JL. Raya Klp Manunggal Kp. Rawa Ragas Desa Bojong Kec. Klapanunggal Kab.

Bogor 16710
IOK: 455.5/208/00025/DPMPTSP/2020. Telp: 021 8047 2498, WA: 08 1111 45 127
Email : Klinikkeluargabunda@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM

PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS

DPM/KLINIK KELUARGA BUNDA DENGAN PUSKESMAS BOJONG

KABUPATEN BOGOR TAHUN 2022

Nomor : 445/40-SPK/2022

Nomor : 06/001/SPK/10/2022

Pada hari senin tanggal 12 November 2022, bertempat di Klinik Keluarga Bunda kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Norlia Restihani SW

NIP : 197504112009032002

Jabatan : Kepala puskesmas Bojong

Alamat : Jl.Raya klapanunggal Cipeucang Rt13/07 Desa bojong

Kec.Klapanunggal 16710

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Lestari Desi Natalia Simbolon

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

Alamat : Jl.Raya Klp Manunggal, Kp. Rawa Ragas RT 017/008

Bojong Klapanunggal Kab Bogor 16710

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam memberikan dukungan dan bantuan dalam pelaksanaan ”Program

Pencegahan dan Penanggulangan Tuberkulosis dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) di Kabupaten Bogor, dengan ketentuan dan

peraturan sebagai berikut :

 Pasal 1

KETENTUAN UMUM

1. Dasar Hukum

a. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 2009 Nomor 144,

Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063).

b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI tahun 2004 Nomor

116, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431)

c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI tahun 2004 Nomor

125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4437).

d. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2021 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis.

e. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan Dan penerapan Standar Pelayanan

Minimal.

f. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan

Minimal.

g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis

h. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional

i. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis

(TB)

j. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/755/2019 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan

Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis.

k. Surat Edaran Menkes No. 884/Menkes/VII/2007, tertanggal 31 Juli 2007 tentang Ekspansi TB Strategi DOTS di Rumah Sakit dan

Balai Kesehatan / Pengobatan Penyakit Paru, ditujukan pada semua Dirjen di lingkungan Depkes dengan mempercepat perluasan

jangkauan pelayanan TB dengan Strategi DOTS di seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan (RSU, RSP, BBKPM / BP4 / KLINIK)

baik di sektor pemerintah maupun swasta sesuai standar nasional

l. Surat Edaran Mendagri No. 443/1334/SJ Tgl. 9 Juni 2005, Perihal Program-Program Kesehatan Dasar dan Penyakit Menular,

ditujukan pada semua Gubernur / Bupati / Walikota / DPRD menyatakan bahwa Pemberantasan Penyakit Tuberkulosis adalah

dengan melaksanakan Strategi DOTS yang telah direkomendasikan WHO

m. Surat Edaran Menteri Kesehatan Indonesia Nomor HK.02.01/MENKES/660/2020 Tentang Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Dalam Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Kasus Tuberkulosis.

n. Surat Edaran Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Nomor HK.02.02/III.1/936/2021 Tentang Perubahan Alur

Diagnosis dan Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia.

 o. Surat Edaran Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02/I/2270/2022 Tentang Kewajiban Klinik dan Dokter Praktik

Mandiri Untuk Melakukan Registrasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dan/Atau Pelaporan Penanganan Kasus Tuberkulosis Melalui

Sistem Informasi.

p. Surat Edaran Gubernur Jabar N0. 445/19/Yansos 20 Juni 2006 perihal Penanggulangan Penyakit TBC dengan strategi DOTS,

ditujukan pada semua Bupati/Walikota se Jabar yang isinya memuat :

 Bentuk segera Gerdunas TBC dan PPTI di Kab/Kota

 Tingkatkan koordinasi dan kemitraan lintas sektor & penggerakan masyarakat

 Pelaksanaan Strategi DOTS di RS, Klinik, Praktek Dokter

 Meningkatkan dukungan dana penanggulangan TB

2. Dalam surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

a. Puskesmas adalah Pusat Kesehatan Masyarakat yang berada di Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.

b. Klinik Keluarga Bunda di Wilayah Kabupaten Bogor.

c. DOTS adalah Directly Observed Treatment Short-course.

d. Strategi DOTS adalah Strategi dalam pelaksanaan Program Penanggulangan TBC yang direkomendasikan oleh WHO, yang terdiri

dari :

1) Komitmen Politis dari pengambil keputusan termasuk dukungan dana

2) Diagnosa TBC dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis

3) Pengobatan dengan paduan OAT jangka pendek dengan Pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO)

4) Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin

5) Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi Program Penanggulangan

Tuberkulosis

e. OAT adalah Obat anti Tuberkulosis

f. PMO adalah Pengawas menelan Obat yang dikoordinir oleh tempat penderita berdomisili

g. Laboratorium Kesehatan Kabupaten Bogor adalah Laboratorium Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.

h. FDC adalah Fixed Dose Combination.

i. SDM adalah Sumber Daya Manusia.

j. SITB adalah Sistem Informasi Tuberkulosis.

k. WiFi TB adalah Wajib Notifikasi Tuberkulosis

Pasal 2
 MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama ”PIHAK PERTAMA” dan ”PIHAK KEDUA” dalam tatalaksana Pencegahan

Penanggulangan Tuberkulosis dengan strategi DOTS dan memenuhi International Standards for TB Care (ISTC) di Kabupaten Bogor.Kerjasama

ini bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian karena TBC serta memberi Pelayanan Tuberkulosis kepada masyarakat atau pasien

sehingga memudahkan dalam akses pelayanan kesehatan sesuai dengan program kesehatan nasional.

Pasal 3

RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas-batas kemampuan dan tanpa mengurangi tugas pokoknya, masing-masing pihak akan saling membantu dalam melaksanakan

Program Penanggulangan Tuberkulosis dengan Strategi DOTS dengan memanfaatkan sumberdaya dan fasilitas yang dimiliki oleh kedua belah pihak.

2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) diatas, PIHAK PERTAMA bertanggung jawab memberikan bantuan dan

pembinaan untuk terselenggaranya program ini sesuai dengan kemampuan secara bertahap dalam bentuk pengadaan sarana :

a. Formulir Pencatatan dan Pelaporan TB 06 dan TB 05.

b. Grup jejaring Tuberkulosis

c. Sarana penyuluhan

3. Dalam melaksanakan program PIHAK KEDUA bersedia untuk :

a. Melakukan tindakan pelayanan penderita TB dengan menggunakan strategi DOTS;

b. Melakukan pemantauan mutu atau kualitas program;

c. Berperan serta dalam upaya peningkatan SDM;

d. Melakukan Rujukan Horizontal ke Puskesmas sesuai kondisi kesehatan pasien.

e. Melaporkan penderita TB sampai evaluasi pengobatan yang ditangani ke PIHAK PERTAMA melalui SITB/WIFI TB.

Pasal 4

TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk:

a. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses diagnosis dengan menerima rujukaN untuk pemeriksaan Dahak sesuai prosedur

program, serta memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA.

b. Mencatat setiap rujukan pasien TB dari PIHAK KEDUA di TB 06 UPK (di kolom keterangan ditulis nama asal rujukan dari PIHAK KEDUA)

dan memasukan laporan suspek/pasien TB yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA dari WiFi TB ke SITB.

c. Menerima pasien TB yang dirujuk pindah dari PIHAK KEDUA untuk melanjutkan pengobatannya.

d. Melacak pasien mangkir dari PIHAK KEDUA, bila ada permintaan dari PIHAK KEDUA, baik secara langsung maupun melalui Dinas Kesehatan

Kabupaten Bogor dan memberikan umpan balik hasil pelacakan kepada PIHAK KEDUA.

e. Memberikan pembinaan teknis ke PIHAK KEDUA.

f. Menyediakan formulir yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA yaitu TB 06 dan TB 05.

g. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala, dan memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk ;

a. Melakukan proses diagnosis TB sesuai dengan pedoman Nasional Penanggulangan TB dengan ketentuan :

1) Menjaring suspek sebanyak-banyaknya.

2) Merujuk suspek TB ke Puskesmas:

a) PIHAK KEDUA mencatat suspek TB di form TB 06 dan melaporkan melalui WiFi TB atau SITB.

b) PIHAK KEDUA mengirim suspek TB dengan mengirimkan surat rujukan dengan menggunakan form TB 05.

c) PIHAK KEDUA menuliskan umpan balik dari Puskesmas di form TB 06 dan di WiFi TB/SITB.

Pasal 5

PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

2. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 tahun sejak ditandatangani pada hari Sabtu 12 November 2022 berdasarkan kesepakatan kedua belah

pihak.

Pasal 6

LAIN – LAIN

Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas materai yang cukup

dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap dibubuhi materai Rp 10.000 di PIHAK KEDUA untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap

dibubuhi materai Rp 10.000 di PIHAK PERTAMA untuk PIHAK KEDUA.

Klapanunggal, 12 November 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS BOJONG KLINIK KELUARGA BUNDA

drg. Norlia Restihani SW dr.Lestari Desi Natalia Simbolon

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klinik