PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARUNGSARI
Jl. Barengkok–Katapang Km. 4 Kp. Becek Desa Parungsari
Kecamatan Wanasalam Kode Pos : 42396

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGSARI
NOMOR : MP.004/SK/PKM-PRS/III/2023
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGSARI,

Menimbang : a. bahwa fasilitas pelayanan kesehatan merupakan tempat kerja yang

memiliki risiko terhadap keselamatan dan kesehatan sumber daya
manusia fasilitas pelayanan kesehatan, pasien, pendamping pasien,
pengunjung, maupun masyarakat di sekitar lingkungan fasilitas
pelayanan kesehatan;
b. bahwa dalam rangka pengelolaan dan pengendalian risiko yang
berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan kerja untuk
menciptakan kondisi fasilitas pelayanan kesehatan yang sehat,
aman, selamat, dan nyaman, perlu diselenggarakan keselamatan
dan kesehatan kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
c. bahwa Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di UPTD
Puskesmas Parungsari agar dapat berperan dalam upaya – upaya
preventif, promotif, dan sebagainya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Parungsari
tentang Pembentukan Tim Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun
2018 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun
2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
 Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/D/4871/2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52
Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGSARI TENTANG

TENTANG PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA.
Kesatu : Mengangkat petugas sebagai Ketua Tim dan anggota Keselamatan
Kesehatan Kerja (K3) di UPTD Puskesmas Parungsari sebagaimana
terlampir dalam Surat Keputusan Ini;
Kedua : Tugas – tugas Tim dan anggota Keselamatan Kesehatan Kerja (K3)
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wanasalam
Pada Tanggal : 21 Maret 2023
Kepala UPTD Puskesmas Parungsari

HENDI SUKMARAHARJA
 LAMPIRAN I :
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Parungsari
Nomor : MP.004/SK/PKM-PRS/III/2023
Tanggal : 21 Maret 2023
Tentang : Pembentukan Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3)

A. Susunan Kepengurusan Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Ketua : Rival Aulia Fahmi, S.Kep.NERS

Anggota : 1. Suhartono, A.Md.KL
2. Nikita, A.Md.Far
3. Ulia, A.Md.Kep
4. Isma Huda, A.Md.RMIK
5. Moh. Fikriadi

B. Struktur Organisasi Tim Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3)

KETUA TIM KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA (K3)
Rival Aulia Fahmi, S.Kep.NERS

ANGGOTA TIM K3

Suhartono, Nikita, A.Md.Far Ulia, Isma Huda, Moh. Fikriadi

A.Md.KL A.Md.Kep A.Md.RMIK
 LAMPIRAN II :
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Parungsari
Nomor : MP.004/SK/PKM-PRS/III/2023
Tanggal : 21 Maret 2023
Tentang : Uraian Tugas Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3)

URAIAN TUGAS
TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
UPTD PUSKESMAS PARUNGSARI

A. Uraian Tugas Ketua Tim Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3)

1) Melakukan identifikasi potensi bahaya dan pengendalian resiko K3
2) Mengkoordinasi kewaspadaan standar
3) Melakukan prinsip ergonomic
4) Mengkoordinir pemeriksaan Kesehatan berkala
5) Mengelola sarana, prasarana dan alat medis dari aspek K3
6) Mengkoordinir kesiapsiagaan menghadapi kondisi bencana, darurat termasuk
kebakaran
7) Mengkoordinir pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan limbah
B. Uraian Tugas Anggota Tim Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3)
1) Mendata potensi bahaya dan resiko K3
2) Melakukan prinsip ergonomic
3) Melakukan pendataan kesehatan berkala karyawan
4) Melakukan pengelolaam sarpras, alat medis sesuai dengan standar
5) Melakukan program kegiatan dalam siapsiaga menghadapi bencana
6) Melakukan pemantauan terhadap keselamatan petugas dan pengantar pasien
7) Monitoring dan evaluasi kegiatan K3

Ditetapkan di : Wanasalam
Pada Tanggal : 21 Maret 2023
Kepala UPTD Puskesmas Parungsari

HENDI SUKMARAHARJA