KUISIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

Tanggal Registrasi : Kode Spesimen :

NIk :
Nama : No. Telp/Hp :
Tempat/Tgl Lahir : Umur Ibu :
Pekerjaan : Tidak Bekerja Bekerja Jenis Pekerjaan : 1. PNS 2. Swasta 3. Pedagang 4. Lainnya
Status Perkawinan : Kawin Cerai Hidup Cerai Mati Belum Kawin
0
Status GPA : GRAVIDA………….0 PARTUS ……………. ABORTUS …………..
Umur Kehamilan : ………………………. Minggu Alamat :
Tafsiran Persalinan : _____________________________ Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT
Nama Puskesmas : _____________________________

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak
Bila Ya, Gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata/kuku/kulit kuning :
Gejala lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : ___________ Tidak

- HBsAg Hasil : ………….
- Anti HBs Hasil: ………….. - Anti Hbe Hasil : …………
- Anti HBC Hasil : …………. - HBeAg Hasil : …………
- SGPT/ALT Hasil L ………… - HBV DNA Hasil : …………
3. Apakah pernah menerima transfuse darah atau produk darah ? Ya , Bila ya kapan : Tidak
4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah ? Ya , Bila ya kapan : Tidak
5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang : Orang Tidak ada
6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik : Ya , Bila ya kapan : Tidak
7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak
8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x
(Bila “Ya” lanjut ke pertanyaan no 8, bila “Tdk” lanjut ke no 9)
9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan Ya , Bila ya kapan : Tidak
Penderita Hep. B ?
a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? Pasangan Lainnya ……………
b. Bila “tdk” langsung ke no 10
10. Apakah pernah test HIV sebelumnya : Ya , Bila ya kapan : Tidak
a. Bila “ya”, bagaimana hasilnya ? Reaktif Non reaktif
Bila”tdk” langsung ke no 11
b. Bila reaktif, apakah pemeriksaan CD4 Ya , Bila ya kapan : Tidak
c. Bila ya, bagaimana hasilnya : ≤ 350 sel/ml ≥ 350 sel/ml
d. Apakah sudah mendapat ARV Ya , Bila ya kapan : Tidak
11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS
Dalam 1 bulan terakhir ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

Tanggal, ………………………..

PETUGAS PEWAWANCARA

( )

NIP.

Ket : Centang (√) kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat