PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN KAJUARA
Alamat : Jln.Poros Bone-Sinjai,Kel Awang Tangka
Kec.Kajuara,Kab.Bone,Kode Pos 92776
Email : puskesmaskajuara@gmail.com HP. 08114441661

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

( INFORMED CONSENT )

Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasarkan atas keinginan anda sendiri ( bersifat
sukarela )

Persetujuan untuk partisipasi :

Saya telah memabaca atau dibacakan yang tertera diatas dan diberi kesempatan untuk mengajukan
pertanyaan. Saya memahami maksud dan manfaat dari deteksi dini ini. Dengan membubukan tanda
tangan di bawah ini, saya menegaskan bahwa keikut sertaan saya dalam pemeriksaaan Hepatitis B,
HIV dan Syphilis*), bersifat sukarela saya telah menerima tembusan dari surat persetujuan ini.

Tanda Tangan Klien Tanggal

Tanda Tangan Petugas Tanggal

DATA PASIEN
Nama :
Umur :
Yang bersangkutan merupakan responden dalam deteksi dini Hepatitis B yang dilakukan Kementrian
Kesehatan RI bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan.

Hasil dari pemeriksaan darah yang bersangkutan, pada saat ini posif terinfeksi Hepatitis B (HbsAG
Positif ) sehingga berpotensi besar menularkan penyakitnya pada bayi yang dilahirkan.
Sehubungan denga hal tersebut, kami mohon saudara sebagai penolong persalinan untuk
memberikan segera pada bayinya Injeksi Vitamin K yang dilanjutkan dengan :
1. Imunisasi HB0
2. Immunoglobin Hepatitis B ( HBIG )

Pemberian imunisasi HB0 dan HBIG harus diberikan pada bayinya dalam waktu kurang dari 12 jam.
Pemberian >24 Jam akan mengurangi efektifitas imunisasi untuk mencegah penularan dari ibu
keapda bayinya.
Saran :
 Ibu tetap memberikan ASI
 Menghubungi kembali Puskesmas Kajuara ( tempat deteksi dini ) untuk mendapatkan rencana
pengobatan/ monitoring penyakitnya.
 FORM : 10 A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN ATAU C PADA TENAGA KESEHATAN

TGL.REGISTER : KODE SPECIMEN

NAMA : No.Telp/HP :

JENIS KELAMIN : LAKI –LAKI PEREMPUAN

TEMPAT/TGL.LAHIR : ALAMAT :

JENIS PEKERJAAN/PROFESI : MASA KERJA :

STATUS PERKAWINAN : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut Hepatitis ?: Ya Tidak

Bila Ya, Gejalanya :
Urine berwarna gelap ( seperti teh ) :
Mata Kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah sebelumnya pernah test Hepatitis B ? : Ya Dimana: Tidak

Kapan : / /
- HbsAG Hasil :
- Anti HBs Hasil :
- Anti HBC Hasil :
- SGPT/ALT Hasil :
- Anti Hbe Hasil :
- HbeAg Hasil :
- HBV DNA Hasil :

Atau test Hepatitis C : Ya Dimana : Tidak

3. Apakah perna menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/Cuci Darah? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekaranga? Orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntik bersama-sama? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak

7. Apakah anda pernah melakukan tindik/tatto? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak

8. Apakah pernah mendapat vaksinisasi Hepatitis B ? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak

9. Bila sudah mendapatkan vaksinisasi Hepatitis B, berapa Kali? 1x 2x 3x

10. Apakah ada diantara keluarga anda yang menderita Hepatitis B atau C? Ya Tidak

11. Bila “Ya”, siapa ? 1. Suami/istri 2.Ortu 3.Saudara kandung

4.Salah Satu pelanggan 5.Pacar

6.Org Pernah Serumah 7.Lainya

Tanggal.................................
PETUGAS....................................

( )
Ket: Centang ( √ ) kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat
NIP.
 FORM :9A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTER : / / KODE SPECIMEN :

NAMA : No.Telp/Hp :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : UMUR IBU :

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4.LAINYA

STATUS PERKAWINAN : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA PARTUS ABORTUS

UMUR KEHAMILAN : MINGGU ALAMAT:

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2.SMP 3.SMTA 4.PT

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gelaja-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak, lanjt Ke Pertanyaan No,2
Bila Ya, Gejalanya :
Urine berwarna gelap ( seperti teh ) :
Mata Kuning :
Gejala Lainnya :
2. Apakah pernah test Hepatitis B Sebelumnya? : Ya Dimana: Tidak
Kapan : / /
 HbsAG Hasil: ...... - Anti Hbe Hasil : .......
 Anti HBs Hasil:....... - HbeAG Hasil :..........
 Anti HBC Hasil: ...... – HBV DNA Hasil : .........
 SGPT/ALT Hasil: ......

3. Apakah perna menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/Cuci Darah? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekaranga? Orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntik bersama-sama? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B? Ya , Bila Ya Kapan : Tidak

( Bila “Ya” lanjut ke pertanyaan No.8,bila “Tidak” lanjut ke No.8 )

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa Kali ? 1x 2x 3x

9. Apakah anda tinggal serumah/Pernah tinggal serumah dengan penderita Hep.B

( Bila “tidak” langsung Ke No.10 ) Ya , Bila Ya Kapan : Tidak
Bila Ya,apa hubungan anda dengan penderita Hepatitis B tsb. Pasangan lainya
10. Apakah pernah test HIV sebelumnya Ya , Dimana: Tidak
(Bila “tidak” langsung Ke No.11 )
a. Bila Ya,bagaimana hasilnya Reaktif Non Reaktif

b. Bila reaktif,apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya , Dimana: Tidak

c. Bila Ya,Bagaimana Hasilnya ? ≤350 sel/ml >350 sel/me
d. Apakah sudah mendapat HRV Ya Kapan / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gelaja PSM dalam1 bulan terakhir Ya / / Tidak
Tanggal.................................
PETUGAS....................................

( )
Ket: Centang ( √ ) kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat
NIP.
 Form : 101 B1

FORMULIR PERMINTAAN PENGAMBILAN DARAH

DARI POLI/PELAYANAN :

KODE SPESIMEN :

JENIS PEMERIKSAAN :

- HbsAG - Anti HVS

- HIV - VL HCL

- SYPHILIS

........................., .................., 201

Petugas

(.........................................)