PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BASARANG
Jl. Trans Kalimantan Km.9 Kec Basarang Kab. Kapuas Telp: 0811513395
Email: puskesmaspkm@gmail.com Facebook: puskesmas basarang 73564

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BASARANG
NOMOR: 133/PKM-BG/SK/UKP8/03.2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS BASARANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya perlindungan kesehatan dan

keselamatan kerja bagi karyawan, pasien dan pengunjung
UPT Puskesmas Basarang dipandang perlu membentuk Tim
K3;
b. bahwa untuk mewujudkan pelaksanaan tugas Tim K3 tersebut
perlu diatur dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Basarang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Bab XII Kesehatan Kerja pasal 164 ayat (1);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
74/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015, tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BASARANG

 TENTANG PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA (K3).

KESATU : Pembentukan tim kesehatan dan keselamatan kerja UPT

Puskesmas Basarang dengan susunan anggota sebagaimana
tersebut dalam lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Tugas – tugas penanggung jawab dan anggota Keselamatan

Kesehatan Kerja

1. Melaksanakan Advokasi Keselamatan Kesehatan Kerja

kepada Pimpinan Puskesmas.

2. Melakukan Identifikasi masalah bahaya lingkungan kerja pada

masing-masing Poliklinik.

3. Menyusun program keselamatan kesehatan kerja pada

masing-masing Unit Kerja Eksternal dan Internal sesuai
Tupoksi

4. Menyusun SOP (Standar Operasional Prosedur) yang

berkaitan dengan keselamatan kesehatan kerja

KETIGA :
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ini ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Basarang
Pada tanggal : 02 Maret 2018

KEPALA
UPT PUSKESMAS BASARANG,

JAMHURI

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS BASARANG
NOMOR : 133 /PKM-BG/SK/UKP8/03.2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN
DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
 DAFTAR NAMA TIM PETUGAS KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
UPT PUSKESMAS BASARANG

Ketua : Supian, S.Kep.Ners

Anggota : Nurul Istiqomah, A.Md.AK
Kristelin, Amd.Keb
Sugiani, Amd.Keb
Erna Gustriani, S.Kep.Ners
Ni Made Sugiani, Amd.Kep
Utari Nesia Septiani, Amd.Kg
Endah Norhayati, Amd.Keb

KEPALA
UPT PUSKESMAS BASARANG,

JAMHURI