PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS DELANGGU
DENGAN
DPM/ KLINIK UTAMA REJOSARI HUSADA
DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS

Pada hari ini,Senin tanggal dua puluh delapan bulan maret tahun dua ribu dua puluh dua
( 28-03-2022), Para Pihak yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Tini Wijayanti
NIP : 197102132008012006
Pangkat / Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Delanggu
Alamat : Jalan Solo-Klaten No.181 Sabrang Delanggu
Bertindak atas nama Kepala Puskesmas Delanggu yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
Nama : dr. Muhammad Husen Prabowo
Jabatan : Pemilik Klinik Rejosari Husada
Alamat : Rejosari Sabrang Delanggu
Bertindak atas nama Klinik Rejosari Husada yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam suatu perjanjian
kerjasama untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal TATA LAKSANA
PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (TB) DENGAN STRATEGI DOTS dengan
ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
1. Dasar Hukum
a. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2021 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.4 Tahun 2019 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
 d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 tentang Penanggulangan
Penyakit Menular;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 09 Tahun 2014 tentang
Klinik;
g. Surat Edaran Menkes No.884/Menkes/VII/2007, tertanggal 31 Juli 2007 tentang
Ekspansi TB STRATEGI DOTS di Rumah Sakit dan Balai Kesehatan / Pengobatan
Penyakit Paru, ditujukan pada semua Dirjen di lingkungan Kementerian Kesehatan
dengan mempercepat perluasan jangkauan pelayanan TB dengan STRATEGI
DOTS di seluruh Fasilitas Pelayanan (RSU, RSKP, DPM/Klinik) swasta sesuai
standar nasional;
h. Surat Edaran Mendagri No. 443/1334/SJ Tgl. 9 Juni 2005, Perihal Program-
Program Kesehatan Dasar dan Penyakit Menular, ditujukan pada semua Gubernur /
Bupati / Walikota / DPRD menyatakan bahwa pemberantasan Penyakit
Tuberkulosis adalah dengan melaksanakan Strategi DOTS yang telah
direkomendasikan WHO;
i. Peraturan Gubernur Jawa Tengah No.36 Tahun 2014 tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Penyakit Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2014 No.36);
2. Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Dinas Kesehatan adalah salah satu Organisasi Perangkat Daerah (OPD) di
lingkungan pemerintah Kabupaten Klaten yang bertanggungjawab dalam bidang
pembangunan kesehatan;
b. Puskesmas adalah satuan organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya
kesehatan yang bersifat menyeluruh terpadu, merata dapat diterima dan terjangkau
oleh masyarakat dengan peran aktif masyarakat;
c. Dokter Praktek Mandiri dan Klinik Swasta adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan
pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik;
d. DOTS adalah Directly Observed Treatment Shortcourse, adalah strategi
pengobatan TB yang direkomendasikan oleh WHO yang terdiri dari 5 (lima)
komponen :
1. Komitmen politis dari pengambil keputusan termasuk dukungan dana;
2. Diagnosa TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis;
 3. Pengobatan dengan panduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka
pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat
(PMO);
4. Kesinambungan persediaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka pendek
dengan mutu terjamin;
5. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan
dan evaluasi penanggulangan TB;
e. OAT adalah Obat Anti Tuberkulosis yang disediakan oleh pemerintah dan diberikan
secara cuma-cuma
f. Software Sistem Informasi TB (SITB) merupakan aplikasi yang digunakan oleh
semua pemangku kepentingan mulai dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Rumah
Sakit, Puskesmas, Dokter Praktek Mandiri, Klinik, Laboratorium, Instalasi Farmasi,
dll), Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota / Provinsi dan Kementerian Kesehatan
untuk melakukan pencatatan dan pelaporan kasus TB Sensitif dan TB Resisten
Obat, laboratorium dan logistik dalam satu platform yang terintegrasi.
g. WiFi TB adalah Wajib Notifikasi TB, yang merupakan aplikasi berbasis Android
yang dikembangkan oleh Sub Direktorat Tuberkulosis Kemenkes RI guna
memudahkan Dokter Praktek Mandiri (DPM) dan Klinik mencatat dan melaporkan
penemuan terduga TB dan pasien TB secara digital.

PASAL 2
TUJUAN
Perjanjian kerjasama ini diselenggarakan untuk mendukung kelancaran pelaksanaan
Program Penanggulangan Tuberkulosis Strategi DOTS yang dilaksanakan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Kabupaten Klaten dengan bantuan sarana dan
prasarana sesuai yang dialokasikan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten dan BLN
(Bantuan Luar Negeri) serta sumber dana lain yang sah dan tidak mengikat.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah tatalaksana pasien Tuberkulosis dengan
strategi DOTS dan memenuhi International Standards for TB Care (ISTC) sesuai dengan
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Perpres No.67 Tahun 2021 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis.
 PASAL 4
TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk :

1) Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses diagnosis dengan

menerima rujukan baik terduga maupun pemeriksaan dahak sesuai prosedur
program serta memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA
2) Melacak terduga dari PIHAK KEDUA apabila terduga yang dirujuk tidak datang ke
puskesmas untuk melakukan pemeriksaan dahak
3) Memberikan hasil pemeriksaan TCM terduga kepada PIHAK KEDUA untuk
penegakan diagnosis
4) Menyediakan formulir pencatatan dan pelaporan yang dibutuhkan oleh PIHAK
KEDUA
5) Menyediakan pot dahak / sputum dengan jumlah sesuai yang dibutuhkan oleh
PIHAK KEDUA apabila dilakukan rujuk spesimen
6) Melakukan monitoring rutin pencatatan dan pelaporan terduga dari PIHAK KEDUA
7) Memberikan pembinaan teknis program TB ke PIHAK KEDUA
8) Melakukan penyisiran data rutin penemuan terduga pada PIHAK KEDUA
9) Menyediakan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA
dalam pengobatan pasien TB
10) Turut memantau follow-up bulan ke- 2, ke- 5 sampai akhir pengobatan pasien
sesuai pedoman di SITB PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk :

1) Menjaring suspek sebanyak banyaknya dan mencatat serta melaporkan melalui
Aplikasi Wajib Notifikasi TB (WiFi TB)
2) PIHAK KEDUA melakukan rujukan pasien atau spesimen terduga TB ke
Puskesmas Wilayah
3) Bila merujuk pemeriksaan spesimen dahak ke Puskesmas Wilayah :
a) Mencatat terduga TB di format pencatatan excel yang disediakan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Klaten atau dengan form TB 06 atau melalui Wifi TB
b) Wajib melaporkan data terduga TB kepada Puskesmas melalui email,
whatsapp atau sarana lainnya sesuai kesepakatan dengan PIHAK PERTAMA
c) Mengirimkan spesimen dahak dengan menyertakan form TB.05
 d) Menuliskan hasil pemeriksaan TCM di format pencatatan excel yang
disediakan oleh Dinas Kesehatan Klaten atau form TB.06
4) Bila merujuk terduga TB ke Puskesmas Wilayah :
a) Mencatat terduga TB di format pencatatan excel yang disediakan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Klaten atau dengan form TB 06 atau melalui Wifi TB
b) Wajib melaporkan data terduga TB kepada Puskesmas melalui email,
whatsapp atau sarana lainnya sesuai kesepakatan dengan PIHAK PERTAMA
c) Menyampaikan ke terduga TB untuk datang ke PIHAK PERTAMA untuk
dilakukan pemeriksaan dahak dengan TCM dengan membawa surat rujukan
atau form TB.05 dan fotocopy KTP
d) Menuliskan hasil pemeriksaan TCM di format pencatatan excel yang
disediakan oleh Dinas Kesehatan Klaten atau form TB.06
5) Melakukan prosedur pengobatan TB sesuai strategis DOTS dengan ketentuan:
a) Mencatat pengobatan pada TB 01 dan TB 02 sesuai pedoman
b) Mengirimkan fotokopi TB 01 ke PIHAK PERTAMA setiap 1 bulan sekali
c) Memantau pasien TB selama pengobatan hingga akhir pengobatan sesuai
prosedur
d) Memastikan pasien TB menelan obat dengan menunjuk Pengawas Menelan
Obat (PMO) yang disepakati dengan pasien
6) Bila pasien di tengah pengobatan dirujuk ke Puskesmas maka wajib menggunakan
form TB 09, melampirkan fotokopi TB 01, dan sisa OAT disertakan
7) Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA bila ada pasien TB yang mangkir
(mangkir = jika 2 hari tidak mengambil obat) via SMS atau alat komunikasi lain yang
memungkinkan
8) Melakukan follow-up bulan ke- 2, ke- 5 sampai akhir pengobatan pasien sesuai
pedoman dan melaporkan ke PIHAK PERTAMA
9) Apabila dalam satu bulan tidak menemukan terduga maupun kasus TB, maka
PIHAK KEDUA wajib membuat surat pernyataan zero reporting yang ditujukan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten dan Kepala Puskesmas
Wilayah dengan format yang telah diberikan dan mengirimkan maksimal tanggal 25
setiap bulan ke Puskesmas Wilayah dan ke email ppmtbcklaten@gmail.com
10) Melaporkan penemuan melalui akun SITB
PASAL 5
KETERSEDIAAN OBAT (PROGRAM) DAN FORMAT TB
1. PIHAK KEDUA dapat mengakses OAT paket program dan format TB dari PIHAK
PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA meminta OAT sesuai dengan jumlah pasien dan disiapkan oleh
PIHAK PERTAMA sesuai dengan berat badan pasien TB. PIHAK KEDUA
menyampaikan informasi kategori pengobatan dan berat badan pasien TB.

PASAL 6
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk waktu 3 (tiga) tahun sejak tanggal penandatanganan
kerjasama ini, dan dapat diperpanjang atau diubah kapan saja berdasarkan persetujuan
kedua belah pihak.

PASAL 7
LAIN LAIN

Apabila ada hal hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindaklanjuti kembali oleh
kedua belah pihak dengan sepengetahuan Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten dan bila
perlu akan dibuatkan suatu addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.

Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing masing ditanda tangani oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas materai yang cukup dan mampunyai
kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu)
rangkap untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai 10000 Materai 10000

Plt. Kepala Puskesmas Delanggu Pimpinan DPM / Klinik Rejoari Husada

dr. Tini Wijayanti dr. Muhammad Husen Prabowo