PUSKESMAS :
TAHUN :
TRIWULAN :
Ket :
1. Tulis nomer urut fasyankes.
2. Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes, puskesmas. ....................., 2017
3. Tulis contreng () jika LROA menjalankan konseling dan penyuluhan bagi ibu/pengasuh penderita diare Mengetahui :
4. Tulis contreng () jika LROA tidak menjalankan konseling dan penyuluhan bagi ibu/pengasuh penderita diare Kepala Puskesmas
5. Tulis contreng ( ) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas sendok, oralit dan zink
6. Tulis contreng ( ) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas sendok, oralit dan zink -------------------------------
7. Tulis jumlah pasien atau ibu/pengasuh perderita yang datang ke LROA NIP :
8. Tulis informasi yang diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya