PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR
Jln. Cabe VI RT 006/005 Kel. Pondok Cabe Ilir Kec. Pamulang Tangerang Selatan
EMAIL : pkmpondokcabeilir@gmail.com Tlp / HP : 0813 1851 3823

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR
NOMOR : 445.4/Kep- 012/PKMPCI/2022
TENTANG
TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR,

Menimbang : a. Bahwa fasilitas pelayanan kesehatan merupakan tempat yang

memiliki resiko terhadap keselamatan dan kesehatan kerja
sumber daya manusia di fasilitas pelayanan kesehatan,
pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun masyarakat
disekitar lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan;
b. bahwa dalam penanggung jawab keselamatan dan kesehatan
kerja dalam rangka pengelolaan dan pengendalian resiko
berkaitan dengan keselamatan kerja untuk menciptakan
kondisi fasilitas pelayanan kesehatan yang sehat, aman,
selamat dan nyaman, perlu diselenggarakan keselematan dan
kesehatan kerja di fasilitas pelayanan di Puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan poin a tersebut diatas perlu
ditetapkan tim keselamatan dan kesehatan kerja UPTD
Puskesmas Pondok Cabe Ilir.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970, tentang Keselamatan

Kerja;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang
Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan;
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
Pedoman K3 di Pusat Kesehatan Masyarakat Tahun 2017
Peraturan Menteri Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Kesehatan;
 6 Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 04 Tahun
2013 tentang Sistem Kesehatan Kota;
7 Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 07 Tahun 2015
tentang Pembetukan dan Susunan Organisasi Unit Pelaksana
Teknis pada Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk tim keselamatan dan kesehatan kerja di UPTD

Puskesmas Pondok Cabe Ilir, sebagaimana yang tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Sebagaimana yang dimaksud point PERTAMA, Tima
Keselamatan dan Kesehatan Kerja mempunyai tugas sebagai
berikut:
1. Mengumpulkan, mengolah dan menganalisis data
terkait K3 di Puskesmas
2. Menyusun dan memeberikan rekomendasi untuk bahan
pertimbangan kepada Pimpinan yang berkaitan dengan
K3 di Puskesmas
3. Menyusun rencana kebijakan, pedoman K3 di
Puskesmas
4. Merumuskan kebijakan, pedoman, petunjuk
pelaksanaan dan standar prosedur operasional
5. Melaksanakan K3 di Puskesmas
6. Mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya
disampaikan kepada seluruh SDM Puskesmas
7. Membantu pimpinan Puskesmas dalam
menyelenggarakan SMK3 di Puskesmas, promosi,
penelitian sederhana dan pelatihan terkait K3 di
Puskesmas
8. Melakukan investigasi dalam setiap kejadian penyakit
akibat kerja dan pembangunan Gedung serta
pemeliharaannya
9. Berpartisipasi dalam perencanaan pembelian peralatan
baru dan pembangunan Gedung serta
pemeliharaannya
10. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan K3 di
Puskesmas Melakukan pencatatan dan pelaporan
terkait dengan pelaksanaan kegiatan K3 di Puskesmas;
KETIGA : Sebagaimana dimaksud point PERTAMA, penangung jawab
keselamatan dan Kesehatan kerja mempunyai tugas sebagai
berikut:
 1. Menyusun rencana program K3 di Puskesmas
2. Melaksanakan program K3 di Puskesmas
3. Mengumpulkan, mengolah, menganalisis data terkait
K3 di Puskesmas dan menginformasikan kepada
seluruh SDM Puskesmas
4. Menyusun dan memberikan rekomendasi untuk bahan
pertimbangan kepada pimpinan Puskesmas yang
berkaitan dengan K3 di Puskesmas
Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan
pelaksanaan kegiatan K3 di Puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tangerang Selatan

pada tanggal 03 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PONDOK CABE ILIR

DYAH SUSARI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NOMOR 445.4/Kep-012/PKMPCI/2022
TENTANG : TIM KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA UPTD PUSKESMAS
PONDOK CABE ILIR

Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja

UPTD Puskesmas Pondok Cabe Ilir
No Jabatan Tim Nama Jabatan
1 Ketua Dyah Susari, Amd.Kep Kepala UPTD
2 Wakil Nur Irfan, S.ST Kepala TU
3 Koordinator Regu Ma’mun Keamanan
Pemadam Kebakaran
4 Anggota Suryadi Keamanan
Rizki Fajar Ramadhan Keamanan
Sulastri Kebersihan
5 Koordinator Regu P3k Dr. Wilda Rina Siregar Dokter Umum
Anggota Dr. Doddy Dokter Umum
Haryati Fitria Perawat
Dwi Setta Hardi U. Perawat
Neli Rosneli Bidan
Yola Puspita S. Bidan
Ayu Miranti A. Asisten
Apoteker
6 Koordinator Regu Nurur Mahdiun S. Promkes
Evakuasi
7 Anggota Evy Septiani Promkes
Raudoh Perawat
Desy Suhartinah Perawat
Popi Wulandari Bidan
Wayan Ayu Chandra A. Kesling
Abbi Riyandi Kebersihan
8 Koordinator Regu Jaelani Keamanan
Keamanan
9 Anggota Bahtiar Administrasi
10 Koordinator Regu Drg Mentari Ramadhani Dokter Gigi
Komunikasi Internal
11 Anggota Hikmah Fauzia Perawat
Rini Khoirunnisa Bidan
12 Koordinator Regu Drg Citta Hilmia N. Dokter Gigi
Komunikasi Eksternal
13 Anggota Fitri Siti Nurjanah Bidan
Dilia Vidiana P. Perawat
14 Koordinator Regu Iyos Arbi Supir
 Transportasi
15 Anggota Ricki Ardiansa Kebersihan
16 Penanggung Jawab Putri Dina Andriani Administrasi
Koordinator Administrasi
17 Penanggung Jawab Dr. Dessy Tristiviyati Dokter Umum
Koordinator Lantai 1
18 Anggota Paradita Mulya R. Bidan
Fiolita Nofrida Analis
Laboratorium
Riesda Kumalasari Perawat
19 Penanggung Jawab Sinta Administrasi
Koordinator Lantai 2
20 Anggota Ayu Sulistyaningsih Kesling
Handhika Candra Administrasi

Ditetapkan di Tangerang Selatan

pada tanggal 03 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PONDOK CABE ILIR

DYAH SUSARI