Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI AKTIF (LROA)

PUSKESMAS :
TAHUN :
TRIWULAN :

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA


NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LROA KET
AKTIF TIDAK AKTIF LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
7
8
9

Ket :
1. Tulis nomer urut fasyankes.
2. Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes, puskesmas. ....................., 2017
3. Tulis contreng () jika LROA menjalankan konseling dan penyuluhan bagi ibu/pengasuh penderita diare Mengetahui :
4. Tulis contreng () jika LROA tidak menjalankan konseling dan penyuluhan bagi ibu/pengasuh penderita diare Kepala Puskesmas
5. Tulis contreng ( ) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas sendok, oralit dan zink
6. Tulis contreng ( ) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas sendok, oralit dan zink -------------------------------
7. Tulis jumlah pasien atau ibu/pengasuh perderita yang datang ke LROA NIP :
8. Tulis informasi yang diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya

Anda mungkin juga menyukai