Urip

dr. Tenny Septania

NIP. 19600927 198711 2 001

Lampiran Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Banyu Urip

Nomor : 440 /A.III.SP.0006.01 /436.7.2.43/2019
Tanggal : 07 Januari 2019
 STRUKTUR ORGANISASI TIM K3UPTD PUSKESMAS BANYU URIP

KEPALA PUSKESMAS
dr. Tenny Septania

Ketua
Nasihin, Amd Kep

Sekretaris
Sarah Kristiawan, SKM

Koordinator bidang Koordinator bidang Koordinator bidang

Kesehatan dan Kebakaran dan Penyehatan lingkungan

keselamatan kerja kewaspaspadaan bencana

dr.Choirul dr. Ageng Rusbaya Sheilma Atecia, Amd. KL

 URAIAN TUGAS TIM K3- UPTD PUSKESMAS BANYU URIP

1. Ketua Tim K3 :
- Mengkoordinasi kegiatan K3 Puskesmas Banyu Urip
- Memimpin rapat/pertemuan Tim K3
- Menyususn rencana kerja/program kerja Tim K3
- Mengevaluasi hasil kegiatan K3
- Melaporkan hasil kegitan K3 ke Kepala Puskesmas
- Memantau pelaksanaan kegiatan K3 di Puskesmas Banyu Urip
- Memberikan saran dan pertimbangan kepada Kepala puskesmas
mengenai pelaksanaan K3 di Puskesmas Banyu Urip
2. Sekretaris Tim K3
- Melaksankan kegiatan administrasi Tim K3
- Mengumpulkan procedur kerja dari tiap unit kerja yang terkait
- Melaksanakan tugas lain dari ketua Tim K3
- Membantu memantau pelaksanaan K3 di Puskesmas Banyu Urip
- Mengkoordinator pelaksanaan kegiatan K3 bila ketua sedang
berhalangan
3. Koordinator Tim K3 Bidang Kesehatan dan Keselamatan Kerja
- Mengikuti rapat Tim K3
- Melakukan koordinasi dengan anggotanya untuk melaksanakan
upaya kesehatan kerja promotif. Preventif, kuratif, rehabilitative diseluruh unit
kerja Rumah Sakit
- Melaksanakan penyuluhan K3 mengenai kesehatan dan
keselamatan kerja kepada karyawan Puskesmas Banyu Urip
- Membimbing dan mengarahkan karyawan diseluruh unit kerja
agar bekerja sesuai procedur
- Mengusulkan kelengkapan alat pelindung diri dan pengaman di
seluruh unit kerja
- Melaporkan hasil kegiatan K3 kepada Ketua Tim K3 secara
berkala ataupun incidental
- Mematau pelaksanaan kegiatan K3 di seluruh unit puskesmas.
Membuat analisa situasi sarana dan prasarana Puskesmas dan program kerja
bidang kesehatan dan keselamatan kerja
- Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan
kesehatan dan keselamatan kerja
4. Koordinator Tim K3 Bidang Penyehatan Lingkungan Puskesmas
- Mengikuti rapat tim K3
- Melaksankan penyuluhan K3 mengenai kesehatan lingkungan
- Membimbing dan mengarahkan karyawan agar bekerja sesuai
dengan procedure
- Mengusulkan kelengkapan alat pelindung diri dan pengaman
- Menjamin jadwal pemeriksaan kesehatan lingkungan secara
berkala ataupun incidental
- Memantau pelaksanaan kegiatan K3 mengenai kesehatan
lingkungan
- Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan
upaya penyehatan lingkungan Puskesmas

5. Koordinator Tim K3 Bidang Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana

- Mengikuti rapat Tim K3
- Melakukan penyuluhan K3 mengenai kebakaran, Kewaspadaan
dan Benda
- Membimbing dan mengarahkan karyawan Puskesmas agar
bekerja sesuai procedure
- Mengusulkan kelengkapan alat penanggulangan kebakaran dan
evakuasi di Puskesmas
- Membuat analisis situasi program kerja bidang kebakaran,
kewaspadaan dan bencana
- Melaporkan hasil kegiatan K3 kepada Ketua K3
- Memantau pelaksanaan kegiatan K3 mengenai Kebakaran,
Kewaspadaan dan bencana
- Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan
keselamatan kerja bidang kebakaran ,kewaspadaan dan bencana

Kepala UPTD Puskesmas Banyu Urip

dr. Tenny Septania

NIP. 19600927 198711 2 001