Klaten, 20 September 2021

Nomor : 02/BPJS/IX/2021
Lampiran : 1(satu set)
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerja dengan
BPJS Kesehatan Cabang Boyolali

Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS Kesehatan Cabang Boyolali
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerja sama antara BPJS

Kesehatan Cabang Boyolali dengan DPP dr.H. Trismiyanto tentang Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan pada
tanggal 31 Desember 2021, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
kepada Bapak/Ibu kiranya dapat melakukan perpanjangan kerja sama dengan
DPP dr.H. Trismiyanto untuk menjadi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
pemberi pelayanan kesehatan bagi masyarakat peserta BPJS Kesehatan untuk
periode selanjutnya.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan

beberapa persyaratan administrasi “ Dokumen Terlampir ”.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

dr.H. Trismiyanto