FORM : 9A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA PARTUS ABORTUS

UMUR KEHAMILAN : MINGGU ALAMAT :

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?

Ya Bila ya kapan : Tidak
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb? pasangan lainnya

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

(bila "tdk" langsung ke no. 11)

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir? Ya / / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 FO
PUSKESMAS……

GEJALA PERNAH TEST HEP B

STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA

TGL PEKERJAAN HBsAg
KODE UMUR PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA
NO REGISTRA NAMA ALAMAT (1. PNS 2. PENDIDIKA
SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) PARTUS, SEKARANG PARTUS HEPATITIS
SI Swasta 3. N ( 1. SD 2. 1 2 TEMPAT WAKTU
ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk)
Pedangan 4. SLTP 3. R NR
lainnya) SLTP 4. PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1
2
3 0
4
5
6
7
8
9
10
 FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
S…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B

PERNAH PERNAH HUB DG
TRANSFUSI PERNAH PERNAH
Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA PUNYA MENGGUNAKAN PENDERITA PERNAH
DARAH ( Ya/Tdk) MENJALANI SERUMAH DG
PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM HEP B TEST HIV
HEMODIALISA BELUM PENDERITA
LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA 1X 2X 3X SERUMAH (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) PERNAH HEP B (Ya/Tdk)
(Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 HASIL PERIKSA
HASIL TEST HIV CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi
PERNAH REKOMENDASI jika
PERNAH MENDERITA jika HBsAg
HBSAg Reaktif
PERIKSA PERNAH GEJALA PMS HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis Non Reaktif)
DPT ARV
NON CD4 <= 350 >350sel/ (Ya/Tdk) dlm 1 bln
REAKTIF REAKTIF (Ya/Tdk) sel/ml ml terakhir Posi Nega
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR Periksa Anti Monitor Terapi
tif tif
HBs (Ya/Tdk)
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
 FORM : 9 B

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TEMPAT TANGGAL & HASIL PEMERIKSAAN

WAKTU BAYI TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL KONSELIN KET
PERSALINAN DILAHIRKAN (JAM) IMUNISASI TANGGAL IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs IMUNISASI G
HBIG (BAYI)
HB 0 (BAYI)
(PUKUL)
DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI) )
R NR (Titer IU/l)

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
 REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL,NAKES D
KABUPATEN : LOMBOK UTARA
BULAN JANUARI,FEBRUARI,MARET

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT ∑ Anti HBe
∑ HBsAg ∑ Anti HBe HBV DNA
NAMA PUSKESMAS Reaktif G
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R NR D ND

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HB
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg

6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg

7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV D

8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV D

9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti Hbe Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 25 ∑lahir bulan ini
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif ∑bayi
26 imunisasi HB0<12 jam
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27∑bayi dapat HBIG
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑imunisasi ibu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 29 ∑konseling (ibu)
30 Keterangan
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan be
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 1
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang ti
IL,NAKES DAN RESTI
FORM : 9 B

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
R NR Pos Neg anti HBs
∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

sil pemeriksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

sil pemeriksaan HBeAg Reaktif
sil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
sil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
sil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

sil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs

sil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
sil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
yi yg lahir dlm bulan berjalan ( )
yi yang diimunisasi < 12 jam
yi yg diberi HBIG
u yang di imunisasi Hep B
yg diberi konseling
yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
PROVINSI :
BULAN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe
NAMA KABUPATEN Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti Hbe Reaktif
17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectabl
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa A
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 25
∑lahir bulan ini
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif ∑bayi imunisasi
26 HB0<12 jam
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif ∑bayi
27 dapat HBIG
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 28
∑imunisasi ibu
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ ∑konseling
29 (ibu)
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 30 Keterangan
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
 FORM : 9 D

EKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

....................................................
eAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.....................
eAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

NA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

NA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

endasi Yg diperiksa Anti HBs
endasi Yg dimonitor
endasi Yg diterapi
0<12 jam
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs ......................................................................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
PROVINSI :
BULAN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEK

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT ∑ Anti H
∑ HBsAg ∑ Anti HBe
NAMA KABUPATEN Reaktif G
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kolom Keterangan : 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil p

1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil p

2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti Hbe Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil p
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil p
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detect : Tulis jumlah hasil p
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa
: Tulis
Antijumlah
HBs hasil p
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil p
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi: Tulis jumlah hasil p
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 25 ∑lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi y
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif ∑bayi
26 imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi y
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif 27∑bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi y
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 28 ∑imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu ya
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 29 ∑konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 30 Keterangan : Tulis informasi yan
 FORM : 9 E

AH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

mlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif .....................................................

mlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kasubdit Diare dan ISP
mlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
mlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
mlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

mlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs ......................................................................
mlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
mlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
mlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
mlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
mlah bayi yg diberi HBIG
mlah ibu yang di imunisasi Hep B
mlah ibu yg diberi konseling
ormasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Form : 9 F
FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(………………………………………………………..)
No ……………………..,………./……../………..
Lamp :
Perihal Pemeriksaan konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS/BLK/BBLK/Labkesda ……………………
Di tempat

Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi dari
specimen HBsAg Reaktif metode Rapid Test dengan pemeriksaan metode Elisa HBsAg,
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

NO KODE SPESIMEN VOLUME TANGGAL KETERANGAN

PENGAMBILAN DARAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

……………………., ...……2016

Yang menerima, Mengetahui :

Kepala Puskesmas, Pengirim Specimen,

(…………………………......) ( I Gede Putu Arta,S.Kep,M.Mkes) (…………………………......)

Nip. 19710815199103 1 004
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KA
KE PUSKESMAS ..................................

NAMA PUSKESMAS/ HASIL PEMERIKSAAN

NO UNIT LAYANAN KODE SPESIMEN ANTI HBs
HBsAg HBeAg ANTI HBe
KESEHATAN (titer IU/L)
R NR (titer IU/L) R NR R NR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui :
Direktur RS............................
( )
 Form : 9 H
AN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
E PUSKESMAS ..................................

HASIL PEMERIKSAAN
INTERPRETASI SARAN TINDAK LANJUT SARAN TINDAK
SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL) HASIL UNTUK KLIEN LANJUT UNTUK BAYI
(W : <32) D ND
11 12 13 14 15 16

Tanggal : .......................
Penanggung Jawab
Pemeriksa,
( )
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KA
KE PUSKESMAS ..................................

NAMA PUSKESMAS/ HASIL PEMERIKSAAN

NO UNIT LAYANAN KODE SPESIMEN ANTI HBs
HBsAg HBeAg ANTI HBe
KESEHATAN (titer IU/L)
R NR (titer IU/L) R NR R NR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui :
Direktur RS............................

( )
 Form : 9 H
AN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
E PUSKESMAS ..................................

HASIL PEMERIKSAAN
INTERPRETASI SARAN TINDAK LANJUT SARAN TINDAK
SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL) HASIL UNTUK KLIEN LANJUT UNTUK BAYI
(W : <32) D ND
11 12 13 14 15 16

Tanggal : .......................
Penanggung Jawab
Pemeriksa,

( )