DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS SAMUDA
Jln. Partoe Muksin No.41 Samuda, Kode Pos 74363
Telp.(0531) 61249 Email : pkmsamuda@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAMUDA

KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
NOMOR : 125/ SK /PUSK.SAMUDA/ I / 2023
TENTANG
PEMBENTUKAN PROGRAM K3 PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS SAMUDA

Menimbang 1. Bahwa dalam rangka upaya penerapan K3 di Puskesmas perlu

: adanya program K3 agar tercipta kondisi puskesmas yang sehat,
aman dan nyaman
2. Bahwa program kerja yang tersusun memuat tentang
keselamatan dan kesehatan kerja terdiri dari keselamatan dan
keamanan, pengelolaan bahan & limbah berbahaya,
penangulangan bencana, Penanggulangan kebakaran, peralatan
medis, sistem penunjang/utility, dan diklat.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a sampai b, perlu ditetapkan surat keputusan kepala
puskesmas terkait pemberlakuan program kerja Tim K3

Mengingat : 1. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang undang Nomor 23 Tahun 2014, tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587);
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016, tentang
Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 4 Tahun 2019, tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019, tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:
HK01.0107/MENKES/165/2023 Tentang standar Akreditasi
Puskemas.
7. KepDirjen Pelayanan Kesehatan nomor HK.02.02/I/3991/2022
Tentang Petunjuk Teknis survey akreditasi puskesmas, klinik.
Laboratorium, unit transfuse darah, TPMD, TPMDG
8. KepDirjen Pelayanan Kesehatan Nomor HK02.02/D/4871/2023
Tentang Instrumen akreditasi Puskesmas.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAMUDATENTANG
PEMBENTUKAN PROGRAM K3 PUSKESMAS

Kesatu : Memberlakukan program K3 di Puskesmas Samuda tahun 2023

sesuai dengan peraturan yang ada sebagaimana terlampir dalam
surat keputusan ini.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku 1 (satu) tahun sejak tanggal

diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi setiap tahunnya.

Ketiga : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Samuda
Pada Tanggal : 13 Januari 2023
Kepala Puskesmas Samuda

ANDRIANSYAH
 LAMPIRAN SK No. 125/SK/PUSK-SMD/2023
Tentang Penetapan Struktur Organisasi Tim K3

STRUKTUR ORGANISASI TIM K3 PUSKESMAS SAMUDA

POLISI KEPALA PUSKESMAS

H.Andriansyah., Ners., MM.Kes

RS.
RUJUKAN
Ketua
Muhamad Chairiyan Nur,SKm
Dinas
Pemadam
Kebakaran
Wakil ketua
Valentino Benny S.Kep.,Ns
Danramil
Samuda Sekretaris

Achmad Dede S. A.Md,Kep

Anggota bidang Anggota bidang Kebakaran Anggota

Kesehatan dan dan kewaspaspadaan
keselamatan kerja bencana Titi Amalia A.Md.Keb

Rifqi roihan,SKM Aslinah,SKM

 Uraian Tugas TIM K3- Puskesmas Samuda

1. Ketua Tim K3 :
- Mengkoordinasi kegiatan K3 Puskesmas Samuda
- Memimpin rapat/pertemuan Tim K3

2. Wakil Ketua Tim K3

- Membantu Ketua dalam melakukan koordinasi kegiatan K3
- mewakili ketua bila berhalangan

3. Sekretaris Tim K3
- Melaksankan kegiatan administrasi Tim K3
- Mengumpulkan procedure kerja dari tiap instansi/unit kerja yang terkait

4. Anggota Tim K3 Bidang Kesehatan dan Keselamatan Kerja

- Mengikuti rapat Tim K3
- Melakukan koordinasi dengan anggotanya untuk melaksanakan upaya kesehatan kerja
promotif. Preventif, kuratif, rehabilitative diseluruh unit kerja Puskesmas

5. Anggota Tim K3 Bidang Penyehatan Lingkungan Puskesmas

- Mengikuti rapat tim K3
- Melaksankan penyuluhan K3 mengenai kesehatan lingkungan

6. Anggota Tim K3 Bidang Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana

- Mengikuti rapat Tim K3
- Melakukan penyuluhan K3 mengenai kebakaran, Kewaspadaan