Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PELAYANAN KUNJUNGAN SEHAT

BULAN TAHUN

NAMA PUSTU / POLINDES / PROGRAM


ALAMAT
UMUR
NO TANGGAL NO. KARTU PESERTA NAMA PESERTA TD BB TB N P
L P

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pitumpanua

dr.SUSANNI SAID,S.Ked
NIP.19850427 201503 2 003
T
N

JENIS JENIS KEPESERTAAN


KUNJUNGAN (KIS/ MANDIRI/ ASKES)

Pelaksana Pustu / Polindes / Program

Anda mungkin juga menyukai