PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BAKAL GAJAH
Jln. Pardomuan, KM. 5, No: __, Telp. ___, KodePos: 22262
Email : puskesmasbakalgajah@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BAKAL GAJAH
No : 01 /SK / PKM.BG/2022

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA PUSKESMAS PEMBANTU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA

PUSKESMAS BAKAL GAJAH,

Menimbang : a. Puskesmas pembantu merupakan jaringan pelayanan

puskesmas dimana pelayanan di Puskesmas Pembantu harus juga
menerapkan manajemen mutu;
b. bahwa untuk penugasan penanggung jawab serta pelaksana tersebut perlu
ditatapkan suatu Surat Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
4. Nomor 20152 Tahnun 2011 tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran
5. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAKAL GAJAH

TENTANG PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA PUSKESMAS
PEMBANTU PUSKESMAS BAKAL GAJAH

Kesatu : Kepala Puskesmas memberikan penugasan dan pendelegasian

wewenang kepada bidan dan perawat dalam daftar nama terlampir, untuk
melakukan pelayanan di puskesmas pembantu. Lampiran
 surat keputusan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan
surat keputusan ini;
Kedua : Pelayananan di puskesmas pembantu meliputi :
1. Pengobatan sederhana meliputi pengobatan pada penyakit umum,
yaitu penyakit atau gejala yang ringan dan sering ditemukan
sehari-hari dan berdasarkan gejala yang terlihat (simtomatik)
antara lain sesuai dengan kompetensi yang dimiliki. Jika ada
keraguan maka pasien dikunsulkan ke puskesmas induk untuk
mendapat penanganan dokter.
2. Pelayanan kefarmasian terbatas yaitu kegiatan menyimpan dan
menyerahkan obat kepada klien.
3. Pelayanan kesehatan ibu anak sederhana, meliputi Ante natal
Care (ANC), Stimulasi Deteksi Tumbuh Kembang Balita
(SDIDTK), Manajemen terpadu Balita Sakit (MTBS), Perawatan
nifas, pelayanan KB (Pil, Suntik, IUD, Implan).
4. Memberikan informasi/konseling pada pasien atau klien sebatas
pada penyakit umum.
5. Pemberian obat harus mengacu pada formularium obat
Puskesmas induk;
6. Melakukan rujukan kasus atau penyakit di luar penyakit umum ke
Puskesmas Induk;
Ketiga : Pengawasan dan pembinaan petugas di puskesmas pembantu
dilakukan oleh dokter puskesmas induk;
Keempat : Surat Keputusan ini ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bakal Gajah

pada tanggal : Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS BAKAL GAJAH

dr. DEWI HALOHO

NIP. 19720616 200502 2 001
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 01/SK/PKM.BG/2022
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAKSANA PUSKESMAS
PEMBANTU

I. NAMA PETUGAS YANG DITUGASKAN KE PUSKESMAS

PEMBANTU Dibawah ini nama petugas yang ditunjuk:
NO PUSTU NAMA PETUGAS NIP
1 PUSTU BONIAN Roni Era Siburian, A.Md.Keb 19870316 201704 2 006
2 PUSTU SIRATAH Ratih Natalia Siregar 19961205 202012 2 022
3 PUSTU SIBORAS Hermin Lumban Batu, A.Md.Kep 19681228 199103 2 004
4 PUSTU URUKBELIN Romaida Sihombing, A.Md.Kep 19760213 199803 2 002
5 POSKESDES URUKBELIN Dwi K. Banjarnahor, A.Md.Keb 19890406 201704 2 002
6 PUSTU SUMBARI Rasna Solin, A.Md.Kep 19690424 199103 2 002
7 POSKESDES SUMBARI Porman Situmorang, A.Md.Keb 19700305 199203 2 004
8 PUSTU LAE PANGINUMAN Eka Pola Marina Napitupulu THL
POSKESDES LAE
9 Terbit Bangun, A.Md.Keb 19670626 199003 2 002
PANGINUMAN
POSKESDES LAE
10 Rotua F. Pasaribu, A.Md.Keb 19860220 201704 2 004
PANGAROAN
11 PUSTU LAE AMBAT Binner Sianturi,A.Md.Kep 19670402 199003 1 003
12 POSKESDES LAE AMBAT Rio S. Saragih, A.Md. Keb 19880521 201704 2 004
13 PUSTU LAE RAMBONG Samiaty Panjaitan, A.Md.Kep 19670724 199303 2 004
14 POSKESDES LAE RAMBONG Sulastriana Silalahi THL

Mengetahui,

KEPALA PUSKESMAS BAKAL GAJAH

dr. DEWI HALOHO

NIP. 19720616 200502 2 001