KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. Swasta 3. Pedagang 4. Lainnya

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA............ PARTUS.......... ABORTUS...........

UMUR KEHAMILAN : .......................... Minggu ALAMAT : ................ Tahun

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah

atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah

dengan penderita hep B? Ya , Bila ya kapan : Tidak

a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? pasangan lainnya
b. Bila "tdk" langsung ke no. 10

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

bila "tdk" langsung ke no. 11

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS

dalam 1 bulan terakhir? Ya / / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
Ket : Centang [] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS.KAB/KOTA......................................... PROPINSI
TAHUN..........................

GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKS

STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA
HBsAg
TGL KODE UMUR PEKERJAAN PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA
NO NAMA ALAMAT (1. PNS 2. PENDIDIKA
REGISTRASI SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) PARTUS, SEKARANG PARTUS HEPATITIS
Swasta 3. N ( 1. SD 2. ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU

Pedangan 4. SLTP 3. SLTP R NR

lainnya) 4. PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

Ket :
8 Ditulis 1 jika PNS, 2 jika Swasta, 3 jika Pedagang, 4 jika lainnya (bukan PNS, Swasta atau pedagang)
9 Ditulis 1 jika tamat SD 2 jika tamat SLTP 3 jika tamat SLTA 4 jika tamat Perguruan Tinggi
13 Ditulis "Ya" atau "tdk", jika ada gejala isi kolom 14 dan atau 15
14 Ditulis Contreng () bila ada gejala urine berwarna gelap/seperti teh
15 Ditulis Contreng () bila ada gejala mata, kulit, kuku berwarna kuning (salah satunya)
18-19 Ditulis Contreng () jika Hasilnya Reaktif dikolom 18 dan () jika hasilnya Non reaktif dikolom 19
20 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
21-22 Ditulis Contreng () jika Hasilnya Reaktif dikolom 20 dan () jika hasilnya Non reaktif dikolom 21
23 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
24-27 Ditulis Contreng () jika Hasilnya Reaktif dikolom 24 & 26 dan () jika hasilnya Non reaktif dikolom 25 & 27
28 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
47-55 Cara pengisiannya sama dg kolom 18 s.d. 28
 HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B
PERNAH PERNAH HUB DG
TRANSFUSI PERNAH PERNAH
Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA
MENJALANI PUNYA MENGGUNAKAN SERUMAH DG PENDERITA PERNAH
DARAH ( Ya/Tdk) PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM HEP B TEST HIV
HEMODIALISA BELUM PENDERITA HEP
(Ya/Tdk) LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA PERNAH 1X 2X 3X B (Ya/Tdk) SERUMAH (Ya/Tdk)
(Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 HASIL PERIKSA
HASIL TEST HIV CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi
PERNAH REKOMENDASI jika
PERNAH MENDERITA jika HBsAg HBSAg Reaktif
PERIKSA PERNAH GEJALA PMS HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA Non Reaktif) TEMPAT
DPT ARV
NON CD4 <= 350 >350sel/m (Ya/Tdk) dlm 1 bln PERSALINAN
REAKTIF
REAKTIF (Ya/Tdk) sel/ml l terakhir
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) Periksa Anti Monitor Terapi
HBs (Ya/Tdk)
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
 FORM : 1 A (1)

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL & WAKTU BAYI TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN

TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL KET
DILAHIRKAN (JAM) IMUNISASI IMUNISASI KONSELING
HB 0 (BAYI) HBIG (BAYI) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs
(PUKUL) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

., ..tgltahun.

Petugas Pengambil Spesimen

(..)
 FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN KAB/KOTA JAKARTA PUSAT PROPINSI DKI JAKARTA
TAHUN 2015

HASIL PERIKSA
GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV CD4
PERNAH PERNAH HUB DG
PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA TRANSFUSI PERNAH PUNYA MENGGUNAKAN PERNAH PENDERITA PERNAH PERNAH
TGL UMUR PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. PENDIDIKAN ( 1. SD 2. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA
MENJALANI SERUMAH DG PERIKSA PERNAH
NO NAMA KODE SPESIMEN ALAMAT DARAH ( Ya/Tdk)
HEMODIALISA PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM HEP B TEST HIV DPT ARV
REGISTRASI (Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4. SLTP 3. SLTP 4. PT PARTUS, SEKARANG PARTUS HEPATITIS BELUM PENDERITA HEP NON CD4 <= 350 >350sel/m (Ya/Tdk)
1 2 TEMPAT WAKTU LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA 1X 2X 3X SERUMAH (Ya/Tdk) REAKTIF REAKTIF
lainnya) ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
PERNAH B (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) sel/ml l
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

1 5/12/2015 SURYA Z. SURY.91.0421.HB.I-0901.003.001 23 SERDANG 4/5 YA 2 3 TDK PKC. Kemayran 3/5/2015 TDK TDK TDK TDK V TDK TDK
V

2 YUDI P. YUDI.85.07.19.HB.K-0901.003.001 31 K.KOSONG 12/9 YA 2 3 YA V PKC. Kemayran 3/5/2015 TDK TDK TDK TDK V YA YA TDK
V

TIKA TRI W K.KOSONG 12/9 YA 2 3 G1P0A0 18 10/4/2015 TDK PKC. Kemayran 3/5/2015 V TDK TDK TDK TDK TDK YA v
3 TIKA.89.07.26.HB.B-0901.003.001 25 v TDK

FARIDA H FARI.84.04.14.HB.B-0901.003.002 SUNTER JAYA 5/1 YA 2 3 G1P0A0 15 11/5/2015 TDK PKC 3/5/2015 TDK TDK TDK TDK TDK YA V
KEMAYORAN
4 31 V V TDK

PKC
5 ADAMI N. ADAM.85.10.27.HB.B-0901.003.004 SERDANG 4/5 TDK 3 G3P1A1 12 11/22/2015 TDK KEMAYORAN 3/5/2015 YA TDK TDK TDK TDK YA V
29 V V TDK

PKC
6 SARTIKA SARI SART.84.03.01.HB.B-0901-003-005 SERDANG 1/4 YA 2 2 G1P0A0 21 9/25/2015 TDK KEMAYORAN 3/5/2015 V TDK TDK TDK TDK YA YA YA V
31 V TDK

PKC.
YAYAH R. YAYA.81.09.30.HB.B-0901.003.006 KEMAYORAN 9/2 YA 2 3 G2P1A0 16 10/25/2015 TDK KEMAYORAN 3/5/2015 TDK TDK TDK TDK TDK YA V
7 33 V V TDK

PKC.
FITRIA FITR.77.09.06.HB.B-0901.003.007 KEMAYORAN 10/9 YA 2 3 G5P4A0 20 9/28/2015 TDK 3/5/2015 TDK TDK TDK TDK TDK YA V
KEMAYORAN
8 37 V V TDK

9 INDAH J. INDA.90.07.12.HB.B-0901.003.008 CEMPAKA BARU 10/9 TDK 3 G2P1A0 18 10/22/2015 TDK PKC 3/5/2015 TDK TDK TDK TDK TDK TDK
KEMAYORAN
25 V V

10 HOIRIYAH HOIR.83.11.20.HB.B-0901.003.009 SUMUR BATU 17/2 TDK 1 G4P2A1 24 8/30/2015 TDK PKC.KEMAYORA 3/5/2015 TDK TDK TDK TDK TDK YA V
N
31 V V TDK

PKC
MARLINA MARL.86.03.27.HB.B-0901.003.010 KEPU TIMUR 14/3 YA 4 2 G2P1A0 18 10/9/2015 TDK KEMAYORAN 3/5/2015 TDK TDK TDK TDK TDK TDK
11 29 V V

PKC.KEMAYORA
ANI M. ANIM.80.03.22.HB.B-0901.003.011 SERDANG 13/6 TDK 3 G4P2A1 21 9/30/2015 TDK N 3/5/2015 YA TDK TDK TDK TDK YA V
12 35 V V TDK

13 KARTIKA P KRT.92.11.20.HB.B-0901.003.012 KEBON KOSONG 1/7 TDK 3 G1P0A0 12 12/27/2015 TDK PKC 3/5/2015 TDK TDK TDK TDK TDK TDK
KEMAYORAN
33 V V

PKC.
14 MARDIAH MARD.77.01.17.HB.B-0901.003.013 CEMPAKA BARU 4/1 TDK 3 G2P1A0 19 10/10/2015 TDK KEMAYORAN 3/5/2015 TDK TDK TDK TDK TDK YA V
38 V V TDK
dst.
 FORM : 1 A (1)

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
PERNAH REKOMENDASI jika
MENDERITA jika HBsAg
Non Reaktif) HBSAg Reaktif
GEJALA PMS HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis TANGGAL & WAKTU BAYI HASIL PEMERIKSAAN
TEMPAT PERSALINAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL KET
dlm 1 bln DILAHIRKAN (JAM) TANGGAL IMUNISASI KONSELING
IMUNISASI HB 0 TANGGAL HBIG IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs
terakhir Posi Nega (BAYI) (PUKUL)
(BAYI) (PUKUL) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR tif tif Periksa Anti Monitor Terapi (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)
HBs (Ya/Tdk)
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

TDK v

TDK v

TDK v
BLM PARTUS

TDK v

TDK v

TDK v
RS BUDI KEMULIAAN 23/9/2015 ( KPD ) 23/9/2015 23/9/2015

TDK v

TDK v

TDK v

TDK v

TDK v

TDK v

TDK v

TDK v
 REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
KABUPATEN :
BULAN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs nilai SGPT Anti HBe
HBsAg Anti HBe
NAMA PUSKESMAS Reaktif G
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN THN > 40 THN IMUNISASI X 2X X normal normal
R NR R NR R NR R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil p
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil p

6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil p

7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil p

8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil p

9 Status Imunisasi 3 x
10 HBsAg Reaktif
11 HBsAg Non Reaktif
12 Anti HBs Reaktif
13 Anti HBs Non Reaktif
14 Nilai SGPT < 2x batas normal
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 Anti Hbe Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil p
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil p
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil p
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 25 lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif bayi
26 imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi ya
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu ya
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 29 konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg
30 Keterangan : Tulis informasi yang
HAMIL
Form :1 B (1)

EKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBV DNA Tes HIV Tes Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif

LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT IMUNISAS KONSELIN KETERANGAN
Yg Diperiksa Yg Dimonitor
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
D ND R NR Pos Neg anti HBs Yg Diterapi

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
PROVINSI :
BULAN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs nilai SGPT
HBsAg Anti HBe
NAMA KABUPATEN Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 HBsAg Reaktif
11 HBsAg Non Reaktif
12 Anti HBs Reaktif
13 Anti HBs Non Reaktif
14 Nilai SGPT < 2x batas normal
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 Anti Hbe Reaktif
17 Anti Hbe Non Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 18 Anti HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 19 Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 20 HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 HBV DNA yg Non Detectabl
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 Tes HIV Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 23 Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 24 Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 25
Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 26 Rekomendasi Yg diperiksa A
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif 27 Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 28 Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 29
lahir bulan ini
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif bayi imunisasi
30 HB0<12 jam
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif bayi
31 dapat HBIG
32
imunisasi ibu
konseling
33 (ibu)
34 Keterangan
 Form :1 C (1)

EKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

Anti HBe HBV DNA Tes HIV Tes Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT IMUNISAS KONSELIN KETERANGAN
Yg Diperiksa
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Yg Dimonitor Yg Diterapi

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

....................................................
eAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.....................
eAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

A yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

A yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HIV Reaktif ......................................................................

Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HIV Non Reaktif
is Positif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Sifilis Negatif
endasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
endasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
endasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
PROVINSI :
BULAN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETE

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
Anti HBs nilai SGPT Anti H
HBsAg Anti HBe
NAMA KABUPATEN Reaktif G
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kolom Keterangan : 17 Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil p

1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 18 Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil p

2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 HBsAg Reaktif
11 HBsAg Non Reaktif
12 Anti HBs Reaktif
13 Anti HBs Non Reaktif
14 Nilai SGPT < 2x batas normal
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 Anti Hbe Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 19 Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil p
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 20 HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil p
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 HBV DNA yg Non Detect : Tulis jumlah hasil p
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 Rekomendasi Yg diperiksa
: Tulis
Antijumlah
HBs hasil p
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 23 Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil p
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 24 Rekomendasi Yg diterapi: Tulis jumlah hasil p
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 25 lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi y
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif bayi
26 imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi y
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif 27bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi y
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 28 imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu ya
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 29 konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 30 Keterangan : Tulis informasi yan
 Form :1 D (1)

AH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

Anti HBe HBV DNA Tes HIV Tes Sifilis HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT IMUNISAS KONSELIN KETERANGAN
Yg Diperiksa
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Yg Dimonitor Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

mlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif .....................................................

mlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kasubdit Diare dan ISP
mlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
mlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
mlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

mlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs ......................................................................
mlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
mlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
mlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
mlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
mlah bayi yg diberi HBIG
mlah ibu yang di imunisasi Hep B
mlah ibu yg diberi konseling
ormasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Form : 2 A (1)
FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS.KAB/KOTA......................................... PROPINSI
TAHUN..........................

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PENGIRIMAN KETERANGAN
DARAH DARAH DARAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.

., ..tgltahun.
Petugas Pengambil Spesimen

(..)
 FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH BUMILYANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN KAB/KOTA JAKARTA PUSAT PROPINSI DKI JAKARTA
TAHUN 2015

TANGGAL TANGGAL
TANGGAL PEMISAHAN
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PENGIRIMAN KETERANGAN
DARAH
DARAH DARAH
171 HENNYKE PELANGI HENN.76.04.19.HB.B-0901.003.180 39 7/23/2015 8/7/2015
172 VERAWATI VERA.86.7.10.HB.B.0901.003.181 26 8/7/2015
173 FENI FENI.91.01.30.HB.B-0901.003.183 23 8/7/2015
174 ENDANG ENDA.83.10.1.HB.B.0901.003.184 32 8/7/2015
175 OKE PUSPITASARI OKEP.87.11.07.HB.B.0901.003.185 27 8/7/2015
176 CHANDRA CHAN.85.10.25.HB.B-0901.003.186 33 8/7/2015
177 RAHMAWATI RAHM.85.05.24.HB.B-0901.003.188 30 8/7/2015

INDAH RAHMAWATI INDA.92.03.06.HB.B-0901.003.191

178 23 7/30/2015 8/7/2015
179 NURBAITI NURB.76.04.30.HB.B-0901.003.192 39 8/7/2015
180 RISTANTI RIST.89.9.11.HB.B.0901.003.193 27 8/7/2015

SITI MAFULAH SITI.85.12.29.HB.B-0901.003.195

181 30 8/7/2015
182 ROBIATUL ROBI.80.6.21.HB.B-0901.003.197 35 8/7/2015
183 SARNI SARN.85.06.13.HB.B-0901.003.202 30 8/7/2015
SEPTI SEPT.85.9.18.HB.B-0901.003.203
184 29 8/7/2015
8/7/2015
185 MARYANI MARY.75.05.17.HB.I.09 40 3/8/2015 8/7/2015

Yang menerima, JAKARTA, 7/8/2015

Kepala Puskesmas Kecamatan Kemayoran

(..) drg. Lindawati, M. Kes.

NIP. 196710301992032006
 Form : 2C (1)
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
KE DINAS KESEHATAN PROVINSI ..................

LABKESDA/BBLK /BLK/RS :
TANGGAL :

NAMA PUSKESMAS/ HASIL PEMERIKSAAN

NO UNIT LAYANAN KODE SPESIMEN HBsAg
KESEHATAN
REAKTIF NON REAKTIF
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui : Pengirim,
KepalaLabkesda/ BBLK/BLK/RS............................
( ) ( )
 Form : 2D (1)
FORMULIR REKAPITULASI RUJUKAN KASUS HBsAg REAKTIF
(PEMERIKSAAN LANJUTAN)

Dinas Kesehatan Provinsi : No Telp/Hp

Labkesda/BBLk/BLK Pemeriksaan awal : No Telp/Hp
Nama Instansi yang dituju : Rumah Sakit ...........................
Tanggal :

Pemeriksaan
Hasil HBsAg
No Kode Reaktif ANTI HBs HBeAg ANTI HBe HBV DNA
SGPT/ALT
(titer IU/L) (R/NR) (R/NR) (IU/mL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mohon dilakukan pemeriksaan lanjutan

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
., Tgl201.....
Ket : ( )
Centang [ ] pemeriksaan yang diharapkan
 Form : 3A (1)
REKAPITULASI KAB/KOTA YANG MELAKSANAKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
KABUPATEN......................
TAHUN..........................

JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL YG

JUMLAH YG JUMLAH BUMIL TELAH JUMLAH BUMIL JUMLAH BAYI
NO PUSKESMAS SASARAN YG DIPERIKSA YG DIBERI KETERANGAN
MELAKUKAN DG HBsAG (+) MENDAPATKAN
BUMIL DETEKSI DINI VAKSINASI HEP B ANTI HBs HBIG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

.............................................
Dinas Kesehatan Kabupaten.................

(____________________________)
 Form : 3B (1)
REKAPITULASI KAB/KOTA YANG MELAKSANAKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
PROVINSI......................
TAHUN..........................

JML PUSKESMAS YG
MELAKSANAKAN JUMLAHSASA JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL YG JUMLAH BUMIL YG
NO KABUPATEN/KOTA JML PUSKESMAS KEGIATAN DETEKSI RAN IBU YG JUMLAH BUMIL TELAH DIPERIKSA ANTI JUMLAH BAYI YG KETERANGAN
MELAKUKAN DG HBsAG (+) MENDAPATKAN DIBERI HBIG
DINI HEP B PADA HAMIL DETEKSI DINI VAKSINASI HEP B HBs
NAKES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

.............................................
Dinas Kesehatan Provinsi.................

(____________________________)
 Form : 3C (1)
REKAPITULASI LAPORAN PROPINSI YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA BUMIL
TAHUN..........................

JML KAB/KOTA YG JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL YG

MELAKSANAKAN JUMLAH YG JUMLAH BUMIL TELAH JUMLAH BUMIL YG JUMLAH BAYI YG
NO PROPINSI JML KAB/KOTA KEGIATAN DETEKSI DIPERIKSA ANTI KETERANGAN
DINI HEP B BUMIL MELAKUKAN DG HBsAG (+) MENDAPATKAN HBs DIBERI HBIG
PADABUMIL DETEKSI DINI VAKSINASI HEP B

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

.............................................
Dinas Kesehatan Provinsi.................

(____________________________)
 REGISTRASI HEPATITIS B BAGI IBU
PUSKESMAS :
TAHUN :

STATUS IMUNISASI SAAT

TGL
REGISTRASI KODE SPECIMEN NAMA LENGKAP UMUR ALAMAT LENGKAP
BELUM
IMUNISASI

1 2 3 4 5 6

CONTOH
Pengisian saat ibu bersedia mengikuti kegiatan deteksi dini

Jalan Percetakan
Lili800325HBB- Lili Ambarwati
40814 24 Negara no 30 Jakarta
0901-008 Pusat

Kolom Keterangan : Masuk juga dalam juklak

1 Tgl Registrasi : Tulis tanggal pertama ke puskesmas untuk pemeriksaan hepatitis
2 Kode Specimen : Tulis no sediaan per nakes yang terdiri dari nama, tahun, bulan dan tanggal lahir, jenis pemeriksaa
Nomor sediaan ini sama dengan yang ditempelkan di tabung serum/specimen
3 Nama Lengkap : Tulis nama lengkap pasien
4 Umur : Tulis umur ibu saat ini dengan angka
5 Alamat Lengkap : Tulis alamat lengkap sasaran agar memudahkan untuk tindaklanjut
6 - 9 Status Imunisasi : Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan ibu, bila belum contreng [] di kolom 6,
10 Gejala Khas Hepatitis : Tulis gejala yang di alami, misalnya Ikterik (tulis Ik) atau Urin seperti teh (Ur)
11 - 12 Hasil Pemeriksaan HBsAg : Tulis di kolom Positif bila hasil pemeriksaan HBsAg positif/reaktif dan di kolom negatif bila hasil pem
13 Hasil Pemeriksaan Anti HBs : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
14-15 Hasil Pemeriksaan HBc : Tulis di kolom R bila hasil pemeriksaan Anti HBC reaktif dan di kolom NR bila hasil pemeriksaan no
16 Hasil Pemeriksaan SGPT/ALT : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
17 - 18 Hasil Pemeriksaan Anti HBe : Tulis di kolom R bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan di kolom NR bila hasil pemeriksaan no
 HEPATITIS B BAGI IBU HAMIL

HASIL PEMERIKSAAN
STATUS IMUNISASI SAAT INI
GEJALA HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT
KHAS
IMUNISASI 1 IMUNISASI 2 IMUNISASI 3 HEPATITIS R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32)
X X X

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pengisian Lanjutan setelah hasil pemeriksaan diterima

Ur R < 2.00 NR 7

riksaan hepatitis
a, tahun, bulan dan tanggal lahir, jenis pemeriksaan,jenis populasi, no Kab, no puskesmas.
an di tabung serum/specimen

untuk tindaklanjut
rnyataan ibu, bila belum contreng [] di kolom 6, bila sudah diimunisasi sebanyak 1x maka contreng [] di kolom 7
) atau Urin seperti teh (Ur)
g positif/reaktif dan di kolom negatif bila hasil pemeriksaan negatif/non reaktif

reaktif dan di kolom NR bila hasil pemeriksaan non reaktif

reaktif dan di kolom NR bila hasil pemeriksaan non reaktif

 REGISTRASI HEPATITIS B BAGI IBU HA

HASIL PEMERIKSAAN
REKOMENDASI
Anti HBe HBeAg HBV DNA TANGGAL
TAKSIRAN TEMPAT BAYI
PERSALINAN PERSALINAN DILAHIRKAN
R NR R NR (IU/ml) PANTAUAN (PUKUL)

17 18 19 20 21 22 23 24 25

Bisa di isi pada

ksaan diterima Kunjungan 1 Diisi Bila ibu sudah melahirkan dan mendapat pe

Belum perlu
pengobatan 120215
R NR 3.82E+3 antivirus dan 110215 Puskesmas (23.30 WIB)
pemantauan 6
bulan

Kolom Keterangan :
19 - 20 Hasil Pemeriksaan HBeAg : Tulis di kolom R bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan di kolom NR bila hasil pemeriksaan non reaktif
21 Hasil Pemeriksaan HBV DNA : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan
Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

22 Rekomendasi : Tulis kolom dengan hasil rekomendasi dokter

23 Taksiran Persalianan : Tulis Taksiran persalinan ibu

24 Tempat Persalinan : Tulis lokasi/tempat ibu melahirkan

25 Tanggal Bayi Dilahirkan : Tulis tanggal bayi dilahirkan (jam waktu bayi dilahirkan)

26 Tanggal Imunisasi HB 0 (Bayi) : Tulis Tanggal imunisasi HB0 yang diperoleh bayi (jam pemberian imunisasi HB0)
27 Tanggal HBIG (Bayi) : Tulis tanggal HBIG yang diperoleh bayi setelah dilahirkan (Jam HBIG diberikan)
28 Tanggal immunisasi DPT/HB1 Tulis tanggal dan bulan immunisasi DPT/HB1

29 Tanggal immunisasi DPT/HB2 Tulis tanggal dan bulan immunisasi DPT/HB2

30 Tanggal immunisasi DPT/HB3 Tulis tanggal dan bulan immunisasi DPT/HB3

TITIS B BAGI IBU HAMIL (Lanjutan)

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
TANGGAL HBsAg Anti HBs
IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
HBIG (BAYI)
HB 0 (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 (IBU)
(PUKUL) R NR (Titer IU/l)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
26 27 28 29 30 31 32 33 34

melahirkan dan mendapat pelayanan

130215 130215
(05.00 WIB) (07.00 WIB)

hasil pemeriksaan non reaktif 31-32 Hasil Pemeriksaan HBsAg : Tulis di kolom Positif bila hasil pemeriksaan HBsAg positif/reaktif dan di kolom negatif bila hasil
n Detectable (D) dan 33 Hasil PemeriksaanAnti HBs : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

35 Imunisasi ibu : Tulis contreng bila ibu diimunisais

36 Ket : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Form : 4

KONSELING KET
(IBU)

35 36

itif/reaktif dan di kolom negatif bila hasil pemeriksaan negatif/non reaktif

IBU HAMIL
FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH BUMILYANG MELAKUKAN DETEKSI DINI
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN KAB/KOTA JAKARTA PUSAT PROPINSI DKI
TAHUN 2015

UMUR
NO NAMA KODE SPESIMEN VOLUME
(TH)

1 TIKA TRI W TIKA.89.07.26.HB.B-0901.003.001 25

2 FARIDA H FARI.84.04.14.HB.B-0901.003.002 31

3 ADAMI N. ADAM.85.10.27.HB.B-0901.003.004 29

4 SARTIKA SARI SART.84.03.01.HB.B-0901-003-005 31

5 YAYAH R. YAYA.81.09.30.HB.B-0901.003.006 33

6 FITRIA FITR.77.09.06.HB.B-0901.003.007 37

7 INDAH J. INDA.90.07.12.HB.B-0901.003.008 25

8 HOIRIYAH HOIR.83.11.20.HB.B-0901.003.009 31

9 MARLINA MARL.86.03.27.HB.B-0901.003.010 29

10 ANI M. ANIM.80.03.22.HB.B-0901.003.011 35

11 KARTIKA P KRT.92.11.20.HB.B-0901.003.012 33

12 MARDIAH MARD.77.01.17.HB.B-0901.003.013 38

TRIARTI TRIA.77.11.16.HB.B-0901.003.016 37
13

TATI TATI.90.04.05.HB.B-0901.003.017 25
14

MELINA
15 MELI.77.07.23.HB.B-0901.003.018 38

TEMMY TEMM.87.09.20.HB.B-0901.003.019
16 21

SITI SITI.94.06.02.HB.B-0901-003-020
17 21

DELILA RESMI DELI.94.12.22.HB.B-0901.003.021

18 21

PUTRI SUTRIA PUTR.95.09.01.HB.B-0901.003.022

19 19
 SITI FATIMAH SITI..87.01.15.HB.B-0901.003.023
20 28

OKTAVIYANA OKTA.82.01.19.HB.B-0901.003.024
21 32

FITRIAH FITR.87.05.29.HB.B-0901.003.026
22 28

SURYANIH SURY.78.10.20.HB.B-0901.003.027
23 36

NAHAR NAHA.85.07.04.HB.B-0901.003.014 30
24

SULASTRI SULA.86.03.15.HB.B-0901.003.015 29
25

PUTRI MITARINANDA PUTR.90.03.03.HB.B-0901.003.025 25

26

DITA AMELIA DITA.90.12.05.HB.B-0901.003.028 24

27

SITI ANISA SITI.79.08.15.HB.B-0901.003.029 35

28

EUIS RAHMAWATI EUIS.88.06.16.HB.B-0901.003.030 27

29

MAWARDA MAWA.92.11.30.HB.B-0901.003.031 22
30

JUWITA JUWI.81.06.21.HB.B-0901.003.032 33
31

LASTRI SINAGA LAST.87.10.23.HB.B-0901.003.033 28

32

ELVRIDA SINAMBELA ELVR.92.06.07.HB.B-0901.003.034 23

33

SITI NUR
34 SITI.93.12.18.HB.B-0901.003.035 21

VICA WIDIATAN VICA.93.08.15.HB.B-0901.003.036

35 22

MAITINAH MAIT.80.05.03.HB.B-0901.003.037
36 35

YULI ANDRAINI YULI.78.07.07.HB.B-0901.003.038

37 37

SUHARMI SUHA.79.08.04.HB.B-0901.003.039 36
38

KARLINA KARL.89.08.27.HB.B-0901.003.040
39 25

YENI ISWANI YENI.91.02.03.HB.B-0901.003.041

40 24

SUSILOWATI SUSI.89.09.02.HB.B-0901.003.042 25
41

EKA SUSILAWATI EKAS.85.04.21.HB.B.0901.003.043 30

42

DEVI ANDRIANA DEVI.89.12.03.HB.B-0901.003.044 25

43
 TRI ASTUTI TRIA.85.08.17.HB.B-0901.003.045 29
44

AMBARWATI AMBA.82.04.09.HB.B-0901.003.046 33
45

INDAH NURYANI INDA.81.10.08.HB.B-0901.003.047 33

46

SITI FATIMAH SITI.86.03.22.HB.B-0901.003.048 29

47

MIMIN MIMI.80.09.20.HB.B-0901.003.049 30
48

WIWIN P WIWI.83.11.12.HB.B-0901.003.050 31
49

RESTI DWI REST.94.03.25.HB.B-0901.003.051 20

50

TITIN SUKAESIH TITI.85.10.31.HB.B-0901.003.052 29

51

NUR SETIANINGSIH NURS.88.04.27.HB.B-0901.003.053 27

52

NUR ASIAH NURA.79.06.03.HB.B-0901.003.054 35

53

LUSIN KRISTIN
54 LUSI.87.04.07.HB.B-0901.003.055 28

WULANDARI WULA.84.01.10.HB.B-0901.003.056
55 31

ARAFI HARYUNINGSIH ARAF.84.06.09.HB.B-0901.003.057

56 30

AINUN AINU.80.05.15.HB.B-0901.003.058
57 35

KOMARIYAH KOMA.79.06.24.HB.B-0901.003.059
58 36

NURHAYATI NURH.86.06.08.HB.B-0901.003.060
59 29

ENDANG S ENDA.78.11.27.HB.B-0901.003.061
60 35

MAWENTI MAWE.92.10.15.HB.B-0901.003.062
61 22

OKTI WIDIANTI OKTI.87.10.11.HB.B-0901.003.063

62 28

RAHMAWATI RAHM.86.3.18.HB.B-0901.003.065
63 29

CHICI CHANIA CHIC.83.10.26.HB.B-0901.003.066

64 31

DASKINI DASK.73.03.23.HB.B-0901.003.067
65 29

RATINI RATI.87.06.21.HB.B-0901.03.068
66 29

LISA LISA.92.12.09.HB.B-0901.003.069 23
67
 ANNISA FITRIA ANNI.85.09.21.HB.B-0901.003.070 29
68

NOVA DWI NOVA.85.11.04.HB.B-0901.003.072 29

69

RONASARI RONA.92.06.25.HB.B-0901.003.073 22
70

SRIWARTINI SRIW.81.01.10.HB.B-0901.003.074 34
71

EKA MAHARANI EKAM.98.08.27.HB.B-0901.003.075 19

72

TRI D. TRID.84.09.19.HB.B-0901.003.076 31
73

DEDEH SUPRIHATINI DEDE.91.06.14.HB.B-0901.003.077 24

74

APRIYANI APRI.92.04.28.HB.B-0901.003.080 23
75

ANA SEPTIANA ANAS.87.01.02.HB.B-0901.003.078 26

76

SARI S SARI.87.10.07HB.B-0901.003.079 28
77

RATNA PUJIANTI RATN.90.03.03.HB.B-0901.003.081 25

78

SEPTIANA DEWI SEPT.78.09.01.HB.B-0901.003.083 37

79

ATIH PURWASIH ATIH.81.08.12.HB.B-0901.003.084 33

80

SUMARSIH SUMA.84.06.09.HB.B-0901.003.085 31
81

LENY HARIYANTI LENY.74.10.14.HB.B-0901.003.086 41

82

SITI S SITI.84.09.14.HB.B-0901.003.087 30
83

WINDA WIND.92.03.15.HB.B-0901.003.088 22
84

TARUNI TARU.84.05.27.HB.B.0901.003.089 30
85

SITI NURLAELA SITI.84.12.17.HB.B-0901.003.090 31

86

SURATMI SURA.84.04.15.HB.B-0901.003.091 30
87

NURWIDAYANI NURW.94.10.06.HB.B-0901.003.092 21
88

SUWARNI SUWA.82.02.12.HB.B-0901.003.093 32
89

NOVITA SARI NOVI.84.11.13.HB.B-0901.003.094 30

90

ROSMALAFIKA ROSM.86.06.17.HB.B-0901.003.095 29
91
 SUPRIYANTI SUPR.81.05.04.HB.B-0901.003.096 21
92

DWI SULISTIANI DWIS.94.09.26.HB.B-0901.003.097 20

93

PAWITRI PAWI.81.08.06.HB.B-0901.003.098 33
94

NESSI GREVIA NESS.77.01.07.HB.B-0901.003.099 38

95

NURZANAH NURZ.86.17.02.HB.B-0901-003.100 28
96

WINNA LESTARI WINN.90.08.19.HB.B-0901.003.101 25

97

FEBYANTI UTAMI FEBY.87.02.01.HB.B-0901.003.102 28

98

TUGIYAH TUGI.84.08.18.HB.B-0901.003.104 31
99

ADAMI NURFI ADAM.85.10.27.HB.B-0901.003.105 30

100

SARDIYAH SADI.95.06.11.HB.B-0901.003.106 20
101

SURYANI SURY.96.10.03.HB.B-0901.003.107 19
102

TETI DIANA TETI.83.03.22.HB.B-0901.003.108 32

103

RAHMAWATI RAHM.86.03.18.HB.B-0901.003.109 29
104

KARTIKA KART.83.09.09.HB.B.0901.003.110 33
105

DANIAH DANI.88.04.08.HB.B.0901.003.111 28
106

TETI KURNAETIN TETI.85.07.01.HB.B.0901.003.112 27

107

SARIATUN SARI.78.8.10.HB.B-0901.003.113 36
108

SITI MAGFIROH SITI.91.09.05.HB.B-0901.003.114 21

109

SRI NURHAYATI SRIH.91.05.05.HB.B-0901.003.116 24

110

RACHMAWATI RACH.80.04.18.HB.B-0901.003.117 34
111

RINI ASMARA RINI.91.04.23.HB.B-0901.003.118 34

112

SATINI SATI.86.3.6.HB.B-0901.003.120 29
113

MIRA RACHMAWATI MIRA.92.09.09.HB.B-0901.003.121 22

114

RUSTI L RUST.78.11.20.HB.B-0901.003.122 37
115
 EHA EHA.96.5.25.HB.B-0901.003.123 19
116

AAN DANIATI AAND.85.06.13.HB.B-0901.003.128 30

117

LETI
118 LETI.78.9.21.HB.B-0901.003.129 36

DELIMA SARI DELI.80.2.29.HB.B-0901.003.130

119 35

IRAWATI IRAW.89.05.29.HB.B-0901.003.124 26
120

DESI ANGGAYANI DESI.85.12.08.HB.B.0901.003.125 29

121

SULASTRI SULA.86.03.15.HB.B-0901.003.131 29
122

SITI FATIMAH SITI.86.7.24.HB.B-0901.003.132 28

123

HESNA HESN.80.05.11.HB.B-0901.003.133 35
124

SRI YULIARTI SRIY.83.07.21.HB.B-0901.003.134 32

125

YULIA SULISTIAWATI YULI.96.7.6.HB.B-0901.003.135 19

126

VINA VINA.96.03.15.HB.B-0901.003.136 20
127

NURLAELA NURL.84.8.2.HB.B-0901.003.137 30
128

OKTAFIANI OKTA.91.10.29.HB.B-0901.003.138 23
129

TIKA NURAENI TIKA.93.5.22.HB.B-0901.003.139 22

130

LINA HERLINA LINA.84.10.24.HB.B-0901.003.140 30

131

SUCI SENFLENA SUCI.93.11.12.HB.B-0901.003.141 20

132

YUNI YUNI.82.06.06.HB.B-0901.003.142 32
133

SAILAH SAIL.84.09.22.HB.B-0901.003.143 31
134

ELA ELA.73.12.10.HB.B-0901.003.145 42
135

UTI MARIATI UTIM.81.8.1.HB.B-0901.003.146 34

136

DONA DONA.87.12.9.HB.B-0901.003.147 27
137

LENA ANGGRAENI LENA.86.11.30.HB.B-0901.003.150 29

138

TATU TATU.93.07.18.HB.B-0901.003.152 21
139
 DINA MARDIANA DINA.82.03.10.HB.B-0901.003.153 32
140

AYU AYU.89.08.27.HB.B-0901.003.156 25
141

NOVITA SARI NOVI.91.11.21.HB.B-0901.003.157 24

142

LINDA PERMATASARI LIND.84.5.10.HB.B-0901.003.158 32

143

GUNTALA GUNT.93.5.4.HB.B-0901.003.159 22
144

WINARNI WINA.80.7.12.HB.B-0901.003.160 35
145

NURNI NURN.83.04.84.HB.B-0901.003.164 32
146

RITA RITA.88.11.28.HB.B-0901.003.165 26
147

IDA FARIDA IDAF.82.2.14.HB.B-0901.003.169 33

148

LINDA ANGGRAENI LIND.84.9.28.HB.B-0901.003.170 30

149

PUTRI PUTR.86.6.18.HB.B-0901.003.172 29
150

YOVAN YOVA.86.10.15.HB.B-0901.003.174 24
151

ERLI HARTINI ERLI.87.2.11.HB.B-0901.003.175 26

152

SITI SITI.80.5.10.HB.B-0901.003.176 35
153

SUCIATI
154 SUCI.81.8.27.HB.B-0901.003.177 34

SITI FATIMAH SITI.84.2.13.HB.B-0901.003.178

155 31

IIS ISTIKOMAH IIST.89.8.13.HB.B-0901.003.179

156 25

HENNYKE PELANGI HENN.76.04.19.HB.B-0901.003.180 39

157

VERAWATI VERA.86.7.10.HB.B.0901.003.181 26
158

MARSIYAH MARS.80.2.3.HB.B.0901.003.182 25
159

FENI FENI.91.01.30.HB.B-0901.003.183 23
160

ENDANG ENDA.83.10.1.HB.B.0901.003.184 32
161

OKE PUSPITASARI OKEP.87.11.07.HB.B.0901.003.185 27

162

CHANDRA CHAN.85.10.25.HB.B-0901.003.186 33
163
 SINTA DEWI SINT.88.6.30.HB.B-0901.003.187 27
164

RAHMAWATI
165 RAHM.85.05.24.HB.B-0901.003.188 30

ANGGI SEPTI ANGG.87.9.16.HB.B-0901.003.189

166 27

ANNISA ANNI.94.4.1.HB.B.0901.003.190
167 21

INDAH RAHMAWATI INDA.92.03.06.HB.B-0901.003.191

168 23

NURBAITI NURB.76.04.30.HB.B-0901.003.192
169 39

RISTANTI RIST.89.11.HB.B.0901.003.193
170 27

PURI HANIFAH PURI.91.12.13.HB.B.0901.003.194

171 24

SITI MAFULAH SITI.85.12.29.HB.B-0901.003.195

172 30

IMPALAWATI IMPA.80.03.31.HB.B-0901.003.196
173 35

ROBIATUL ROBI.80.6.21.HB.B-0901.003.197
174 35

DESSY DESS.83.08.03.HB.B-0901.003.198
175 32

SUMARLINA SUMA.81.06.12.HB.B-0901.003.200
176 34

IYAH SALWIYAH IYAH.88.6.26.HB.B.0901.003.201

177 27

SARNI SARN.85.06.13.HB.B-0901.003.202
178 30

SEPTI SEPT.85.9.18.HB.B-0901.003.203
179 29

NURUL NURU.92.11.07.HB.B-0901.003.204
180 23

RISKA RISK.93.7.5.HB.B-0901.003.205
181 22

MARNI MARN.87.4.6.HB.B-0901.003.206
182 28

ROMAULI ROMA.77.08.29.HB.B-0901.003.207
183 38

FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH PASIEN IMS YANG MELAKUKAN DETEKSI DI

PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN KAB/KOTA JAKARTA PUSAT PROPINSI DKI
TAHUN 2015

UMUR
NO NAMA KODE SPESIMEN VOLUME
(TH)
 UMUR
NO NAMA KODE SPESIMEN VOLUME
(TH)

SURYA Z. SURY.91.0421.HB.I-0901.003.001 23
1

FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH KELUARGA PASIEN HBSAG POSITIF YANG MELAKUKAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN KAB/KOTA JAKARTA PUSAT PROPINSI DKI
TAHUN 2015

UMUR
NO NAMA KODE SPESIMEN VOLUME
(TH)

YUDI P. YUDI.83.07.19.HB.K-0901.003.001 31
1

FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH PASIEN ODHA YANG MELAKUKAN DETEKSI D

PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN KAB/KOTA JAKARTA PUSAT PROPINSI DKI
TAHUN 2015

UMUR
NO NAMA KODE SPESIMEN VOLUME
(TH)

PATRICK PATR.80.11.10.HB.0-0901.003.002
1 34

ABDUL GHOFUR ABDU.79.10.07.HB.O-0901.003.008 36

2

DENI CAHYADI DENI.77.12.04.HB.O-0901.003.007 38

3

SUPRIYATIN SUPR.77.07.06.HB.O-0901.003.006 32
4

BUDI SETIAWAN BUDI.76.07.16.HB.O-0901.003.005 37

5

FATHURIZQI
6 FATH.86.12.30.HB.O-0901.003.009 29

HODLAND HODL.81.02.28.HB.O-0901.003.010 34
7

ALAZIZ ALAZ.96.01.30.HB.O-0901.003.011 19
8
 FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH PASIEN PENASUN YANG MELAKUKAN DETEKSI
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN KAB/KOTA JAKARTA PUSAT PROPINSI DKI
TAHUN 2015

UMUR
NO NAMA KODE SPESIMEN VOLUME
(TH)

NINA LAY NINA.77.01.15.HB.N.0901.003.004 35

1

HANDI LUKMAN HAND.80.12.07.HB.N-0901.003.003 35

2

AHMAD MAULANA AHMA.88.11.20.HB.N-0901.003.013 27

3

APRIYANTO APRI.87.04.02.HB.N-0901.003.012 28
4
MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
ARTA PUSAT PROPINSI DKI JAKARTA

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

PENGAMBIL PEMISAHAN PENGIRIMA KETERAN
GAN
AN DARAH DARAH N DARAH

5/12/2015 5/15/2015

5/12/2015 5/15/2015

5/12/2015 5/15/2015

5/12/2015 5/15/2015

5/12/2015 5/15/2015

5/12/2015 5/15/2015

5/12/2015 5/15/2015

5/12/2015 5/15/2015

5/12/2015 5/15/2015

5/12/2015 5/15/2015

5/12/2015 5/15/2015

5/12/2015 5/15/2015

5/19/2015 5/22/2015

5/19/2015 5/22/2015

5/19/2015 5/22/2015

5/19/2015 5/22/2015

5/19/2015 5/22/2015

5/19/2015 5/22/2015

5/19/2015 5/22/2015
5/19/2015 5/22/2015

5/19/2015 5/22/2015

5/19/2015 5/22/2015

5/19/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/21/2015 5/22/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015
5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

5/26/2015 6/5/2015

6/4/2015 6/5/2015
 6/4/2015 6/5/2015

6/4/2015 6/5/2015

6/4/2015 6/5/2015

6/4/2015 6/5/2015

6/4/2015 6/5/2015

6/4/2015 6/5/2015

6/4/2015 6/5/2015

6/4/2015 6/5/2015

6/4/2015 6/5/2015

6/4/2015 6/5/2015

6/4/2015 6/5/2015

6/9/2015
6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015
 6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/11/2015
6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/12/2015
6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/16/2015
6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/18/2015
6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015
 6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015

6/19/2015
7/3/2015

7/3/2015

5/23/2015
7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

5/25/2015
7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015
 7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/3/2015

7/9/2015
7/15/2015

7/9/2015
7/15/2015

7/9/2015
7/15/2015

7/9/2015
7/15/2015

7/9/2015
7/15/2015

7/9/2015
7/15/2015

7/9/2015
7/15/2015

7/9/2015
7/15/2015

7/9/2015
7/15/2015

7/9/2015
7/15/2015

7/9/2015
7/15/2015

7/23/2015
7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015
 7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/30/2015 7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

7/31/2015

NG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

ARTA PUSAT PROPINSI DKI JAKARTA

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

PENGAMBIL PEMISAHAN PENGIRIMA KETERAN
GAN
AN DARAH DARAH N DARAH
 TANGGAL TANGGAL TANGGAL
PENGAMBIL PEMISAHAN PENGIRIMA KETERAN
GAN
AN DARAH DARAH N DARAH

5/12/2015 5/15/2015

POSITIF YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

ARTA PUSAT PROPINSI DKI JAKARTA

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

PENGAMBIL PEMISAHAN PENGIRIMA KETERAN
GAN
AN DARAH DARAH N DARAH

5/12/2015 5/15/2015

NG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

ARTA PUSAT PROPINSI DKI JAKARTA

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

PENGAMBIL PEMISAHAN PENGIRIMA KETERAN
GAN
AN DARAH DARAH N DARAH

6/1/2015 6/5/2015

6/1/2015 6/5/2015

6/1/2015 6/5/2015

6/1/2015 6/5/2015

6/1/2015 6/5/2015

6/4/2015 6/5/2015

6/22/2015
7/3/2015

7/3/2015
YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
ARTA PUSAT PROPINSI DKI JAKARTA

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

PENGAMBIL PEMISAHAN PENGIRIMA KETERAN
GAN
AN DARAH DARAH N DARAH

6/1/2015 6/5/2015

6/1/2015 6/5/2015

7/3/2015

7/3/2015
 FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH PASIEN HBSAG POSITIF YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN KAB/KOTA JAKARTA PUSAT PROPINSI DKI JAKARTA
TAHUN 2015

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR ALAMAT PENGAMBILAN PENGIRIMAN TAFSIRAN PARTUS KETERANGAN
(TH)
DARAH DARAH

1 TIKA TRI W TIKA.89.07.26.HB.B-0901.003.001 25 KMY GEMPOL 12/9 KEL.KEBON KOSONG 5/12/2015 5/15/2015 4/10/2015 BELUM PARTUS

MELINA GUNAWAN
2 MELI.77.07.23.HB.B-0901.003.018 38 KMY GEMPOL 3/7 KEL.KEBON KOSONG 19/5/2015 22/5/2015 8/11/2015 BELUM PARTUS

SARTIKA SARI SART.84.03.01.HB.B-0901-003-005 KAMPUNG SERDANG 01/04 9/25/2015

3 31 5/12/2015 5/15/2015 PARTUS ( + ), INJEKSI ( + ) RSBK, KPD, 23/9/15

4 ELA ELA.73.12.10.HB.B-0901.003.145 42 JL.CEMPAKA SARI III 7/8 KEL. HARAPAN MULIA 25/6/2015 3/7/2015
27/12/2015 BELUM PARTUS

FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH PASIEN HBSAG POSITIF YANG TIDAK MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN KAB/KOTA JAKARTA PUSAT PROPINSI DKI JAKARTA
TAHUN 2015

UMUR TAFSIRAN
NO NAMA NO. TELF (TH) ALAMAT NAMA SUAMI PARTUS KETERANGAN

1 CHILDA 08176890340/087876202890 23 UTAN PANJANG III 11/5 No. 17 ROMI 23-9-2015 PARTUS ( + ), INJEKSI ( + ) RS BUDI ASIH
2 ATIKA 89653986180/ 083806314640 27 CEMPAKA BARU 10/9 NO. 5 M. FIRDAUS 19-10-2015 PARTUS ( + ), INJEKSI ( + ) RS BUDI ASIH
 KODE PEKERJAA
UMUR
NO TGL REGISTRASI NAMA SPESIME ALAMAT N
(Th)
N (Ya/Tdk)

1 2 3 4 5 6 7

SURY.91.0
421.HB.I- SERDANG
1 5/12/2015 SURYA Z. 23 YA
0901.003. 4/5
001

YUDI.85.0
7.19.HB.K K.KOSON
2 YUDI P. - 31 YA
G 12/9
0901.003.
001

TIKA.89.0
TIKA TRI W 7.26.HB.B K.KOSONG 12/9 YA
-
0901.003.
3 001 25

FARI.84.0
4.14.HB.B
FARIDA H - SUNTER JAYA 5/1 YA
0901.003.
002
4 31

ADAM.85.
10.27.HB.
5 ADAMI N. B- SERDANG 4/5 TDK
0901.003.
004
29
SART.84.0
3.01.HB.B
6 SARTIKA SARI SERDANG 1/4 YA
-0901-
003-005
31

YAYA.81.0
9.30.HB.B
YAYAH R. - KEMAYORAN 9/2 YA
0901.003.
006
7 33
 FITR.77.0
9.06.HB.B
FITRIA - KEMAYORAN 10/9 YA
0901.003.
007
8 37

INDA.90.0
7.12.HB.B
9 INDAH J. - CEMPAKA BARU 10/9
TDK
0901.003.
008
25

HOIR.83.1
1.20.HB.B
10 HOIRIYAH - SUMUR BATU 17/2TDK
0901.003.
009
31

MARL.86.
03.27.HB.
MARLINA B- KEPU TIMUR 14/3 YA
0901.003.
010
11 29

ANIM.80.
03.22.HB.
ANI M. B- SERDANG 13/6 TDK
0901.003.
011
12 35

KRT.92.11
.20.HB.B-
13 KARTIKA P KEBON KOSONG 1/7TDK
0901.003.
012
33

MARD.77.
01.17.HB.
14 MARDIAH B- CEMPAKA BARU 4/1TDK
0901.003.
013
38
dst.
PEKERJAA
N (1. PENDIDIK STATUS UMUR GEJALA
PERNAH PERNAH TEST HEP B
GPA KEHAMIL
PNS 2. AN ( 1. SD PUNYA
Swasta 3. 2. SLTP (GRAVIDA AN TAKSIRAN GEJALA
, PARTUS, SEKARAN PARTUS 1 2 TEMPAT
Pedangan 3. SLTP 4. ABORTUS HEPATITIS
G
4. PT (Ya/Tdk)
) (minggu)
lainnya)
8 9 10 11 12 13 14 15 16

2 3 TDK

2 3 YA V

PKC.
2 3 G1P0A0 18 10/4/2015 TDK Kemayran

PKC
2 3 G1P0A0 15 11/5/2015 TDK KEMAYOR
AN

3 G3P1A1 12 11/22/2015 TDK

2 2 G1P0A0 21 9/25/2015 TDK

PKC.
2 3 G2P1A0 16 10/25/2015 TDK KEMAYOR
AN
 PKC.
2 3 G5P4A0 20 9/28/2015 TDK KEMAYOR
AN

3 G2P1A0 18 10/22/2015 TDK

PKC.KEMA
1 G4P2A1 24 8/30/2015 TDK YORAN

4 2 G2P1A0 18 10/9/2015 TDK

PKC.KEMA
3 G4P2A1 21 9/30/2015 TDK YORAN

3 G1P0A0 12 12/27/2015 TDK

PKC.
3 G2P1A0 19 10/10/2015 TDK KEMAYOR
AN
 FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN KAB/KOTA JAKARTA PUSAT PROPINSI DKI JAKARTA
TAHUN 2015

PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe
WAKTU
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR

17 18 19 20 21 22 23 24 25

3/5/2015 V

3/5/2015

3/5/2015

V
 3/5/2015

1/29/2015

1/29/2015

3/5/2015

V
INI HEPATITIS B
ROPINSI DKI JAKARTA

SI DINI PERNAH PERNAH PUNYA MENGGU STATUS IMUNISASI HEP B

HBeAg HBV DNA
TRANSFU MENJALA PASANGA NAKAN
NI
SI DARAH N SEKS NARKOBA BELUM
( Ya/Tdk) HEMODI LAIN /JARUM
PERNAH 1X 2X
R NR (IU/ml) ALISA SUNTIK
(Ya/Tdk) ( Ya/Tdk) BERSAMA
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

YA TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

V
TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

YA TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

TDK TDK TDK TDK

V
NISASI HEP B PERNAH HUB DG HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4
SERUMA PENDERIT PERNAH PERNAH
H DG A HEP B PERIKSA PERNAH
SERUMA TEST HIV NON DPT ARV
3X PENDERIT REAKTIF CD4 <= 350 sel/ml >350sel/ml (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) REAKTIF
A HEP B H (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

TDK TDK

YA YA TDK

TDK YA v

TDK YA V

TDK YA V

YA YA YA V

TDK YA V
TDK YA V

TDK TDK

TDK YA V

TDK TDK

TDK YA V

TDK TDK

TDK YA V
MENDERI
TA
GEJALA
PMS dlm
1 bln
terakhir
46

TDK

TDK

TDK

TDK

TDK

TDK

TDK
TDK

TDK

TDK

TDK

TDK

TDK

TDK