PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDOKAN AYU
Jl. Medokan Asri Utara IV No.31 Surabaya 60295
Telp. (031) 8720080 Fax. (031) 8720080

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDOKAN AYU

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/A.I.SP.0000.03/436.7.2.34/2019

TENTANG
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDOKAN AYU TENTANG
TIM K3

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDOKAN AYU KOTA SURABAYA,

Menimbang : a. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan Kota

yang bertanggung jawb menyelenggarakan pembangunan
kesehatan di suatu wilayah kerja
b. Perkantoran adalah banguna yang berfungsi sebagai tempat
kryawan melakukan kegiatan perkantoran baik yang bertingkat
maupun tidak bertingkat.
c. Bahwa kesehtan kerja adalah upaya peningkatan dan
pemeliharaan derajat kesehatan (fisik, mental dan sosial) yang
setinggi-tingginya bagi pekerja di semua jabatan, pencegahan
penyimpangan kesehatan yang disebabkan oleh kondisi
pekerjaan, perlindungan pekerja dari resiko akibat faktor yang
merugikan kesehatan, penempatan dan pemeliharaan pekerja
dalam suatu lingkungan kerja.
d. Bahwa untuk maksud tersebut huruf (a) dan (b) ini perlu di bentuk
dan di terapkan Tim K3 Puskesmas Medokan Ayu Surabaya.

Mengingat : 1. Undang – undang No.39 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang – undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
3. Permenkes No. 48 Tahun 2016 tentang Standar Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Perkantoran.
4. Peraturan Pemerintah N0.50 Tahun 2012 tentang Penerapan
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
5. Peraturan Kementerian kesehatan no. 43 Tahun 2019 tentang
pusat kesehatan masyarakat.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Membentuk Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Puskesmas Medokan Ayu Surabya.

KEDUA : Kegiatan Tim K3 Puskesma Medokan Ayu Surabaya seperti

dimaksud diktum pertama secara umum adalah :
 1. Tim K3 membuat Standar Prosedur Oprasional (SPO)
dalam pengunaan alat, bahan, APD, dan evakuasi
bahaya
2. Tim K3 membuat jadwal kegiatan orientasi SPO yang
telah di buat.
3. Tim K3 melakukan monitoring dan evaluasi dari
pelaksanaan SPO yang telah dibuat.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada Tanggal : 13 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Medokan Ayu

dr. Dini Octavia Sitaresmi

NIP. 19751020 200701 2 020
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEDOKAN AYU
NOMOR :
TENTANG : TIM K3 DI WILAYAH KERJA

TIM TUBERCULOSIS DOTS adalah sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN
1 Penaggung Jawab Kepala Puskesmas Medokan Ayu Surabaya
2 Pembina Kasubag TU Puskesmas Medokan Ayu Surabaya
3 Koordinator K3 Puskesmas dr. Agung Tiang Prasojo
4 Sekertaris Mariyatul Qibtiyah S.Kep Ners
5 Anggota Seluruh Petugas Fasyankes Puskesmas Medokan
Ayu Surabyaa

Surabaya, 13 Sepetember 2023\2

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDOKAN AYU

dr. Dini Octavia Sitaresmi

NIP. 19751020 200701 2 020