ALUR LROA

`PUSKESMAS

DALAM GEDUNG `POLI APOTIK PULANG

UMUM/MTBS
L
O
PASIEN K
`LROA
E
- SOSIALISASI
T LOKAKARYA MINI
- PENYULUHAN (KIE)/DEMO CARA
PUSKESMAS
PEMBERIAN ORALIT ZINK DLL
- OBSERVASI PENDERITA

KETERANGAN
KOORDINASI IBU/PASIEN DIARE
-LINTAS SEKTOR TERKAIT
-TOGA
-TOMA PETUGAS LROA
-KADER, DLL
 PENCATATAN (Recording)
 Merupakan kegiatan mencatat semua
kegiatan yang berkaitan dengan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) yang dilakukan
di fasyankes
 Berisi hal-hal yang lebih rinci dan lebih
detail tentang semua kegiatan (proses) yang
sudah dilakukan di LROA
 PELAPORAN (Reporting)
 Merupakan kegiatan menyampaikan data
dan informasi hasil kegiatan LROA ke
pihak2 yang membutuhkan
 Biasanya dilakukan secara berjenjang dari
tingkat fasyankes terdepan sampai ke
Kemenkes
 Berguna untuk menjawab indikator yang
telah disusun/ditetapkan
 ALUR PELAPORAN LROA
Kemenkes
Terima data manual Maks Tgl 10
setelah bulan pelaporan

Dinkes Propinsi
Terima Data Manual Maks Tgl 5
setelah bulan pelaporan

Rekap
Manual

DinKes Kabupaten
Terima Data Manual Maks Tgl 30

Rekap
Manual

Unit Pelayanan Kesehatan

 Periode laporan BULANAN
Kemkes Tgl 15, Laporan Provinsi diterima

Umpan balik / Provinsi Tgl 10, Laporan Kab/Kota diterima

feedback

Kab / Kota Tgl 5, Laporan Pusk diterima

PUSK Tgl 27, Laporan UPK diterima

Layanan Tgl 25, UPK tutupr laporan bulanan

• Tepat waktu : jadwal • Akurat : jumlah

• Lengkap : jenis yan • Sah : TT, nama, cap
FORMAT PENCATATAN DAN
PELAPORAN
LROA
NO. KODE FORM JUDUL FORMAT
1. Form 13 A Register Harian Kunjungan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LOA)

2. Form 13 B Rekapitulasi Layanan Rehidrasi Oral Aktif  PKM

Rekapitulasi Laporan Layanan Rehidrasi Oral Aktif ->
3. Form 13 C
Kab/Kota

4. Form 13 D Rekapitulasi Laporan Layanan Rehidrasi Oral Aktif  Propinsi

5. Form 13 E Rekapitulasi Laporan Layanan Rehidrasi Oral Aktif  Pusat

6. Form 13 F Rekapitulasi Kasus Diare di Wilayah Puskesmas  Puskesmas

7. Form 13 G Rekapitulasi Kasus Diare di Wilayah Kab/Kota  Kab/Kota

8. Form 13 H Rekapitulasi Kasus Diare di Wilayah ..  Propinsi

9. Form 13 I Rekapitulasi Kasus Diare  Pusat

FORMULIR PENCATATAN LROA
 FORM : 13 A
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
KABUPATEN :................ PROPINSI :.............
/KOTA ..............
:................
PUSKESMAS ..............
:................
PUSTU ..............

Jumlah Rencana
Umur
Tangg Nama Tanggal Derajat Dahidrasi diberi Konse Terapi Ala
No Ket
al Penderita mulai Tanpa Ringan/s Ber ora ling ma
L P sakit dehidrasi edang at lit Zinc RL A B C t
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18
2
1
2
3
4
dst...

................................., .
 PETUNJUK PENIGISIAN :
1 Diisi nomor urut penderita
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas
3 Diisi nama penderita
4 -5 Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
6 Diisi tanggal mulai sakit
7-9 Diisi tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
Diisi tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/
13 pengasuh/keluarga pasien
14 Diisi tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
15 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan/sedang
16 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
18 Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 FORM : 13 B
REKAPITULASI LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
PUSKESMAS …….. PROPINSI ……………
KAB/KOTA ……...
TAHUN
TRIWULAN ..............

KELENGKAPAN LOGISTIK
KONDISI LROA LROA JML KUNJUNGAN
NO JENIS FASYANKES KET
TDK LROA
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP
LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
DST
.............................
KEPALA
PUSKESMAS..........
 PETUNJUK PENIGISIAN :
1. Tulis nomor urut fasyankes

2. Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas

Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
3. penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
4. penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare

Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd
5. media KIE, Dispenser, gelas, sendok, oralit, dan zink

Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd
6. media KIE, Dispenser, gelas, sendok, oralit, dan zink

7. Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA

8. Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 FORM : 13 C
REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMAS

KABUPATEN/KOTA
............... PROPINSI..................
TAHUN ........................
TRIWULAN
..........................

KELENGKAPAN LOGISTIK JML

JUMLAH LROA % LROA
NO PUSKESMAS JUMLAH LROA LROA KUNJUNGAN KET
AKTIF AKTIF
LENGKAP TDK LENGKAP LRO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DST
...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA.......
 FORM : 13 D

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL (LRO)

PROPINSI..................
TAHUN ........................
TRIWULAN
..........................

KABUPATEN/ JUMLAH LRO % LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA JML KUNJUNGAN

NO JUMLAH LRO KET
KOTA AKTIF AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP LROA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

...................................
 FORM : 13 E
REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TRIWULAN
..........................

JUMLAH LRO % LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA JML KUNJUNGAN

NO PROPINSI JUMLAH LRO KET
AKTIF AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP LROA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

...................................
KEPALA
..........................................

...................................................
FORMAT LAPORAN
KASUS DIARE
 FORM : 13 F

LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

BULAN : .............................
TAHUN :
............................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader

≥6 bln
1 - 4 5 - 9 10- 15- 19 > 20 Penderi Jumlah
0 -<6 - < 1 Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi > Juml
Tahun thn 14 thn thn tahun ta Pemakaian 0 - 10- 15-
BLN thn 1-4 ≤ 5 5 - 9 20 Juml h
JUMLA diare> <1 14 19
Thn Thn thn tahu ah
N H 5 th Thn thn thn
DESA P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc n Pem
O PENDU Diberi
Or kaia
DUK
Oralit ≥6 RL ali ≥6 1 - RL
0- 1- 0-
bln- Ora t bln- 5
L P L P L P L P L P L P L P L P LPL P L P L P L P L P L P L P <6 5 RL <6 L P L P L P L P L P L P L P L P
<1 lit <1 th
bln thn bln
th th n Oral
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 6

......................................
Kepala Puskesmas,

...................................
 FORM : 13 G

LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN/KOTA...............

BULAN : .................
TAHUN : .......................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Total

≥6 bln 10- Pend
0 -<6 1-4 5-9 15- 19 > 20 Penderita diare <
-<1 14 Jumlah Pender Jumlah 10 15 > Jumla erita
BLN Tahun thn thn tahun 5 th Diberi 0 - 1- ≤ 5-
thn thn ita Pemakaian - - 20 Ju h Fasy
<1 4 5 9
JUMLA diare> 14 19 ta ml anke
Th Th Th th
N PUSKES H 5 th th th hu ah s dan
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc n n n n
O MAS PENDU Diberi n n n Pema kade
Or Or
DUK R kaian r
ali RL ali
≥6 ≥6 1 - L
t 0- 1- t 0-
bln- Or bln- 5
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P <6 5 RL <6 L P L P L P L P L P L P L PLP
<1 alit <1 th
bln thn bln
th th n Oralit L P
2 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 64 65 66 67

......................................
Kepala Dinkes Kab/Kota,

...................................
 FORM : 13 H

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ..............

BULAN : .................
TAHUN : ..................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Total

≥6 bln 10- Pend
0 -<6 1-4 5-9 15- 19 > 20 Penderita diare <
-<1 14 Jumlah Pender Jumlah 10 15 > Jumla erita
BLN Tahun thn thn tahun 5 th Diberi 0 - 1- ≤ 5-
thn thn ita Pemakaian - - 20 Ju h Fasy
<1 4 5 9
JUMLA diare> 14 19 ta ml anke
Th Th Th th
N KAB/ H 5 th th th hu ah s dan
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc n n n n
O KOTA PENDU Diberi n n n Pema kade
Or Or
DUK R kaian r
ali RL ali
≥6 ≥6 1 - L
t 0- 1- t 0-
bln- Or bln- 5
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P <6 5 RL <6 L P L P L P L P L P L P L P LP
<1 alit <1 th
bln thn bln
th th n Oralit L P
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 222 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 66
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 34 5 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 64 65 6667

......................................
Kepala Dinkes Propinsi.......

...................................
 FORM : 13 I

REKAPITULASI KASUS DIARE

BULAN : .................
TAHUN : ..................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Total

0 -<6 ≥6 bln - 1 - 4 5 - 9 10- 14 15- 19 > 20 Penderita diare < 5 Jumla Pend
Jumlah Penderi
BLN < 1 thn Tahun thn thn thn tahun th Diberi Jumlah Pemakaian > h erita
ta 0- 5 - 10- 15- Ju
1-4 ≤ 5 20 Fasya
JUMLAH diare> <1 9 14 19 ml
PROPIN Thn Thn tah nkes
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc 5 th Zinc Thn thn thn thn ah
NO PENDUD un Pemak dan
SI Or Diberi Or
UK aian kader
ali RL RL
≥6 alit
t 0- ≥6 1 -
0-<6 bln- 1 - 5 Ora
L PL PL P L P L PL PL PL PLPL PL PL PL PL PL P L P RL <6 bln- 5 LP LP LP LP LP LP LPLP
bln <1 thn lit bln <1 th thn
th Oralit L P
1 1 1111111122222222223333 3 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 666
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 34 5 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 64 65 66 67

......................................
Kepala ..........

...................................