Register DDHB Bumil Puskesmas 2019

FORM : 9A
KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL
TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN
NAMA : No Telp/HP :
TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun
PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA
STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN
STATUS GPA : GRAVIDA PARTUS ABORTUS
UMUR KEHAMILAN : MINGGU ALAMAT :
TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT
NAMA PUSKESMAS :
DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK
1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :
2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak
Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........
3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak
4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak
5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada
6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak
7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)
8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x
9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?

Ya Bila ya kapan : Tidak
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)
Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb? pasangan lainnya
10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

(bila "tdk" langsung ke no. 11)
a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif
b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak
c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml
d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak
11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir? Ya / / Tidak
Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA
( )
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS PAPAR KAB/KOTA KEDIRI PROPINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019
GEJALA PERNAH TEST HEP B
PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

PENDIDIKAN ( 1. PERNAH PUNYA
UMUR PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN ALAMAT SD 2. SLTP 3. GEJALA HEPATITIS
(Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4. PARTUS, SEKARANG PARTUS
SLTA 4. PT (Ya/Tdk)
lainnya) ABORTUS) (minggu) 1 2 TEMPAT WAKTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 1/2/2019 LAILI FITRIANI LAIL.96.12.19.HB19 22 SAMBIROBYONG Ya 4 3 G1P0A0 29 3/17/2019 Tdk

2 1/3/2019 DWI SETYORINI DWIS.83.09.19.HB19 35 MINGGIRAN Tdk - 2 G3P2A0 28 3/11/2019 Tdk
3 1/3/2019 DELA ANANDA DELA.02.03.28.HB19 17 SUKOMORO Tdk - 2 G1P0A0 34 2/12/2019 Tdk
4 1/7/2019 SUHARTATIK SUHA.84.04.18.HB19 34 SUKOMORO Tdk - 3 G2P1A0 16 6/12/2019 Tdk
5 1/7/2019 ANJAR PUTRI ANJA.9.05.07.HB19 22 PAPAR Ya 4 3 G1P0A0 11 8/7/2019 Tdk
6 1/7/2019 LINAH SUZIATI LINA.89.07.30.HB19 29 PAPAR Tdk - 1 G2P1A0 16 6/19/2019 Tdk
7 1/7/2019 YENI NOVITA YENI.94.07.01.HB19 24 Tdk - 3 G1P0A0 Tdk
8 1/7/2019 ROSITA ROSI.97.06.21.HB19 21 TANON Tdk - 3 G1P0A0 36 1/25/2019 Tdk
9 1/7/2019 UMMI MUZAIYANAH UMMI.86.03.23.HB19 32 MINGGIRAN Ya 4 4 G1P0A0 7 7/26/2019 Tdk
10 1/7/2019 OKTAVIARICA OKTA.93.10.01.HB19 25 SUKOMORO Tdk - 3 G2P1A0 28 3/8/2019
11 1/7/2019 SUKO DIANTI SUKO.88.11.17.HB19 30 TANON Ya 4 4 G2P1A0 9 8/4/2019
12 1/7/2019 DEFI ANITA SARI DEFI.86.08.06.HB19 32 PURWOASRI Ya 4 4 G3P2A0 12 7/10/2019
13 1/8/2019 UMI KHOIROH UMIK.99.11.05.HB19 19 PEHKULON Ya 4 2 G1P0A0 27 4/12/2019
14 1/9/2019 ANIK SUTRISNI ANIK.83.07.31.HB19 35 PEHWETAN Ya 4 3 G2P1A0 24 4/27/2019
15 1/9/2019 RISKA ULFIANA RISK.91.03.04.HB19 27 KEPUH Ya 4 4 G2P1A0 12 7/17/2019
16 1/9/2019 TINA MUFORIDA TINA.81.08.06.HB19 36 KEDUNGMALANG Tdk - 2 G2P1A0 - -
17 1/10/2019 NILAM SARI NILA.91.12.19.HB19 27 Tdk - 3 G1P0A0 20
18 1/10/2019 SRI ASTUTIK SRIA.81.05.06.HB19 37 PURWOTENGAH Tdk - 3 G3P2A0 16 6/20/2019
19 1/10/2019 HANIFAH F HANI.94.01.02.HB19 24 BANGSONGAN Ya 2 4 G1P0A0 20 5/22/2019
20 1/10/2019 FATONI FATO.93.12.03 25 GERDU Ya 4 3 - - -
21 1/10/2019 SUNTINAH SUNT.72.09.04.HB19 45 Tdk - 2 G3P2A0 8 7/6/2019
22 1/14/2019 JUNARTI JUNA.88.06.15.HB19 31 JAMBANGAN Ya 2 2 G3P2A0 22 5/21/2019
23 1/14/2019 TRI AGUSTINA TRIA.88.08.31.HB19 31 PEHWETAN Ya 2 3 G2P1A0 17 6/24/2019
24 1/14/2019 DENINTA SAFITRI DENI.92.04.01.HB19 26 Tdk - 3 G1P0A0
25 1/14/2019 KARTINI KART.84.04.21.HB19 33 PUHJAJAR Tdk - 3 G2P1A0 12 7/27/2019
26 1/14/2019 DEWI SUNARTI DEWI.96.09.12.HB19 23 PURWOTENGAH Ya 2 2 G1P0A0 10 8/17/2019
27 1/15/2019 SULISTIYANINGSIH SULI.86.12.17.HB19 33 PURWOTENGAH Tdk - 3 G2P1A0 24 5/4/2019
28 1/16/2019 DEVI LUTFIANA DEVI.95.06.05.HB19 24 Tdk - 3 G1P0A0 10 8/3/2019
29 1/16/2019 ULIL MARATUS ULIL.92.09.05.HB19 23 PURWOTENGAH Tdk - 3 G2P1A0 11 8/8/2019
30 1/16/2019 MARIYA YULIANA MARI.93.07.21.HB19 23 GENUKWATU Tdk - 3 G1P0A0
31 1/16/2019 SRI MULYANI SRIM.83.12.05.HB19 36 MINGGIRAN Tdk - 2 G3P2A0 20 5/17/2019
32 1/17/2019 ERNAWATI ERNA.90.12.24.HB19 28 KEPUH Tdk - 1 G2P1A0 12 7/17/2019
33 1/21/2019 NGATINI NGAT.87.06.08.HB19 32 PEHWETAN Tdk - 4 G3P2A0 22 5/25/2019
34 1/21/2019 RIZKI AMALIA RIZK.95.05.18.HB19 23 PUHJAJAR Tdk - 3 G2P1A0 26 4/24/2019
35 1/22/2019 SITI KALIMAH SITI.95.05.05.HB19 23 PEHKULON Tdk - 4 G1P0A0 27 4/14/2019
36 1/22/2019 LUTFIA AINUR LUTF.95.11.19.HB19 23 PEHWETAN Tdk - 3 G1P0A0 12 8/5/2019
37 1/22/2019 JANATIN JANA.75.11.03.HB19 40 JANTI Tdk - 1 G2P1A0 10 8/20/2019
38 1/22/2019 NINIK WINDARTI NINI.92.09.30.HB19 26 JANTI Tdk - 2 G2P1A0 30 4/2/2019
39 1/22/2019 ASMA RAHAYU ASMA.94.12.29.HB19 24 KEPUH Tdk - 3 G2P1A0 14 7/17/2019
40 1/23/2019 LUTVI ANDRIANI LUTV.91.12.22.HB19 28 SRIKATON Tdk - 4 G2P1A0 23
41 1/23/2019 SURATI SURA. 39 BANGSONGAN Tdk - 2 G3P2A0 34 3/2/2019
42 1/23/2019 LELA K LELA.95.02.14.HB19 24 JANTI Tdk - 4 G1P0A0 8 9/6/2019
43 1/24/2019 SHEKABINTI SHEK.95.01.05.HB19 24 JANTI Tdk - 3 G1P0A0 13 7/23/2019
44 1/24/2019 SITI MASRUROH SITI.81.12.14.HB19 37 PURWOTENGAH Tdk - 3 G3P2A0 17 6/29/2019
45 1/28/2019 RIKE MEITASARI RIKE.99.05.13.HB19 19 SUKOMORO Tdk - 2 G1P0A0 14 7/24/2019
46 1/28/2019 FETI FATMAWATI FETI.94.08.29.HB19 24 TUNDAN Tdk - 3 G1P0A0 13 8/1/2019
47 1/28/2019 KHUSNUL HAMIDAH KHUS.84.05.14.HB19 25 JANTI Ya 4 3 G2P1A0 9 9/12/2019
48 1/28/2019 NUR ANDINI MUAZIZAH NURA.02,12,01.HB19 17 DAWUHAN KIDUL Tdk - 1 G1P0A0 20 5/11/2019
49 1/28/2019 HESTI FITRI HEST.96.05.20.HB19 23 Tdk - 3 G2P1A0 20 6/15/2019
50 1/29/2019 SITI KUMAYAH SITI.96.07.31.HB19 22 MADURETNO Tdk - 2 G1P0A0 24 4/10/2019
51 1/30/2019 RENI RENI. 33 PAPAR Tdk - 3 G3P2A0 29 4/13/2019
52 1/30/2019 SULIYAH SULI.92.04.23.HB19 26 PEHKULON Ya 4 2 G3P1A1 17 6/23/2019
53 1/30/2019 DINDA KUSUMA DIND.88.01.08.HB19 31 TANON Ya 1 4 G2P1A0 16 6/30/2018
54 1/30/2019 BIBIT BIBI.91.01.30.HB19 28 PURWOTENGAH Tdk - 2 G2P1A0 8 8/29/2019
55 1/31/2019 UMI KHOYATIN UMIK.86.02.03.HB19 32 Tdk - 3 G4P3A0
56 1/31/2019 NINA L NINA.95.07.08.HB19 23 NGAMPEL Tdk - 2 G3P1A1 8 11/5/2019
ANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
OTA KEDIRI PROPINSI JAWA TIMUR
AHUN 2019
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B
PERNAH
PERNAH
HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA MENGGUNAKAN PERNAH SERUMAH
PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN
NARKOBA/JARUM DG PENDERITA HEP
DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk)
SUNTIK BERSAMA BELUM B (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Tdk Tdk Tdk Tdk Ö Tdk

Tdk Tdk Tdk Tdk Ö Ya
Tdk Tdk Ya Tdk Ö Tdk
HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI
JIKA HBsAg NON
PERNAH REAKTIF
HUB DG PERNAH PERNAH PERNAH HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis
MENDERITA GEJALA
PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4 DPT ARV
PMS DLM 1 BLN
B SERUMAH (Ya/Tdk) NON (Ya/Tdk) <= 350 >350sel/ (Ya/Tdk) TERAKHIR (Ya/Tdk)
REAKTIF
REAKTIF sel/ml ml POSIT NEGAT PERIKSA ANTI HBs
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR
IF IF (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN
TEMPAT
BAYI DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL KET
PERSALINAN TANGGAL
(PUKUL) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IBU KONSELING
HBIG (BAYI) HBsAg Anti HBs
HB 0 (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
MONITOR TERAPI (PUKUL)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
TAHUN 2019
GEJALA PERNAH TEST HEP

UMUR PENDIDIKAN ( 1. PERNAH PUNYA
PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN (Th) ALAMAT (Ya/Tdk) Pedangan 4.
SD 2. SLTP 3.
PARTUS, SEKARANG PARTUS
GEJALA HEPATITIS
SLTA 4. PT (Ya/Tdk)
lainnya) ABORTUS) (minggu) 1 2 TEMPAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2/4/2019 ATIK SULISTYORINI ATIK.89.12.29.HB19 30 JANTI Ya 4 3 - 9 9/6/2019 Tdk

2 2/4/2019 BELLA PUTRI BELL.95.04.02.HB19 24 JANTI Ya 2 4 G1P0A0 24 5/28/2019 Tdk
3 2/4/2019 JUMIATUN JUMI.82.07.10.HB19 36 PURWOTENGAH Tdk - 1 G5P3A0 18 7/12/2019 Tdk
4 2/4/2019 TUNIS TUNI.84.08.20.HB19 35 PUHJAJAR Tdk - 2 G2P1A0 19 6/26/2019 Tdk
5 2/4/2019 KOMSIATUN KOMS.82.08.03.HB19 37 TANON Tdk - 3 G4P3A0 20 - Tdk
6 2/4/2019 SUJARMI SUJA.84.06.06.HB19 35 Tdk - 2 G2P1A0 18 7/9/2019 Tdk
7 2/6/2019 INDASAH INDA. 44 JANTI Tdk - 1 G5P3A0 24 4/1/2019 Tdk
8 2/6/2019 PUJI RAHAYU PUJI.86.01.13.HB19 33 PEHWETAN Tdk - 3 G2P1A0 14 7/13/2019 Tdk
9 2/6/2019 DEFINA ARDITASARI DEFI. 25 NGAMPEL Tdk - 2 G2P1A0 10 9/5/2019 Tdk
10 2/7/2019 ANA ARFAANI ANAA.87.04.24.HB19 32 NGAMPEL Tdk - 3 G6P2A3 19 6/27/2019 Tdk
11 2/7/2019 KHORIYAH KHOR.92.06.02.HB19 27 Tdk - 3 G2P1A0 19 6/27/2019 Tdk
12 2/7/2019 ARMIASIH ARMI.90.07.01.HB19 29 JANTI Tdk - 1 G3P1A1 19 5/31/2019 Tdk
13 2/7/2019 SULASTRI SULA.88.10.03.HB19 31 Tdk - 3 G2P1A0 20 - Tdk
14 2/7/2019 KHOIRUL UMAMI KHOI.91.02.19.HB19 28 MINGGIRAN Tdk - 3 G2P1A0 18 7/8/2019 Tdk
15 2/11/2019 CITA RUSMI CITA.89.07.29.HB19 30 NGAMPEL Ya 4 1 G2P1A0 20 6/12/2019 Tdk
16 2/11/2019 YANTI YANT.82.03.24.HB19 36 Ya 3 1 G3P1A1 28 5/5/2019 Tdk
17 2/11/2019 NURUL MA'RIFAH NURU.95.12.29.HB19 23 JAMBANGAN Ya 4 4 G1P0A0 16 7/4/2019 Tdk
18 2/11/2019 SITI TARBIYAH SITI.92.03.08.HB19 27 Ya 2 4 G1P0A0 11 9/1/2019 Tdk
19 2/11/2019 ANISA INTAN SARI ANIS.95.07.22.HB19 24 NGAMPEL Tdk - 3 G1P0A0 23 6/10/2019 Tdk
20 2/11/2019 DEVI NOVITALIA DEVI.95.04.01.HB19 24 NGAMPEL Tdk - 2 G2P1A0 20 7/3/2019 Tdk
21 2/12/2019 DEVI HARIYANTI DEVI.89.01.17.HB19 30 PUHJAJAR Tdk - 1 G3P1A1 30 4/22/2019 Tdk
22 2/12/2019 FENY WIDIASTUTI FENY.81.05.01.HB19 37 NGAMPEL Tdk - 3 G1P0A0 19 6/21/2019 Tdk
23 2/13/2019 TRIMALA KHUMAIRO TRIM.91.04.25.HB19 28 PURWOTENGAH Ya 2 3 G2P1A0 34 3/22/2019 Tdk
24 2/13/2019 SURATI SURA.97.02.13.HB19 22 NGAMPEL Tdk - 1 G2P1A0 8 9/13/2019 Tdk
25 2/13/2019 RISKA RISTIANA RISK.92.01.01.HB19 28 PURWOTENGAH Tdk - 3 G2P1A0 9 9/15/2019 Tdk
26 2/13/2019 MELIK S MELI.87.01.03.HB19 32 TANON Ya 3 1 G2P1A0 12 8/17/2019 Tdk
27 2/18/2019 RENI DWI RENI.82.08.20.HB19 35 PAPAR Tdk - 3 G3P2A0 11 9/8/2019 Tdk
28 2/18/2019 SITI ROHMAH SITI.92.03.08.HB19 33 PEHWETAN Tdk - 3 G2P1A0 12 9/3/2019 Tdk
29 2/18/2019 ERMAWATI ERMA.88.07.08.HB19 31 PEHKULON Tdk - 3 G2P1A0 19 6/17/2019 Tdk
30 2/19/2019 NURUL NURU.02.01.14.HB19 18 NGAMPEL Tdk - 2 G1P0A0 30 4/24/2019 Tdk
31 2/19/2019 YUNI FATMAWATI YUNI.91.09.14.HB19 28 JAMBANGAN Tdk - 3 G2P1A0 12 8/21/2019 Tdk
32 2/19/2019 FITRIASARI FITR.94.02.26.HB19 25 PUHJAJAR Ya 2 2 G1P0A0 12 8/31/2019 Tdk
33 2/19/2019 NOVI NURHAYATI NOVI.88.11.22.HB19 30 NGAMPEL Tdk - 3 G2P1A0 20 7/14/2019 Tdk
34 2/21/2019 RAMI MEILANI RAMI.96.05.25.HB19 26 Ya 2 3 G1P0A0 8 9/27/2019 Tdk
35 2/21/2019 KUNTI DWI ANGGRAINI KUNT.95.12.03.HB19 23 KEPUH Ya 4 4 G1P0A0 19 6/17/2019 Tdk
36 2/21/2019 RITA ARTIKASARI RITA.80.03.05.HB19 39 MINGGIRAN Tdk - 2 G2P1A0 25 6/3/2019 Tdk
37 2/23/2019 MILKA FERDIANA MILK.98.02.23.HB19 20 PUHJAJAR Tdk - 3 G1P0A0 21 7/5/2019 Tdk
38 2/25/2019 SITI NURYANA SITI.95.04.14.HB19 24 Tdk - 2 G1P0A0 21 6/28/2019 Tdk
39 2/25/2019 STEVANI STEV.95.11.28.HB19 24 DAWUHAN KIDUL Tdk - 4 G1P0A0 15 8/18/2019 Tdk
40 2/25/2019 DINAR DINA. 31 NGAMPEL Tdk - 3 G2P1A0 14 8/17/2019 Tdk
41 2/25/2019 SITI RAHAYU SITI.87.10.05.HB19 32 NGAMPEL Tdk - 1 G2P1A0 22 6/22/2019 Tdk
42 2/25/2019 DEDE MULYANI DEDE.93.01.12.HB19 26 PAPAR Tdk - 3 G2P1A0 18 31/072019 Tdk
43 2/25/2019 SAFRIDA SAFR.85.01.10.HB19 33 MINGGIRAN Tdk - 3 G2P1A0 15 9/11/2019 Tdk
44 2/26/2019 USWATUN KHASANAH USWA.84.11.14.HB19 35 PUHJAJAR Tdk - 2 G3G2A0 20 6/7/2019 Tdk
45 2/27/2019 SITI KANIFAH SITI.76.07.20.HB19 43 TANON Tdk - 2 G3P2A0 Tdk
46 2/27/2019 SUSIANI SUSI.82.01.05.HB19 37 PUHJAJAR Ya 4 2 G2P1A0 17 8/6/2019 Tdk
47 2/27/2019 SITI ROKAYAH SITI.94.02.04.HB19 25 JAMBANGAN Tdk - 3 G1P0A0 12 8/19/2019 Tdk
48 2/28/2019 ALDILA EFRILYANA ALDI.99.04.08.HB19 27 DAWUHAN KIDUL Ya 2 4 G2P1A0 34 3/1/2019 Tdk
49 2/28/2019 INDAH WAHYUNINGSIH INDA.82.11.24.HB19 36 MUNENGKULON Tdk - 4 G3P2A0 14 7/16/2019
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
HUN 2019
PERNAH TEST HEP B
WAKTU
17
PERNAH
PERNAH
(Ya/Tdk) 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

JIKA HBsAg NON
PERNAH REAKTIF
MENDERITA GEJALA
PMS DLM 1 BLN
REAKTIF
IF IF (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TEMPAT
PERSALINAN TANGGAL
R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
TAHUN 2019

UMUR PEKERJAAN PENDIDIKAN ( 1. PERNAH PUNYA
PNS 2. Swasta 3. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN (Th) ALAMAT (Ya/Tdk) Pedangan 4.
SD 2. SLTP 3.
GEJALA HEPATITIS
SLTA 4. PT (Ya/Tdk)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 3/4/2019 SUYATI SUYA.80.04.14.HB19 39 Tdk - 2 G3P2A0 9 9/16/2019 Tdk

2 3/5/2019 BINTI IMROATUS BINT.98.03.12.HB19 21 PAPAR Tdk - 3 G1P0A0 29 5/15/2019 Tdk
3 3/5/2019 LILIK ERNAWATI LILI.91.09.15.HB19 28 Tdk - 3 G2P1A0 16 7/26/2019 Tdk
4 3/6/2019 APRILIA APRI.96.04.25.HB19 22 PEHKULON Tdk - 3 G1P0A0 28 6/4/2019 Tdk
5 3/6/2019 DEVI FARA ARYANI DEVI.03.03.17.HB19 16 NGAMPEL Tdk - 1 G1P0A0 9 9/21/2019 Tdk
6 3/11/2019 ENI KHOLIFAH ENIK.80.06.09.HB19 38 PAPAR Ya 2 2 G3P2A0 12 Tdk
7 3/12/2019 DEWI PRASTIWI DEWI.91.12.26.HB19 27 KEPUH Tdk - 2 G1P0A0 16 8/16/2019 Tdk
8 3/12/2019 YUDIT FITRIA YUDI.98.01.2.HB19 21 Ya 2 3 G1P0A0 26 9/17/2019 Tdk
9 3/13/2019 NOVI ALVIATIN NOVI.83.11.08.HB19 35 TANON Tdk - 4 G7P3A3 28 5/29/2019 Tdk
10 3/13/2019 DESI W DESI.93.12.24.HB19 26 JANTI Tdk - 3 G1P0A0 9 9/9/2019 Tdk
11 3/13/2019 NOVI ARDAYANTI NOVI.94.11.05.HB19 25 JANTI Tdk - 4 G1P0A0 30 4/26/2019 Tdk
12 3/14/2019 ERVIN ERVI.89.09.15.HB19 29 NGAMPEL Tdk - 1 G3P2A0 30 5/16/2019 Tdk
13 3/14/2019 DWI DESTYANINGTYAS DWID.97.12.10.HB19 21 MINGGIRAN Tdk - 3 G1P0A0 Tdk
14 3/16/2019 PUTRI PUTR.96.02.01.HB19 22 NGAMPEL Tdk - 3 G1P0A0 20 9/17/2019 Tdk
15 3/18/2019 DINA NITAMI DINA.98.09.08.HB19 21 NGAMPEL Tdk - 3 G1P0A0 35 4/22/2019 Tdk
16 3/18/2019 IZZATUL MUHLISOH IZZA.86.03.24.HB19 33 KUNTI Tdk - 3 G3P2A0 22 Tdk
17 3/18/2019 SITI NURAZIZAH SITI.88.03.21.HB19 31 PURWOTENGAH Ya 4 3 G2P1A0 16 8/29/2019 Tdk
18 3/18/2019 BINTI ASMAUL BINT.87.07.20.HB19 32 Tdk - 2 G2P1A0 13 9/24/2019 Tdk
19 3/19/2019 ARINDY PUTRIANI ARIN.94.08.17.HB19 25 JANTI Tdk - 3 G1P0A0 20 6/29/2019 Tdk
20 3/20/2019 DWI SETIANA DWIS89.08.28.HB19 30 SUKOMORO Ya 2 3 G2P1A0 7 11/3/2019 Tdk
21 3/21/2019 MAYA MAYA.87.07.07.HB19 31 Tdk - 3 G2P1A0 12 9/29/2019 Tdk
22 3/21/2019 RAHAYU RAHA.94.05.27.HB19 24 PEHWETAN Tdk - 2 G2P1A0 28 6/22/2019 Tdk
23 3/21/2019 SITI CERY SITI.85.08.01.HB19 33 KEPUH Tdk - 3 G2P1A0 20 - Tdk
24 3/21/2019 SUCI MUAWANAH SUCI.80.03.08.HB19 39 KWARON Tdk - 2 G8P6A1 15 9/9/2019 Tdk
25 3/25/2019 PUJI RAHAYU PUJI.93.03.23.HB19 26 PEHKULON Tdk - 3 G2P1A0 19 7/13/2019 Tdk
26 3/25/2019 ENDANG SUNARSIH ENDA.81.11.26.HB19 32 Ya 4 2 G3P2A0 Tdk
27 3/25/2019 SRI WULANDARI SRIW.85.02.02.HB19 34 Tdk - 3 G3P2A0 10 10/15/2019
28 3/26/2019 RISKY KARLINA RISK.94.04.11.HB19 25 MINGGIRAN Tdk - 4 G1P0A0 6 11/17/2019
29 3/26/2019 YUNI SULISTYANINGSIH YUNI.93.06.08.HB19 26 SRIKATON Tdk - 2 G2P1A0 32 5/8/2019
30 3/27/2019 RIKA NADRIYANI RIKA.94.12.18.HB19 25 PURWOTENGAH Tdk - 3 G2P1A0 12 10/7/2019
31 3/27/2019 WIWIN NAFIAH WIWI.85.09.17.HB19 34 DAWUHAN KIDUL Ya 4 4 G2P1A0 18 8/1/2019
32 3/27/2019 ANDRIANA WENNY ANDR.94.12.16.HB19 23 MINGGIRAN Ya 2 3 G1P0A0 9 10/31/2019
33 3/28/2019 YUNI ISTIFADAH YUNI.93.03.12.HB19 26 PURWOTENGAH Tdk - 4 G2P1A0 18 8/27/2019
HUN 2019
PERNAH
PERNAH
(Ya/Tdk) 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

JIKA HBsAg NON
PERNAH REAKTIF
MENDERITA GEJALA
PMS DLM 1 BLN
REAKTIF
IF IF (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Tdk Ö Ö Ö
Tdk Ö Ö Ö
Tdk Ö Ö Ö
Tdk Ö Ö Ö
Tdk Ö Ö Ö
Tdk Ö Ö Ö
Tdk Ö Ö Ö
Tdk Ö Ö Ö
Tdk Ö Ö Ö
Tdk Ö Ö Ö
REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TEMPAT
PERSALINAN TANGGAL
R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
TAHUN 2019

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN (Th)
ALAMAT
(Ya/Tdk) Pedangan 4.
SD 2. SLTP 3.
GEJALA HEPATITIS
SLTA 4. PT (Ya/Tdk)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 4/1/2019 NURDIANA NURD.96.12.21.HB19 23 Ya 4 3 G1P0A0 21 8/10/2019 Tdk

2 4/1/2019 IRA FELIANA IRAF.92.05.05.HB19 26 PURWOTENGAH Tdk - 3 G3P2A1 18 8/26/2019 Tdk
3 4/1/2019 DEVI RANI DEVI.94.11.13.HB19 25 PEHWETAN Ya 2 2 G2P0A1 24 6/27/2019 Tdk
4 4/1/2019 NANIK NANI.20.08.03.HB19 19 NGAMPEL Tdk - 2 G1P0A0 20 8/8/2019 Tdk
5 4/2/2019 ERIS W D ERIS.02.10.31.HB19 17 KEPUH Tdk - 1 G2P0A1 27 6/17/2019 Tdk
6 4/2/2019 WAQIATUL WAQI.92.02.24.HB19 26 Tdk - 3 G2P0A1 10 10/1/2019 Tdk
7 4/2/2019 LILIS SURYANI LILI.90.01.22.HB19 29 PUHJAJAR Tdk - 2 G2P0A1 8 11/5/2019 Tdk
8 4/2/2019 LULUK LULU.82.07.15.HB19 36 Tdk - 2 G3P2A0 Tdk
9 4/4/2019 NUR FADILAH NURF.93.04.06.HB19 26 KWARON Ya 4 3 G1P0A0 15 9/2/2019 Tdk
10 4/4/2019 TIMUR ABIDAH TIMU.84.08.24.HB19 35 PAPAR Tdk - 3 G1P0A0 16 9/17/2019 Tdk
11 4/6/2019 LELI NI'MATUL LELI.94.01.01.HB19 25 PEHKULON Ya 4 4 G1P0A0 Tdk
12 4/6/2019 ISNAINI SOPIAH ISNA.80.06.16.HB19 39 TANON Tdk - 2 G5P4A1 20 8/2/2019 Tdk
13 4/6/2019 FITRI ISNAINI FITR.97.10.25.HB19 22 TANON Tdk - 2 G1P0A0 5 12/4/2019 Tdk
14 4/8/2019 RINDHA WILUJENG RIND.90.09.20.HB19 29 NGAMPEL Tdk - 2 G2P1A0 26 7/12/2019 Tdk
15 4/8/2019 SUMARTIN SUMA.89.11.10.HB19 30 PUHJAJAR Ya 4 2 G2P1A0 15 9/25/2019 Tdk
16 4/9/2019 PIPIT INDRAWATI PIPI.01.06.22.HB19 19 Tdk - 2 G1P0A0 27 7/8/2019 Tdk
17 4/10/2019 HERMIATI HERM.81.09.13.HB19 37 NGAMPEL Tdk - 2 G4P3A0 37 5/27/2019 Tdk
18 4/10/2019 SITI JUWARIYAH SITI PAPAR Tdk - 2 17 Tdk
19 4/11/2019 LISA TRI AGUSTINA LISA.94.08.04.HB19 24 MINGGIRAN Tdk - 2 G3P2A0 23 6/12/2019 Tdk
20 4/11/2019 NANIK A NANI.90.06.13.HB19 29 DAWUHAN Tdk - 2 G2P1A0 13 10/10/2019 Tdk
21 4/13/2019 ARINTA SASIKA ARIN.93.02.20.HB19 26 MRANGGEN Tdk - 4 G2P1A0 23 6/12/2019 Tdk
22 4/15/2019 YUNIARTI YUNI.92.06.25.HB19 27 PURWOTENGAH Tdk - 2 G3P2A0 20 9/18/2019 Tdk
23 4/15/2019 LIA PRATIWI LIAP.96.04.18.HB19 23 NGAMPEL Ya 4 2 G2P0A0 22 8/11/2019 Tdk
24 4/15/2019 SANTI ANDRIANI SANT.89.01.28.HB19 31 JANTI Ya 1 4 G4P1A2 8 11/10/2019 Tdk
25 4/16/2019 DEBI PUJI KRISTANTI DEBI.93.12.20.HB19 26 DAWUHAN Ya 3 3 G1P0A0 14 10/11/2019 Tdk
26 4/16/2019 EKA BUDIARTI EKAB.94.04.27.HB19 25 NGAMPEL Tdk - 3 G3P2A0 11 11/4/2019 Tdk
27 4/16/2019 ARIFFATUL L ARIF.94.07.12.HB19 25 PAPAR Ya 2 4 G1P0A0 22 8/29/2019 Tdk
28 4/16/2019 EKA NUR EKAN.97.07.27.HB19 22 KEDUNGMALANG Ya 2 2 G2P1A0 33 6/2/2019 Tdk
29 4/18/2019 LAILATUL M LAIL.96.06.13.HB19 22 MADURETNO Tdk - 3 G1P0A0 8 11/8/2019 Tdk
30 4/18/2019 SUYATI SUYA,. 32 Tdk - 3 G3P2A0 6 2/13/2019 Tdk
31 4/18/2019 ISWIYATI ISWI.89.04.06.HB19 30 KWARON Ya - 2 G3P2A0 38 Tdk
32 4/22/2019 FITRIANI FITR.94.03.08.HB19 25 Tdk - 3 G1P0A0 12/1/2019 Tdk
33 4/22/2019 NUR WULAN NURW.94.09.24.HB19 25 PAPAR Tdk - 4 G1P0A0 15 10/12/2019 Tdk
34 4/22/2019 INDRA DEWI INDR.99.07.15.HB19 20 DAWUHAN Ya 4 3 G1P0A0 13 10/27/2019 Tdk
35 4/23/2019 MISTIANI MIST.88.03.03.HB19 32 DAWUHAN Tdk - 3 G2P1A0 25 8/7/2019 Tdk
36 4/23/2019 SITI CHUSNUL A SITI.92.01.02.HB19 27 NGAMPEL Tdk - 3 G1P0A0 13 10/5/2019 Tdk
37 4/24/2019 IDA ULFIANA IDAU.91.12.05.HB19 28 SUKOMORO Tdk - 4 G2P1A0 22 9/8/2019 Tdk
38 4/24/2019 VIVI YUNITA VIVI.99.05.14.HB19 20 DAWUHAN Tdk - 2 G1P0A0 15 10/27/2019 Tdk
39 4/29/2019 AYU WULANDARI AYUW. 23 PAPAR Tdk - 3 G2P1A0 10 11/25/2019 Tdk
40 4/29/2019 ANI HIMATUL ANIH.95.06.25.HB19 27 PAPAR Tdk - 2 G1P0A0 6 12/1/2019 Tdk
41 4/30/2019 DYAH AYU DYAH.93.04.10.HB19 26 KEPUH Tdk - 3 G1P0A0 24 8/12/2019 Tdk
42 4/30/2019 ANISA INDRIANI ANIS.96.10.12.HB19 23 TANON Tdk - 3 G1P0A0 9 11/21/2019 Tdk
43 4/30/2019 WAHYU UNTARI WAHY.81.09.16.HB19 38 SRIKATON Ya 4 3 G4P2A0 31 6/27/2019 Tdk
44 4/30/2019 NITA ASMAUL NITA.85.05.01.HB19 34 SUKOMORO Tdk - 2 G4P2A1 20 11/10/2019 Tdk
45 4/30/2019 ATIK SUSANTI ATIK.90.12.23.HB19 28 PURWOTENGAH Tdk - 3 G2P1A0 8 12/3/2019 Tdk
46 4/30/2019 YUNI SETIAWATI YUNI.89.06.16.HB19 30 MINGGIRAN Tdk - 3 G1P0A0 7 12/11/2019 Tdk
Ket :
1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
3 : Tulis nama lengkap klien
4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka
6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti
7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja
8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor
9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil
10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang
11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu
12 : Tulis taksiran partus bumil
13 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis
14 - 15 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 15
16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)
18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif
20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif
24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
29 : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
30 : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
31 : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
32 : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [√] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya
37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
40 - 41 : Contreng (√) bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng (√) bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
43 - 44 : Contreng (√) bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng (√) bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS
NG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
TA KEDIRI PROPINSI JAWA TIMUR
HUN 2019
PERNAH
PERNAH
(Ya/Tdk) 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Tdk Tdk Tdk Tdk √

Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Ya Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
JIKA HBsAg NON
PERNAH REAKTIF
MENDERITA GEJALA
PMS DLM 1 BLN
REAKTIF
IF IF (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TEMPAT
PERSALINAN TANGGAL
R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
TAHUN 2019

SLTA 4. PT (Ya/Tdk)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 5/2/2019 YUNITA DEWI YUNI.96.06.24.HB19 23 DAWUHAN Ya 4 3 G1P0A0 12 11/11/2019 Tdk

2 5/4/2019 MURTINI MURT.87.03.09.HB19 33 MADURETNO Tdk - 2 G3P2A0 16 10/21/2019 Tdk
3 5/6/2019 NUR DIAYANTI NURD.97.03.28.HB19 33 NGAMPEL Tdk - 2 G2P1A0 20 5/12/2019 Tdk
4 5/7/2019 TUTIK TUTI.83.03.19.HB19 36 NGAMPEL Tdk - 2 G2P1A0 12 12/14/2019 Tdk
5 5/7/2019 DWI SURYANINGSIH DWIS.93.06.24.HB19 25 PAPAR UTARA Tdk - 2 G1P0A0 10 11/21/2019 Tdk
6 5/7/2019 SULASTRI NINGSIH SULA.89.06.25.HB19 29 NGAMPEL Ya 4 2 G2P1A0 12 11/15/2019 Tdk
7 5/7/2019 PEGGY S PEGG.97.09.24.HB19 22 PEHWETAN Ya 2 3 G1P0A0 16 10/13/2019 Tdk
8 5/7/2019 RETNO SARI RETN.85.03.04.HB19 34 PURWOTENGAH Ya 2 1 G2P1A0 13 11/15/2019 Tdk
9 5/8/2019 MELIA MELI.96.05.30.HB19 33 KEPUH Tdk - 3 G3P2A0 20 9/24/2019 Tdk
10 5/8/2019 WARSIATI WARS.70.09.02.HB19 40 PURWOASRI Tdk - 3 G3P2A0 31 7/11/2019 Tdk
11 5/8/2019 SRI MARDIAH SRIM.80.03.21.HB19 39 PAPAR Tdk - 2 G3P2A0 10 12/5/2019 Tdk
12 5/9/2019 PUPUT WULAN PUPU. 18 NGAMPEL Tdk - 2 G1P0A0 21 9/21/2019 Tdk
13 5/11/2019 LILIK KHUMAIDAH LILI.81.06.15.HB19 38 KELUTAN Tdk - 3 G2P1A0 19 10/5/2019 Tdk
14 5/13/2019 ERNAWATI ERNA.86.02.24.HB19 33 JANTI Tdk - 2 G3P2A0 16 10/13/2019 Tdk
15 5/14/2019 ERNAWATI ERNA.82.12.20.HB19 36 NGAMPEL Tdk - 3 G3P2A0 20 9/27/2019 Tdk
16 5/14/2019 SUKMA NAWANGSARI SUKM.99.09.24.HB19 20 PEHWETAN Ya 2 2 G1P0A0 21 9/11/2019 Tdk
17 5/14/2019 FITRIA FITR.88.05.28.HB19 31 MADURETNO Tdk - 3 G3P1A1 8 12/25/2019 Tdk
18 5/15/2019 FITRIANINGSIH FITR.86.07.22.HB19 34 MADURETNO Tdk - 2 G2P1A0 8 11/2/2019 Tdk
19 5/16/2019 TUTUS TUTU.88.06.24.HB19 31 KEPUH Tdk - 3 G2P1A0 21 9/12/2019 Tdk
20 5/16/2019 TRI WAHYU TRIW.94.10.16.HB19 26 PAPAR Tdk - 2 G1P0A0 9 12/21/2019 Tdk
21 5/20/2019 ULFA BINTI FADILAH ULFA.97.01.14.HB19 22 KEPUH Ya 2 3 G1P0A0 21 10/1/2019 Tdk
22 5/21/2019 NURCHAYATI NURC.81.03.16.HB19 38 SUKOMORO Tdk - 2 G3P1A0 21 10/4/2019 Tdk
23 5/21/2019 MUNTIANA MUNT.86.11.04.HB19 33 Ya 4 2 G3P1A1 25 8/30/2019 Tdk
24 5/21/2019 VIDIA PANGESTIKA VIDI.93.08.12.HB19 26 MADURETNO Tdk - 2 G2P1A0 15 11/2/2019 Tdk
25 5/23/2019 PUJI BARUWATI PUJI.89.01.01.HB19 30 KEDUNGMALANG Ya 2 3 G1P0A0 16 Tdk
26 5/27/2019 SRI RAHAYU SRIR.90.05.13.HB19 29 PUHJAJAR Tdk - 3 G2P1A0 29 7/22/2019 Tdk
27 5/27/2019 CHRISTINA BETTY CHRI.93.08.19.HB19 26 PURWOTENGAH Ya 4 4 G1P0A0 9 1/7/2019 Tdk
28 5/28/2019 SAFITRI MIFTACHUL SAFI.98.08.29.HB19 20 Ya 2 3 G1P0A0 5 1/27/2020 Tdk
29 5/28/2019 RETNO RAHAYU RETN.89.06.25.HB19 30 MADURETNO Tdk - 4 G2P1A0 25 9/8/2019 Tdk
30 5/28/2019 DWI NUR KHOLIDAH DWIN.95.02.11.HB19 24 KEPUH Tdk - 3 G2P0A1 8 12/4/2019 Tdk
31 5/28/2019 ELFI NURHAYATI ELFI.75.04.14.HB19 44 NGAMPEL Tdk - 3 G3P2A0 20 10/13/2019 Tdk
32 5/29/2019 DIAN KRISNAWATI DIAN.89.12.03.HB19 30 KWARON Ya 4 4 G3P2A0 29 7/28/2019 Tdk
33 5/29/2019 TAKSA ANDRIANA TAKS.87.12.20.HB19 32 PUHJAJAR Tdk - 2 G3P2A0 24 8/18/2019 Tdk
34 5/29/2019 WILDA PRATIWI WILD.96.02.14.HB19 24 PEHWETAN Ya 4 4 G1P0A0 8 12/28/2019 Tdk
35 Tdk
36 Tdk
37 Tdk
38 Tdk
39 Tdk
40 Tdk
41 Tdk
42 Tdk
43 Tdk
44 Tdk
45 Tdk
46 Tdk
47 Tdk
48 Tdk
Ket :
YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
/KOTA KEDIRI PROPINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019
PERNAH TEST HEP B
WAKTU
17
PERNAH
PERNAH
(Ya/Tdk) 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Tdk Tdk Tdk Tdk √

Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Ya Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Ya Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
JIKA HBsAg NON
PERNAH REAKTIF
MENDERITA GEJALA
PMS DLM 1 BLN
REAKTIF
IF IF (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TEMPAT
PERSALINAN TANGGAL
R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
TAHUN 2019

SLTA 4. PT (Ya/Tdk)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 6/10/2019 TANTI NUR KHOLIFAH TANT.96.02.22.HB19 23 NGAMPEL Ya 4 3 G1P0000 19 11/5/2019 Tdk

2 6/10/2019 ARIPATUL K ARIP.98.03.29.HB19 21 JANTI Tdk - 2 G3P1011 21 10/18/2019 Tdk
3 6/10/2019 SITI AISAH SITI.85.05.18.HB19 34 JANTI Tdk - 2 G2P1001 9 1/18/2020 Tdk
4 6/10/2019 RISMA KARTIKA RISM.98.01.23.HB19 21 PAPAR Ya 2 3 G1P0000 10 12/8/2019 Tdk
5 6/10/2019 DIAN DAMAYANTI DIAN.98.05.27.HB19 21 PURWOTENGAH Tdk - 3 G1P0000 12 11/21/2019 Tdk
6 6/11/2019 ANISYA RAHMAYANI ANIS.99.10.31.HB19 19 Tdk - 3 G1P0000 11 12/21/2019 Tdk
7 6/11/2019 SRI WAHYUNINGTYAS SRIW.94.01.07.HB19 25 KEPUH Ya 4 2 G2P1001 30 Tdk
8 6/11/2019 ATIK SRI RAHAYU ATIK.88.03.13.HB19 31 NGAMPEL Tdk - 4 G2P1001 19 9/3/2019 Tdk
9 11/ Tdk
10 Tdk
11 Tdk
12 Tdk
13 Tdk
14 Tdk
15 Tdk
16 Tdk
17 Tdk
18 Tdk
19 Tdk
20 Tdk
21 Tdk
22 Tdk
23 Tdk
24 Tdk
25 Tdk
26 Tdk
27 Tdk
28 Tdk
29 Tdk
30 Tdk
31 Tdk
Ket :
TAHUN 2019
PERNAH TEST HEP B
WAKTU
17
PERNAH
PERNAH
(Ya/Tdk) 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Tdk Tdk Tdk Tdk √

Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Ya Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
JIKA HBsAg NON
PERNAH REAKTIF
MENDERITA GEJALA
PMS DLM 1 BLN
REAKTIF
IF IF (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TEMPAT
PERSALINAN TANGGAL
R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
TAHUN 2019

SLTA 4. PT (Ya/Tdk)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Tdk
2 Tdk
3 Tdk
4 Tdk
5 Tdk
6 Tdk
7 Tdk
8 Tdk
9 Tdk
10 Tdk
11 Tdk
12 Tdk
13 Tdk
14 Tdk
15 Tdk
16 Tdk
17 Tdk
18 Tdk
19 Tdk
20 Tdk
21 Tdk
22 Tdk
23 Tdk
24 Tdk
25 Tdk
26 Tdk
27 Tdk
28 Tdk
29 Tdk
30 Tdk
31 Tdk
32 Tdk
33 Tdk
34 Tdk
35 Tdk
36 Tdk
37 Tdk
38 Tdk
39 Tdk
40 Tdk
41 Tdk
42 Tdk
43 Tdk
44 Tdk
45 Tdk
46 Tdk
47 Tdk
48 Tdk
49 Tdk
50 Tdk
51 Tdk
52 Tdk
53 Tdk
54 Tdk
55 Tdk
56 Tdk
57 Tdk
Ket :
KOTA KEDIRI PROPINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019
PERNAH TEST HEP B
WAKTU
17
PERNAH
PERNAH
(Ya/Tdk) 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Tdk Tdk Tdk Tdk √

Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Ya Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
JIKA HBsAg NON
PERNAH REAKTIF
MENDERITA GEJALA
PMS DLM 1 BLN
REAKTIF
IF IF (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TEMPAT
PERSALINAN TANGGAL
R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
TAHUN 2019

SLTA 4. PT (Ya/Tdk)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 12/5/2018 Tdk
2 3/9/2019 Tdk
3 1/15/2019 Tdk
4 1/2/2019 Tdk
5 10/25/2018 Tdk
6 1/29/2019 Tdk
7 2/12/2019 Tdk
8 1/6/2019 Tdk
9 29/02/2019 Tdk
10 1/22/2019 Tdk
11 2/25/2019 Tdk
12 12/14/2018 Tdk
13 3/8/2019 Tdk
14 1/21/2018 Tdk
15 12/1/2018 Tdk
16 12/3/2018 Tdk
17 11/27/2018 Tdk
18 11/8/2018 Tdk
19 4/7/2019 Tdk
20 12/30/2019 Tdk
21 3/12/2019 Tdk
22 3/2/2019 Tdk
23 12/21/2018 Tdk
24 4/6/2019 Tdk
25 8/23/2018 Tdk
26 9/29/2018 Tdk
27 1/1/2019 Tdk
28 12/5/2018 Tdk
29 12/13/2018 Tdk
30 30/02/2019 Tdk
31 10/15/2018 Tdk
32 10/2/2018 Tdk
33 30/02/2019 Tdk
34 12/28/2018 Tdk
35 1/2/2019 Tdk
36 12/20/2018 Tdk
37 3/23/2019 Tdk
38 4/4/2019 Tdk
39 10/26/2018 Tdk
40 3/17/2019 Tdk
41 1/8/2019 Tdk
42 4/7/2019 Tdk
43 9/30/2018 Tdk
44 3/24/2019 Tdk
45 10/22/2018 Tdk
46 1/20/2019 Tdk
47 1/18/2019 Tdk
48 9/15/2018 Tdk
49 11/21/2018 Tdk
50 6/10/2019 Tdk
51 10/5/2018 Tdk
52 11/18/2018 Tdk
53 10/15/2018 Tdk
54 4/2/2019 Tdk
55 2/27/2019 Tdk
56 4/16/2019 Tdk
57 1/27/2019 Tdk
58 12/22/2018 Tdk
59 5/6/2019 Tdk
60 12/30/2018 Tdk
61
Ket :
TAHUN 2019
PERNAH TEST HEP B
WAKTU
17
PERNAH
PERNAH
(Ya/Tdk) 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Tdk Tdk Tdk Tdk √

Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Ya Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
JIKA HBsAg NON
PERNAH REAKTIF
MENDERITA GEJALA
PMS DLM 1 BLN
REAKTIF
IF IF (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TEMPAT
PERSALINAN TANGGAL
R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
TAHUN 2017
GEJALA PERNAH TEST H

SLTA 4. PT (Ya/Tdk)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Tdk
2 Tdk
3 Tdk
4 Tdk
5 Tdk
6 Tdk
7 Tdk
8 Tdk
9 Tdk
10 Tdk
11 Tdk
12 Tdk
13 Tdk
14 Tdk
15 Tdk
16 Tdk
17 Tdk
18 Tdk
19 Tdk
20 Tdk
21 Tdk
22 Tdk
23 Tdk
24 Tdk
25 Tdk
26 Tdk
27 Tdk
28 Tdk
29 Tdk
30 Tdk
31 Tdk
32 Tdk
33 Tdk
34 Tdk
35 Tdk
36 Tdk
37 Tdk
38 Tdk
39 Tdk
40 Tdk
41 Tdk
42 Tdk
43 Tdk
44 Tdk
45 Tdk
46 Tdk
47 Tdk
48 Tdk
49 Tdk
50 Tdk
51 Tdk
52 Tdk
53 Tdk
54 Tdk
55 Tdk
56 Tdk
57 Tdk
58 Tdk
59 Tdk
60 Tdk
Ket :
HUN 2017
PERNAH TEST HEP B
WAKTU
17
PERNAH
PERNAH
(Ya/Tdk) 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Tdk Tdk Tdk Tdk √

Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Ya Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
Tdk Tdk Tdk Tdk √
JIKA HBsAg NON
PERNAH REAKTIF
MENDERITA GEJALA
PMS DLM 1 BLN
REAKTIF
IF IF (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
Ya √ √ √
REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TEMPAT
PERSALINAN TANGGAL
R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
TAHUN 2017

SLTA 4. PT (Ya/Tdk)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Tdk
2 Tdk
3 Tdk
4 Tdk
5 Tdk
6 Tdk
7 Tdk
8 Tdk
9 Tdk
10 Tdk
11 Tdk
12 Tdk
13 Tdk
14 Tdk
15 Tdk
16 Tdk
17 Tdk
18 Tdk
19 Tdk
20 Tdk
21 Tdk
22 Tdk
23 Tdk
24 Tdk
25 Tdk
26 Tdk
27 Tdk
28 Tdk
29 Tdk
30 Tdk
31 Tdk
32 Tdk
33 Tdk
34 Tdk
35 Tdk
36 Tdk
37 Tdk
38 Tdk
39 Tdk
40 Tdk
41 Tdk
42 Tdk
43 Tdk
44 Tdk
45 Tdk
46 Tdk
47 Tdk
48 Tdk
49 Tdk
50 Tdk
51 Tdk
52 Tdk
53 Tdk
54 Tdk
55 Tdk
56 Tdk
57 Tdk
58 Tdk
59 Tdk
60 Tdk
61 Tdk
62 Tdk
Ket :
HUN 2017
PERNAH
PERNAH
(Ya/Tdk) 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Ya Tdk Tdk Tdk Ö Tdk
Ya Tdk Tdk Tdk Ö Tdk
JIKA HBsAg NON
PERNAH REAKTIF
PERNAH PERNAH PERNAH HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis
HUB DG PENDERITA MENDERITA GEJALA
TEST HIV PERIKSA CD4 DPT ARV
HEP B SERUMAH PMS DLM 1 BLN
(Ya/Tdk) NON (Ya/Tdk) <= 350 >350sel/ (Ya/Tdk)
REAKTIF TERAKHIR (Ya/Tdk)
IF IF (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TEMPAT
PERSALINAN TANGGAL
R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
TAHUN 2018
PERNAH TEST
GEJALA HEP B
PEKERJAAN STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA
UMUR PEKERJAAN (1. PNS 2. PENDIDIKAN ( (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA
NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN ALAMAT Swasta 3. 1. SD 2. SLTP
(Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4. 3. SLTA 4. PT PARTUS, SEKARANG PARTUS HEPATITIS TEMPA WAKT
ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk) 1 2 T U
lainnya)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Tdk
2 Tdk
3 Tdk
4 Tdk
5 Tdk
6 Tdk
7 Tdk
8 Tdk
9 Tdk
10 Tdk
11 Tdk
12 Tdk
13 Tdk
14 Tdk
15 Tdk
16 Tdk
17 Tdk
18 Tdk
19 Tdk
20 Tdk
21 Tdk
22 Tdk
23 Tdk
24 Tdk
25 Tdk
26 Tdk
27 Tdk
28 Tdk
29 Tdk
30 Tdk
31 Tdk
32 Tdk
33 Tdk
34 Tdk
35 Tdk
36 Tdk
37 Tdk
38 Tdk
39 Tdk
40 Tdk
41 Tdk
42 Tdk
43 Tdk
PERNAH PERNAH PERNAH
HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA PERNAH MENJALANI PUNYA MENGGUNAKAN SERUMAH DG
TRANSFUSI PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM
DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA BELUM PENDERITA HEP
(Ya/Tdk) PERNAH 1X 2X 3X B (Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) (Ya/Tdk)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

HASIL PERIKSA
HASIL TEST HIV PERNAH HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDAS
CD4 PERNA
HUB DG PERNAH MENDERITA I JIKA HBsAg
PENDERITA PERNAH PERIKSA H DPT GEJALA PMS HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis NON REAKTIF
TEST HIV ARV
HEP B (Ya/Tdk) REAKTI NON CD4 <= 350 >350sel (Ya/Tdk DLM 1 BLN
SERUMAH F REAKTIF (Ya/Tdk) sel/ml /ml ) TERAKHIR POSI NEGA PERIKSA ANTI
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR
TIF TIF HBs (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
Ya Ö Ö Ö
REKOMENDASI JIKA PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
HBSAg REAKTIF TANGGAL &
TEMPAT WAKTU BAYI TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL KET
PERSALINAN DILAHIRKAN IMUNISAS HBIG IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS IMUNISASI KONSELING
MONITO (PUKUL) I HB 0 (BAYI) I I I HBsAg Anti HBs IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
TERAPI (BAYI)
R (PUKUL) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
TAHUN 2018

PENDIDIKAN ( 1. TAKSIRAN PERNAH PUNYA
UMUR PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. (GRAVIDA, KEHAMILAN
(Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4.
SLTA 4. PT
PARTUS, SEKARANG PARTUS (Ya/Tdk)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Tdk
2 Tdk
3 Tdk
4 Tdk
5 Tdk
6 Tdk
7 Tdk
8 Tdk
9 Tdk
10 Tdk
11 Tdk
12 Tdk
13 Tdk
14 Tdk
15 Tdk
16 Tdk
17 Tdk
18 Tdk
19 Tdk
20 Tdk
21 Tdk
22 Tdk
23 Tdk
24 Tdk
25 Tdk
26 Tdk
27 Tdk
28 Tdk
29 Tdk
30 Tdk
31 Tdk
32 Tdk
33 Tdk
34 Tdk
35 Tdk
36 Tdk
37 Tdk
38 Tdk
39 Tdk
40 Tdk
41 Tdk
42 Tdk
43 Ya
44 Tdk
45 Tdk
46 Tdk
47 Tdk
48 Tdk
49 Tdk
50 Tdk
51 Tdk
52 Tdk
53 Tdk
54 Tdk
55 Tdk
56 Tdk
57 Tdk
58 Tdk
59 Tdk
60 Tdk
61 Tdk
62 Tdk
PERNAH
PERNAH
(Ya/Tdk) 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) PERNAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

JIKA HBsAg NON
PERNAH REAKTIF
MENDERITA GEJALA
PMS DLM 1 BLN
REAKTIF
IF IF (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Pasangan Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
Tdk Ö Ö
REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF
TEMPAT
PERSALINAN TANGGAL
R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
...................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................
GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAA

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR HBsAg ANTI HBs ANTI HBc
KODE UMUR PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
NO TGL REGISTRASI NAMA ALAMAT SD 2. SLTP 3. GEJALA HEPATITIS
SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4. PARTUS, SEKARANG PARTUS
SLTA 4. PT (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU
lainnya) ABORTUS) (minggu)
R NR (Titer IU/l) R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
dst….
Ket :
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV
PERNAH
ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA PERNAH
MENGGUNAKAN PERNAH SERUMAH HUB DG PERNAH PERNAH
NARKOBA/JARUM DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4
DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk) BELUM NON
SUNTIK BERSAMA 1X 2X 3X B (Ya/Tdk) B SERUMAH (Ya/Tdk) REAKTIF (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) PERNAH REAKTIF
NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) (Ya/Tdk)
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI PEMANTAUA
REKOMENDASI JIKA
JIKA HBsAg NON
PERNAH HBSAg REAKTIF
PERNAH HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis REAKTIF TANGGAL & WAKTU
MENDERITA GEJALA TEMPAT TANGGAL
DPT ARV BAYI DILAHIRKAN TANGGAL
<= 350 >350sel/ (Ya/Tdk) PMS DLM 1 BLN PERSALINAN IMUNISASI
(PUKUL)
sel/ml ml TERAKHIR (Ya/Tdk) POSIT NEGAT PERIKSA ANTI HBs HB 0 (BAYI) HBIG (BAYI)
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR MONITOR TERAPI (PUKUL) (PUKUL)
IF IF (Ya/Tdk)
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif
60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan
FORM : 9 B
HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL TANGGAL TANGGAL KET
IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IBU KONSELING
DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 HBsAg Anti HBs (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)
67 68 69 70 71 72 73 74 75
……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas ...............................................
(………………………………………………………..)
Form : 9 C
FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................
HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg REAKTIF NON REAKTIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….
……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ......................
(………………………………………………………..)
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
DI RUMAH SAKIT ..................................
BULAN/TAHUN :
NAMA PUSKESMAS/ HASIL PEMERIKSAAN

ANTI HBs INTERPRETASI
NO UNIT LAYANAN KODE SPESIMEN HBsAg HBeAg ANTI HBe SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL)
(titer IU/L) HASIL
KESEHATAN
R NR (titer IU/L) R NR R NR (W : <32) D ND
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mengetahui :
Direktur RS............................
( )
Form : 9 E
UTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
RUMAH SAKIT ..................................
SARAN TINDAK LANJUT SARAN TINDAK

UNTUK KLIEN LANJUT UNTUK BAYI
15 16
Tanggal : .......................
Penanggung Jawab
Pemeriksa,
( )
PEKERJAAN
(1. PNS 2.
NO TGL NAMA KODE UMUR (Th) ALAMAT PEKERJAAN Swasta 3.
REGISTRASI SPESIMEN (Ya/Tdk) Pedangan 4.
lainnya)
1 2 3 4 5 6 7 8
PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT
TEMPAT WAKTU
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32)
16 17 18 19 20 21 22 23
PERNAH STATUS IMUNISASI HEP B PERNAH

MENGGUNAK SERUMAH HUB DG
PUNYA
PASANGAN AN DG PENDERITA
NARKOBA/JA BELUM
SEKS LAIN
RUM SUNTIK 1X 2X 3X PENDERITA HEP B
( Ya/Tdk)
BERSAMA PERNAH HEP B SERUMAH
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
31 32 33 34 35 36 37 38
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR
47 48 49 50 51 52 53 54

TANGGAL &
TEMPAT WAKTU BAYI TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL
PERSALINAN DILAHIRKAN IMUNISASI HBIG (BAYI) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg
(PUKUL) HB 0 (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3
(PUKUL)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI) R
63 64 65 66 67 68 69 70
FORM 9.b.
GEJALA
PERNAH
PENDIDIKAN STATUS GPA UMUR PUNYA
( 1. SD 2. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA
SLTP 3. PARTUS, SEKARANG PARTUS HEPATITIS
SLTA 4. PT ABORTUS) (minggu) 1 2
(Ya/Tdk)
9 10 11 12 13 14 15
SAAN SEBELUM DETEKSI DINI

PERNAH PERNAH
ANTI HBe HBeAg HBV DNA TRANSFUSI MENJALANI
DARAH HEMODIALISA
R NR R NR (IU/ml) ( Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
24 25 26 27 28 29 30
HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4

PERNAH
PERNAH PERNAH MENDERITA
TEST HIV PERIKSA PERNAH DPT GEJALA PMS
NON CD4 <= 350 ARV (Ya/Tdk) DLM 1 BLN
(Ya/Tdk) REAKTIF REAKTIF sel/ml >350sel/ml TERAKHIR
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
39 40 41 42 43 44 45 46
H DETEKSI DINI REKOMENDA

SI JIKA HBsAg
REKOMENDASI JIKA HBSAg
NON REAKTIF REAKTIF
HBV DNA TES HIV TES Sifilis
PERIKSA ANTI
(IU/ml) R NR POSITIF NEGATIF HBs (Ya/Tdk) MONITOR TERAPI
55 56 57 58 59 60 61 62
MUR 12 BULAN)
HASIL PEMERIKSAAN
IMUNISASI KONSELING KET
HBsAg Anti HBs
IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
NR (Titer IU/l)
71 72 73 74 75

Register DDHB Bumil Puskesmas 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Register DDHB Bumil Puskesmas 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM : 9A

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA PARTUS ABORTUS

UMUR KEHAMILAN : MINGGU ALAMAT :

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

1 1/2/2019 LAILI FITRIANI LAIL.96.12.19.HB19 22 SAMBIROBYONG Ya 4 3 G1P0A0 29 3/17/2019 Tdk

Tdk Tdk Tdk Tdk Ö Tdk

GEJALA PERNAH TEST HEP

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

1 2/4/2019 ATIK SULISTYORINI ATIK.89.12.29.HB19 30 JANTI Ya 4 3 - 9 9/6/2019 Tdk

PERNAH TEST HEP B

Tdk Tdk Tdk Tdk Ö Tdk

GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

1 3/4/2019 SUYATI SUYA.80.04.14.HB19 39 Tdk - 2 G3P2A0 9 9/16/2019 Tdk

Tdk Tdk Tdk Tdk Ö Tdk

GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

1 4/1/2019 NURDIANA NURD.96.12.21.HB19 23 Ya 4 3 G1P0A0 21 8/10/2019 Tdk

Tdk Tdk Tdk Tdk √

GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

1 5/2/2019 YUNITA DEWI YUNI.96.06.24.HB19 23 DAWUHAN Ya 4 3 G1P0A0 12 11/11/2019 Tdk

PERNAH TEST HEP B

Tdk Tdk Tdk Tdk √

GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

1 6/10/2019 TANTI NUR KHOLIFAH TANT.96.02.22.HB19 23 NGAMPEL Ya 4 3 G1P0000 19 11/5/2019 Tdk

PERNAH TEST HEP B

Tdk Tdk Tdk Tdk √

GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

PERNAH TEST HEP B

Tdk Tdk Tdk Tdk √

GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

PERNAH TEST HEP B

Tdk Tdk Tdk Tdk √

GEJALA PERNAH TEST H

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

PERNAH TEST HEP B

Tdk Tdk Tdk Tdk √

GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

Tdk Tdk Tdk Tdk Ö Tdk

Tdk Tdk Tdk Tdk Ö Tdk

GEJALA PERNAH TEST HEP B