FORM : 9A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA PARTUS ABORTUS

UMUR KEHAMILAN : MINGGU ALAMAT :

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?

Ya Bila ya kapan : Tidak
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb? pasangan lainnya

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

(bila "tdk" langsung ke no. 11)

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir? Ya / / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
Ket : Centang [] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR HBsAg

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE UMUR ALAMAT PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. PENDIDIKAN ( 1.
SD 2. SLTP 3. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN PERNAH PUNYA
GEJALA HEPATITIS
SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4. SLTA 4. PT PARTUS, SEKARANG PARTUS (Ya/Tdk)
lainnya) ABORTUS) (minggu) 1 2 TEMPAT WAKTU
R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

Ket :
1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
3 : Tulis nama lengkap klien
4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka
6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti
7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja
8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor
 9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil
10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang
11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu
12 : Tulis taksiran partus bumil
13 : Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis
14 - 15 : Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolom 15
16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)
18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif
20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif
 FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEK
PUSKESMAS.KAB/KOTA......................................... PR
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B

PERNAH PERNAH
ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA MENGGUNAKAN PERNAH SERUMAH HUB DG PERNAH
PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN NARKOBA/JARUM DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP TEST HIV
DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA BELUM B (Ya/Tdk) B SERUMAH (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) PERNAH 1X 2X 3X
(Ya/Tdk)
(Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
28 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
29 : Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
30 : Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
31 : Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
32 : Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B
 : Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [] sesuai status nya
37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
40 - 41 : Contreng () bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng () bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
43 - 44 : Contreng () bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng () bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS
ETEKSI DINI HEPATITIS B
.. PROPINSI

HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI
JIKA HBsAg NON REKOMENDASI JIKA
PERNAH HBSAg REAKTIF
PERNAH PERNAH HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis REAKTIF
PERIKSA CD4 DPT ARV MENDERITA GEJALA
NON (Ya/Tdk) <= 350 >350sel/ PMS DLM 1 BLN
(Ya/Tdk) TERAKHIR
REAKTIF REAKTIF sel/ml ml (Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR POSIT NEGATI PERIKSA ANTI HBs MONITOR TERAPI
IF F (Ya/Tdk)

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif
53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif
 60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3
70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan
 FORM : 9 B

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN

TEMPAT BAYI DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL KET
PERSALINAN TANGGAL IMUNISASI
IMUNISASI HBIG IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IBU KONSELING
(PUKUL) (BAYI) HBsAg Anti HBs
HB 0 (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(PUKUL) (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

., ..tgltahun.

Petugas ...............................................
(..)
 Form : 9 C
FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS.KAB/KOTA......................................... PROPINSI
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.

., ..tgltahun.
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(..)
No : ..,./../..
Lamp :
Perihal : Pemeriksaan konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS/BLK/BBLK/Labkesda
Di tempat

Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi dari
dari specimen HBsAg Reaktif metode Rapid Test dengan pemeriksaan HBsAg metode EIA/CLIA
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

NO KODE SPESIMEN VOLUME TANGGAL

PENGAMBILAN DARAH

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst.

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Yang menerima, Mengetahui :

Kepala Puskesmas

(......) (......)
 Form : 9 D

KETERANGAN

., ..tgltahun.

Pengirim Specimen,

(......)
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
DI RUMAH SAKIT ..................................
BULAN/TAHUN :

NAMA PUSKESMAS/ HASIL PEMERIKSAAN

ANTI HBs INTERPRETASI
NO UNIT LAYANAN KODE SPESIMEN HBsAg HBeAg ANTI HBe SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL)
KESEHATAN (titer IU/L) HASIL
R NR (titer IU/L) R NR R NR (W : <32) D ND
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengetahui :
Direktur RS............................
( )
 Form : 9 E
UTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
RUMAH SAKIT ..................................

SARAN TINDAK LANJUT SARAN TINDAK

UNTUK KLIEN LANJUT UNTUK BAYI

15 16

Tanggal : .......................
Penanggung Jawab
Pemeriksa,
( )