PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS)
PELAKSANAAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

ANTARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT …………………………….
DENGAN
DOKTER PRAKTEK MANDIRI/KLINIK ........................ KAB. MAJALENGKA
Nomor : (diisi dengan nomor surat dari Puskesmas)
Nomor : (diisi dengan nomor surat dari DPM/ Klinik)

Pada hari ini Selasa tanggal 26 bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut :

1. …………………………….. : Kepala UPTD Puskesmas ………………..,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama UPTD Puskesmas ………………..
yang berkedudukan di ………………………,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU;

2. .................................. : Pimpinan DPM/Klinik …………………..…..,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama DPM/Klinik ….……………..………..
yang berkedudukan di ……………..…………
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini selanjutnya secara
bersama-sama disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal
sebagai berikut :

Pihak 1
Pihak 2
a. bahwa PIHAK KESATU adalah Puskesmas yang merupakan Unit
Pelaksana Teknis Dinas, fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerjanya ;

b. bahwa PIHAK KEDUA adalah Dokter Praktik Mandiri/Klinik yang

merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis
dasar dan/ atau spesialistik.;

c. bahwa Perjanjian Kerja Sama ini merupakan pelaksanaan dari Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2014 tentang
Penanggulangan Penyakit Menular dan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, di mana
jejaring Puskesmas wajib melaporkan kegiatan dan hasil kegiatan
pelayanan kesehatan kepada puskesmas di wilayah kerjanya sewaktu-
waktu dan/atau secara berkala setiap bulan.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk menyusun

dan menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang Pelaksanaan Pencatatn
dan Pelaporan Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular antara
UPTD Puskesmas …………………… dengan DPM/Klinik ………………., dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pihak 1
Pihak 2
 Ketentuan Umum
Dasar Hukum
Pasal 1

1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2014 ten
tang Penanggulangan Penyakit Menular;
3) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2017
tentang Eliminasi Penularan HIV, Sifilis, dan Hepatitis B dari Ibu ke Anak;
4) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 ten
tang Pusat Kesehatan Masyarakat;

Pengertian
Pasal 2

Dalam Perjanjian Kerja Sama ini yang dimaksud dengan :

1) Penyakit menular adalah penyakit yang dapat menular ke manusia yang

disebabkan oleh agen biologi, antara lain virus, bakteri,, jamur dan parasit;
2) TBC adalah Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan
oleh Mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang paru dan organ
lainnya;
3) Human Immunodeficiency Virus yang selanjutnya disingkat HIV adalah virus
yang menyerang sistem imun dan jika tidak diterapi dapat menurunkan daya
tahan tubuh manusia hingga terjadi kondisi Acquired Immuno Deficiency
Syndrome (AIDS);
4) Sifilis adalah salah satu jenis infeksi menular seksual yang disebabkan oleh
bakteri Trepponema pollidum;

Pihak 1
Pihak 2
5) Hepatitis virus B yang selanjutnya disebut Hepatitis B adalah penyakit
menular dalam bentuk peradangan hati yang disebabkan oleh virus Hepatitis
B;
6) Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan
kondisi lembek atau cair bahkan dapat berupa air saja dan frekwensinya
lebih sering dari biasanya, biasanya tiga kali atau lebih dala satu hari;
7) Pneumonia adalah Infeksi mendadak (akut) kurang dari 2 minggu yang
mengenai jaringan paru-paru, disebabkan oleh kuman (bakteri) dan virus;
8) Filariasis adalah sejumlah infeksi yang disebabkan oleh cacing filaria dan
dapat menyerang hewan maupun manusia;
9) Demam Berdarah Dengue adalah penyakit yang disebabkanoleh virus
Dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti
dan Aedes Albocpictus;
10) Cacingan adalah penyakit infeksi parasit cacing yang tinggal dalam usus
manusia;
11) Zoonosis adalah jenis penyakit yang dapat ditularkan dari hewan ke
manusia. Penyakit ini umumnya disebabkan oleh berbagai jenis
mikroorganisme, seperti bakteri, virus, jamur, atau parasit;
12) Kusta adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycrobacterium leprae,
kusta dapat menyerang semua umur dan bukan penyakit turunan;

Tujuan Kerja Sama

Pasal 3

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan cakupan penemuan kasus

penyakit menular, menurunkan angka kesakitan dan angka kematian yang
diakibatkan penyakit menular dengan cara memutuskan rantai penularan serta
mendukung kelancaran pelaksanaan pencatatan dan pelaporan program
pencegahan dan pengendalian penyakit menular yang dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA.

Pihak 1
Pihak 2
 Ruang Lingkup Kerja Sama
Pasal 4

1) Ruang lingkup kerjasama ini adalah pelaksanaan pencatatan dan pelaporan

program pencegahan dan pengendalian penyakit menular oleh PIHAK
KEDUA;
2) PARA PIHAK akan saling membantu dalam melaksanakan pencatatan dan
pelaporan program pencegahan dan pengendalian penyakit menular dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada;

Hak dan Kewajiban

Pasal 5

1) Hak PIHAK KESATU

a. Mendapatkan laporan temuan kasus penyakit menular dari PIHAK KED
UA yang dapat meningkatkan target cakupan notifikasi kasus penyakit
menular setiap waktu dan berkala;
b. Dalam rangka menjaga kelancaran pencatatan dan pelaporan, maka
PIHAK KESATU akan melakukan cross check ke DPM wilayah kerja
puskesmasnya.

2) Kewajiban PIHAK KESATU

a. Menangani pasien yang dikirimkan PIHAK KEDUA;
b. Menindaklanjuti pasien yang dikirimkan PIHAK KEDUA ke FKRTL jika
diperlukan;
c. Melakukan monitoring dan evaluasi kepada PIHAK KEDUA setiap triwul
an;
d. Memfasilitasi PIHAK KEDUA dalam pemenuhan sarana pemeriksaan
deteksi dini penyakit menular berupa Rapid HIV dan Sifilis, Rapid HBsAg
(Hepatitis B khusus Ibu Hamil), Rapid DBD;

Pihak 1
Pihak 2
 e. Memfasilitasi PIHAK KEDUA dalam pemenuhan obat program diare
berupa oralit dan zink melalui koordinasi dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten Majalengka;
f. Berperan serta pada upaya peningkatan kapasitas tenaga kesehatan
PIHAK KEDUA dalam melakukan deteksi dini dan tata laksana Penyakit
Menular.

3) Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan sarana pemeriksaan deteksi dini penyakit menular berupa
Rapid HIV dan Sifilis, Rapid HBsAg (Hepatitis B khusus Ibu Hamil), dan
Rapid DBD dari PIHAK KESATU;
b. Mendapatkan sarana obat program diare berupa oralit dan zink dari
PIHAK KESATU;
c. Mendapatkan laporan hasil evaluasi pemeriksaan deteksi dini dan
tatalaksana penyakit menular dari PIHAK KESATU;

4) Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melakukan pemeriksaan deteksi dini pada penyakit TB, HIV dan Sifilis,
Hepatitis B Ibu Hamil, DBD terhadap pasien;
b. Memberikan Layanan penyakit menular kepada pasien sesuai standar;
c. Melakukan upaya promotif dalam bentuk penyebaran informasi tentang
penyakit menular;
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan penyakit menular pada link yang
sudah ditentukan ;
e. Menatalaksana pengobatan pasien ISPA dan Diare sesuai standar;
f. Melakukan pencatatan dan pelaporan penyakit menular untuk
dilaporkan ke PIHAK KESATU secara sewaktu dan berkala, kemudian
meneruskannya ke Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka;
g. Merujuk pasien terduga TBC, HIV dan Sifilis, Hepatitis B pada ibu hamil,
DBD, Filariasis, Cacingan dan Zoonosis yang akan dilakukan
pemeriksaan lanjutan oleh PIHAK KESATU, dengan menyertakan

Pihak 1
Pihak 2
 rujukan tertulis kepada pasien tersebut, baik kepada pasien umum
maupun pasien peserta BPJS Kesehatan yang kepesertaannya terdaftar
pada PIHAK KEDUA;

Pelaksanaan Kegiatan
Pasal 6

1) PIHAK KEDUA memberikan layanan pemeriksaan deteksi dini dan

tatalaksana sesuai Standar yang berlaku;
2) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan pencatatan dan
pelaporan melalui link yang sudah di tentukan secara sewaktu dan berkala
kepada PIHAK KESATU;
3) PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan pertemuan koordinasi dengan
PIHAK KESATU secara berkala;
4) PIHAK KESATU berkewajiban untuk melakukan pemantauan dan evaluasi
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular pada PIHAK
KEDUA setiap 3 (tiga) bulan sekali. Evaluasi tersebut digunakan sebagai
bahan bagi perencanaan dan pelaksanaan kegiatan selanjutnya;

Jangka Waktu Kerjasama

Pasal 7

1) Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun

terhitung sejak ditandatangani dan dapat diperpanjang berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK.
2) Apabila jangka waktu perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berakhir, dan PIHAK KEDUA berkeinginan memperpanjang
perjanjian kerjasama ini, maka PIHAK KEDUA harus mengajukan

Pihak 1
Pihak 2
 permohonan perpanjangan kerjasama kepada PIHAK KESATU paling
lambat 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa berlaku.
3) Perpanjangan perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dapat disetujui apabila berdasarkan hasil pengkajian PIHAK KESATU
menyimpulkan bahwa PIHAK KEDUA telah melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam pelaksanaan perjanjian ini.

Addendum
Pasal 8

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini yang akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK atas dasar musyawarah atau mufakat yang
selanjutnya akan dituangkan Perjanjian tersendiri dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Penutup
Pasal 9

1) Perjanjian Kerja Sama ini mengikat kedua belah PARA PIHAK sejak hari,
tanggal, bulan dan tahun Perjanjian Kerja Sama ini ditandatangani
oleh PARA PIHAK;

2) Perjanjian Kerja Sama ini dibuat oleh PARA PIHAK dengan sebenar-
benarnya dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) di antaranya bermaterai cukup
dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak 1
Pihak 2
Demikian Perjanjian Kerja Sama ini ditandatangani di Majalengka pada hari
dan tanggal tersebut di atas oleh PARA PIHAK, masing-masing dalam keadaan
sehat dilandasi itikad baik dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Kepala DPM/Klinik
……………………………………… ………………………………………

…………………………………… ……………………………………
NIP. ………………………………..

Pihak 1
Pihak 2