SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
DENGAN
RUMAH SAKIT ………………………………………..

TENTANG
PELAKSANAAN PROGRAM PENANGGULANGAN
PENYAKIT TUBERKULOSIS (P2TB) DENGAN STRATEGI DOTS

NOMOR : / /DINKES/ 2022

NOMOR : (No. dari RS)

Pada hari ini, Senin tanggal Empat Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(14/03/2022) di Bekasi, kami yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama: dr. Hj. Sri Enny Mainiarti, MKM

NIP : 19700525 200003 2 004
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
Gedung A2 Lantai 1 Komplek Perkantoran PEMDA
Desa Sukamahi, Kecamatan Cikarang Pusat, Kabupaten Bekasi

bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi dan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama:
NIK :
Jabatan : Direktur Rumah Sakit ………………
Alamat :

bertindak untuk dan atas nama Layanan Kesehatan Rumah Sakit …………… dan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak I Pihak II
Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama
disebut sebagai PARA PIHAK telah sepakat untuk membuat Perjanjian Kerjasama Tentang
Pelaksanaan Program Penanggulangan TBC dengan strategi DOTS (Directly Observed
Treatment, Shortcourse Chemotherapy) di Rumah Sakit ……………yang terletak di (alamat
lengkap Rumah Sakit), berdasarkan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

(1) Dasar Hukum

a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063).
b. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4431).
c. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 4437).
d. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2021 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis.
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan.
h. Surat Edaran Nomor HK.02.01/MENKES/660/2020 tentang Kewajiban Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Dalam Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Kasus
Tuberkulosis.
i. Surat Edaran Nomor HK.02.02/III.1/936/2021 tentang Perubahan Alur Diagnosis
dan Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia.

(2) Dalam surat perjanjian ini yang dimaksud dengan;

Pihak I Pihak II
 a. Dinas Kesehatan adalah Perangkat Daerah Kabupaten Bekasi.
b. Rumah Sakit …… adalah Rumah Sakit yang berada di wilayah Kabupaten Bekasi.
c. Labkesda adalah Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Bekasi.
d. OAT adalah Obat Anti Tuberkulosis.
e. PMO adalah Pengawas Menelan Obat.
f. FDC adalah Fixed Dose Combination.
g. TB SO adalah Tuberkulosis Sensitif Obat yaitu kondisi dimana kuman
Mycobacterium Tuberculosis masih sensitif terhadap OAT dengan masa
pengobatan selama kurang lebih 6-9 bulan.
h. TB RO adalah Tuberkulosis Resistan Obat yaitu kondisi dimana penyakit TBC yang
sudah mengalami resistansi atau kebal terhadap OAT yang digunakan saat ini,
dengan masa pengobatan dapat berkisar antara 9-24 bulan.
i. Multi drug resistan (TB MDR) adalah Mycobacterium Tuberculosis Resistan
terhadap Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan, dengan atau tanpa
diikuti resitan OAT lini pertama lainnya.
j. LPLPO adalah Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat.
k. DOTS adalah Directly Observed Treatment Shortcourse.
l. Strategi DOTS TBC adalah Strategi dalam pelaksanaan Program Penanggulangan
TBC yang direkomendasikan oleh WHO, yang terdiri dari;
1) Komitmen Politis dari pengambilan keputusan termasuk dukungan dana.
2) Diagnosis TBC dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis.
3) Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan
langsung oleh PMO.
4) Kesinambungan ketersediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.
5) Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan
evaluasi Program Penanggulangan Tuberkulosis.

Pasal 2
TUJUAN

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan jangkauan pelayanan TBC di Pelayanan

Kesehatan Swasta dalam upaya penemuan kasus baru TBC dan memberikan pengobatan
sesuai standar DOTS serta mencegah terjadinya TB MDR di Kabupaten Bekasi.

Pasal 3

Pihak I Pihak II
 RUANG LINGKUP PELAKSANAAN PROGRAM

Ruang lingkup pelaksanaan program ditujukan untuk seluruh masyarakat Kabupaten Bekasi
yang meliputi bidang:
(1) Pembentukan jaringan kerja di antara PARA PIHAK untuk saling membantu
melaksanakan Program Penanggulangan TBC sesuai dengan Strategi DOTS
dengan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di lingkungan PARA
PIHAK dalam batas-batas kemampuan dan tanpa mengurangi tugas pokoknya
masing-masing.
(2) Pemeriksaan dan penegakkan diagnosis TBC yang berdasarkan Pedoman
Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.
(3) Pengobatan TBC dengan menggunakan OAT FDC atau kombinasi obat yang
sesuai dengan Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.
(4) Sistem rujukan penderita TBC yang sesuai dengan Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis.
(5) Pencatatan, Pelaporan dan Informasi yang berdasarkan pada Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis.
(6) Monitoring, Pembinaan dan Evaluasi Program Tuberkulosis.
(7) Distribusi OAT FDC, Penunjang Pemeriksaan Laboratoirum dan Medical Record.

Pasal 4
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB

(1) PIHAK PERTAMA bertugas dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
a. Bertanggungjawab memfasilitasi PIHAK KEDUA untuk OAT dengan mengusulkan
rencana pengobatan ke PIHAK PERTAMA sesuai mekanisme, LPLPO, dengan
dilampirkan pencatatan PIHAK KEDUA.
b. Bertanggungjawab memfasilitasi PIHAK KEDUA untuk pemeriksaan Tes Cepat
Molekuler (TCM) dengan membentuk mekanisme jejaring Faskes TCM.
c. Bertanggungjawab memfasilitasi PIHAK KEDUA untuk ketersediaan logistik NON
OAT dengan mengusulkan permohonan logistik NON OAT ke PIHAK PERTAMA
sesuai mekanisme, LPLPO, dengan dilampirkan pencatatan PIHAK KEDUA.
d. Menerima laporan pelaksanaan program dari PIHAK KEDUA dan melakukan
pengggabungan laporan untuk validasi data.
e. Melakukan pembinaan program kepada PIHAK KEDUA secara berkala.

Pihak I Pihak II
(2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut:
a. Membentuk dan melaksanakan Poli DOTS di Rumah Sakit.
b. Membentuk TIM Pelaksana Layanan Pengobatan TBC dengan Strategi DOTS (SK
Susunan Tim Terlampir).
c. Membentuk dan melaksanakan kegiatan laboratorium pemeriksaan dahak SP
(Sewaktu Pagi) dan/atau SS (Sewaktu Sewaktu).
d. Melakukan pemeriksaan dan penegakkan diagnosis TBC yang berdasarkan
Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.
e. Melakukan tatalaksana terapi TBC, dengan menggunakan FDC, ataupun kombinasi
obat TB non obat program yang sesuai dengan Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis.
f. Membuat laporan pelaksanaan program sesuai dengan pasal 4 ayat 1 tentang
distribusi OAT, penunjang pemeriksaan laboratorium dan medical record serta
media penyuluhan yang diterima dari PIHAK PERTAMA.
g. Membuat laporan evaluasi sesuai triwulan, yang disampaikan kepada PIHAK
PERTAMA dengan tembusan Puskesmas yang terkait dimana penderita
berdomisili, paling lambat pada tanggal 5 pada awal triwulan berikutnya.
h. Menyimpan dan mengumpulkan slide TBC yang sudah diperiksa untuk dilakukan
cross check uji silang.
i. Melakukan cross check di Laboratorium Kesehatan Daerah pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi.
j. Menginformasikan adanya penderita yang mangkir minum obat kepada Puskesmas
setempat agar dapat dilacak dan mengarahkan kembali penderita tersebut kepada
PIHAK KEDUA untuk pengobatan selanjutnya.
k. Melaporkan kasus TB MDR kepada PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk berkoordinasi dalam menanganinya sampai
tuntas.
l. Sebelum melaksanakan tugasnya, tim pelaksana dari PIHAK KEDUA harus
mengikuti pelatihan atau magang baik di tingkat Provinsi ataupun Kabupaten/Kota.

(3) PARA PIHAK bersama-sama melakukan;

a. Evaluasi secara berkala dan hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan bagi
perencanaan dan kegiatan Program P2TB selanjutnya.

Pihak I Pihak II
 b. Pertemuan koordinasi secara berkala atau disesuaikan dengan situasi dan kondisi
yang ada.

Pasal 5
TARIF PELAYANAN

Penentuan tarif yang diberlakukan di dalam memberikan pelayanan yang berkaitan dengan
pelaksanaan program yang dimaksud di dalam Perjanjian Kerjasama ini, sepenuhnya
diserahkan kepada PIHAK KEDUA.

Pihak I Pihak II
 Pasal 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA

(1) Perjanjian Kerja sama ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak ditanda-tangani.
(2) Perjanjian Kerja sama ini dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan PARA
PIHAK dan sepanjang dianggap perlu.
(3) Perjanjian Kerja sama ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya apabila terdapat
Peraturan Perundang-Undangan dan/atau Kebijakan Pemerintah Pusat, Provinsi
maupun Kabupaten Bekasi yang tidak memungkinkan berlangsungnya Perjanjian Kerja
sama.
(4) Dalam hal Perjanjian Kerja sama berakhir sebagaimana dimaksud pada ayat 3 di atas,
maka pengakhiran tersebut tidak membebaskan tugas dan tanggungjawab PARA
PIHAK yang belum diselesaikan.

Pasal 7
HAL-HAL DI LUAR KEKUASAAN / FORCE MAJURE

(1) Force Majure adalah suatu kejadian di mana terdapat suatu kejadian di luar dugaan
manusia sebagai contoh kebakaran, bencana alam, huru-hara, peperangan,
pemogokan masal, dan adanya peraturan perundangan atau peraturan pemerintah
setempat yang secara langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing pihak.
(2) PARA PIHAK dapat menunda dan atau membebaskan kewajiban masing-masing bila
terjadi hal-hal di luar kekuasaan manusia / force majure dan harus memberitahukan
kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender
setelah terjadinya force majure disertai bukti-bukti yang layak.
(3) PARA PIHAK sepakat untuk melanjutkan kembali Perjanjian Kerjasama ini apabila
salah satu pihak menerima dengan baik pemberitahuan dari pihak yang terkena force
majure tersebut.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan antara PARA PIHAK, maka akan diselesaikan melalui musyawarah
untuk mufakat.

Pihak I Pihak II
(2) Dalam hal musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk memilih jalur hukum yang berlaku.
Pasal 9
HAL – HAL LAIN

Setiap perubahan dan hal lain yang belum diatur dalam surat perjanjian ini, maka akan
diatur lebih lanjut secara tertulis dan dilakukan dengan musyawarah untuk mufakat dari
kedua belah pihak yang akan menjadi bagian tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

Pasal 10
PENUTUP

(1) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
(2) Dengan ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama ini berarti PIHAK KEDUA telah
mengetahui dan patuh terhadap peraturan-peraturan lain yang berlaku di PIHAK
PERTAMA.
(3) Perjanjian ini tunduk dan akan ditafsirkan berdasarkan hukum Indonesia.
(4) Perjanjian Kerjasama ini mulai berlaku sejak tanggal Perjanjian Kerja ini ditandatangani
dan dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk ditandatangani PARA PIHAK di atas materai
sesuai aturan yang berlaku, dimana masing-masing rangkapnya mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
(5) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK dengan itikad
baik serta rasa tanggung jawab pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana
tersebut di atas.

Bekasi, ………………..2022

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Dinas Kesehatan Direktur

Kabupaten Bekasi Rumah Sakit ……………………..

Pihak I Pihak II
dr. Hj. Sri Enny Mainiarti, MKM Nama jelas dan gelar

Pembina Utama Muda, IV/c

NIP. 19700525 200003 2 004

Pihak I Pihak II