FORM : 10 A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN ATAU C PADA KELOMPOK BERISIKO

TGL REGISTRASI : : KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

TEMPAT/TGL LAHIR : ALAMAT :

JENIS PEKERJAAN/PROFESI : MASA KERJA

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut Hepatitis : Ya Tidak

Bila ya, gejalanya :

Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah sebelumnya pernah test Hepatitis B ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil :
- Anti HBs Hasil :
- Anti HBC Hasil :
- SGPT/ALT Hasil :
- Anti Hbe Hasil :
- HBeAg Hasil :
- HBV DNA Hasil :

atau test Hepatitis C ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- Anti HCV Hasil :

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntik bersama-sama? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah anda pernah melakukan tindik/tatto? Ya , Bila ya kapan : Tidak

8. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

9. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

10. Apakah ada diantara keluarga anda yang menderita Hepatitis B atau C? Ya Tidak

11. Bila “Ya”, siapa ? 1. Suami/istri 2. Ortu 3. Saudara Kandung

4. Salah satu pelanggan 5. Pacar 6. Org pernah serumah

7. Lainnya

Tanggal .......................................
PETUGAS .......................................

Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat ( )
NIP.
 FORMULIR

UMUR (Th) STATUS IMUNISASI HEP. B

KODE SPESIMEN STATUS
JENIS JENIS
TGL ALAMAT PEKERJAAN/ MASA KERJA PERKAWINAN
NO KELOMPOK NAMA
REGISTRASI LENGKAP (Tahun) (Kawin/Tdk
RISIKO PROFESI BELUM
L P Kawin) 1X
PERNAH
HEP B HEP C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….

Kolom Keterangan :
1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
 3 : Tulis angka berdasar no urut kelompok risiko
4 : Tulis nama lengkap klien
5-6 : Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes
nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
7-8 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (P)
9 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti
10 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya
11 : Tulis masa kerja sesuai profesinya
12 : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin
13-16 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien, bila belum contreng [√] di kolom 13, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya
17 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis
18-19 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (18) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 19
20-21 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (20) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (21)
22-23 : Tulis tempat melakukan tes Hep C dikolom (22) dan waktu pelaksanaan test Hep C dikolom (23)
24-25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
26 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
27-28 : Tulis R di kolom 27 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 28 bila hasil pemeriksaan non reaktif
29 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
30-31 : Tulis R di kolom 30 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 31 bila hasil pemeriksaan non reaktif
32-33 : Tulis R kolom 32 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 33 bila hasil pemeriksaan non reaktif
34 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
35-36 : Tulis R di kolom 35 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 36 bila hasil pemeriksaan non reaktif
 FORMULIR REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN YANG MELA
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI…………
TAHUN..........................

TUS IMUNISASI HEP. B GEJALA PERNAH TEST HEP B PERNAH TEST HEP C HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA
KHAS GEJALA HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA Anti HCV
HEPATITIS WAKTU WAKTU
2X 3X (Ya/Tdk) URINE IKTER TEMPAT
GELAP IK TES MELAKUK TEMPAT
TES MELAKUK
AN TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
IN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ ATAU C
PROPINSI……………………………………

KELUARGA ADA
MENDERITA HEP B & HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PERNAH ATAU C
PERNAH PERNAH PUNYA MENGGUNAKAN YA
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA Anti HCV
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN 1.

SUNTIK BERSAMA Suami/Istri. 2. Ortu,

(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) 3. Saudara kandung,

TIDAK
(Ya/Tdk)
4. Salah 1 pelanggan,
5. Pacar, 6. Org
pernah serumah, 7.
Lainnya R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

37 Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
38 Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
 39 Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
40 Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
41-42 : Tulis kolom 41 dengan angka sesuai keluarga yang menderita Hep, tulis kolom 42 dengan tidak bila tidak ada keluarga menderita Hep
43-44 : Tulis R di kolom 43 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 44 bila hasil pemeriksaan non reaktif
45 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
46 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
47-48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
49-50 : Tulis R di kolom 49 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 50 bila hasil pemeriksaan non reaktif
51 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
52-53 : Tulis R di kolom 52 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 53 bila hasil pemeriksaan non reaktif
54 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 54 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
55 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 55 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
56 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 56 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
57 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 57 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
58-60 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3
61-62 : Contreng (√) layanan konseling Hep B di kolom 61 dan Hep C di kolom 62 yang diperoleh klien setelah dilakukan pemeriksaan hepatitis B dan C
63 : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 FORM : 10 B

REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Reaktif HCV Reaktif HEP B KONSELING KETERANGAN

Terapi Terapi
monitor Terapi 24-48 48-72 1 2 3 HEP B HEP C
mgg mgg

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas ...............................................

(………………………………………………………..)
 FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg DAN HCV BAGI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYAR
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA....................................
TAHUN..........................

TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN
DARAH

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….
GA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ ATAU C
………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg HASIL PEMERIKSAAN HCV

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
PEMISAHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
DARAH HBsAg REAKTIF NON REAKTIF HCV REAKTIF

7 8 9 10 11 12

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(………………………………………………………..)
 Form :10 C
B DAN/ ATAU C

HASIL PEMERIKSAAN HCV

NON REAKTIF

13
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN

BULAN/TAHUN

NAMA PUSKESMAS/ KODE SPESIMEN

NO UNIT LAYANAN HBsAg
KESEHATAN HEP B HEP C
R NR
1 2 3 4 5 6

Ket :
LVL : Low Viral Load Mengetahui :
HVL : High Viral Load Direktur RS............................

( )
AAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B DAN/ATAU C PADA TENAGA KESE
DI RUMAH SAKIT ..................................

HASIL PEMERIKSAAN
ANTI HBs HBeAg ANTI HBe SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL) Anti HCV Genotype
(titer IU/L)
(titer IU/L) R NR R NR (W : <32) D ND R NR 1
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

engetahui :
rektur RS............................

)
TAU C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK BERISIKO TINGGI LAIN
..

INTERPRETASI HASIL SARAN TINDAK LANJUT UNTUK KA

Genotype HCV RNA
HEP B HEP C HEP B
2 3 4 LVL HVL
18 19 20 21 22 23 24 25

Tanggal : .......................
Penanggung Jawab
Pemeriksa,

( )
 Form : 10 E

AN TINDAK LANJUT UNTUK KASUS

HEP C

26