PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASEPANG
Jl. Pendidikan Lasepang, Kel. Lamalaka, Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
Email: Lasepangp@gmail.com

Penyelidikan Epidemiologi Berpotensi KLB DIARE

TANGGAL PENYELIDIKAN :
PUKUL :

A. IDENTITAS PENDERITA
1. NAMA PENDERITA : UMUR: BULAN/TAHUN* L/P
2. ALAMAT
DESA/KELURAHAN *
KAB/KAB*
3. HUBUNGAN DENGAN PENDERITA
(DIIDI BILA RESPONDEN MERUPAKAN ORANG-ORANG KONTAK)
a. HUBUNGAN SEDARAH SERUMAH (ORANG TUA,ANAK,SAUDARA,BUKAN SAUDARA)
b. HUBUNGAN TIDAK SERUMAH (TETANGGA,TEMAN KANTOR,TEMAN
SEKOLAH ,SAUDARA*)
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. BEBERAPA KALI DALAM SEHARI MENGALAMI DIARE ? KALI/HARI
2. KAPAN ATAU JAM BERAPA DIARE PERTAMA KALI MULAI TIMBUL ?
3. BAGAIMANA KEADAAN DIARE_NYA SAAT INI ?
a.BERTAMBAH SERING b.TETAP c.BERKURANG
4. SETELAH TIMBULNYA GEJALA DIARE APA YANG DILAKUKAN ? SEBUTKAN
a.
b.
c.
5. GEJALA SELAIN DIARE TIMBUL:

GEJALA LAIN YANG KAPAN GEJALA KEADAAN

NO. TIMBUL PERTAMA KALI SEKARANG BAIK /
TIMBUL TETAP BERKURANG

6. SUMBER AIR BERSIH UNTUK MENCUCI PERALATAN MAKAN / MINUM

a.AIR SUNGAI b.AIR PDAM c.LAINNYA SEBUTKAN

7. VOLUME SUMBER AIR BERSIH SEKARANG :

A .CUKUP SEPERTI BIASANYA B. BERKURANG C.TIDAK ADA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASEPANG
Jl. Pendidikan Lasepang, Kel. Lamalaka, Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
Email: Lasepangp@gmail.com

8. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA APA YANG DI LAKUKAN UNTUK MEMENUHI
KEBUTUHAN AIR BERSIH ? SEBUTKAN :
9. SUMBER AIR MINUM
a.AIR SUNGAI b.AIR PDAM c.LAINNYA SEBUTKAN
10. VOLUME SUMBER AIR MINUM SEKARANG
a.CUKUP SEPERTI BIASANYA b.BERKURANG c.TIDAK ADA
11. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA , APA YANG HARUS DI LAKUKAN UNTUK
MEMENUHI KEBUTUHAN AIR BERSIHNYA SEBUTKAN :
12. SEBUTKAN JENIS MAKANAN ATAU MINUMAN YANG DICURIGAI SEBAGAI PENYEBAB
(MENURUT PENDERITA)
13. APAKAH SEKARANG INI SEDANG MENDERITA SAKIT LAIN ( SAKIT YANG TELAH DI
DIAGNOSIS OLEH TENAGA MEDIS)
a.YA b.TIDAK
(BILA ADA, LAKUKAN PELECAKAN DENGAN MENGGUNAKAN FORM INI)

B.SPESIMEN YANG DIPERIKSA

JENIS DAN MACAM HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN

NO. SPESIMEN / SAMPEL LEBORATORIUM
YANG DI PERIKSA

C. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. PERAWATAN YANG TALAH DIBERIKAN
a.
b.

Pelaksana :

1 3.

2 4.