PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RS RAPHA THERESIA JAMBI
DENGAN DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI
TENTANG
PENANGGULANGAN PENYAKIT PARU DENGAN PENDEKATAN DOTS
DIRECTYL OBSERVED TREATMENT SHOURTCOUSE CHEMOTHERAPY

Nomor ( Fasyankes ) : 016/DIR/RS-RTJ/PKS/VIII/2022

Nomor ( Dinkes ) :

Pada hari ini hari Rabu tanggal 16 bulan Agustus tahun 2022 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : dr. Marcia Marimba, MM

Jabatan : Direktur Rumah sakit Rapha Theresia Jambi
Alamat : Jln. Kardinal J. Darmojuwono Kel. Kenali Asam Bawah
Kec. Kota Baru, Jambi – 36128

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur RS Rapha Theresia Jambi yang
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes

NIP : 19640727 199703 2 003
Pangkat : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Alamat : Jl.KH. Agus Salim Kota baru Jambi

Dalam kedudukan dan jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Kepala Dinas
Kesehatan, Dinas Kesehatan Kota Jambi selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut
PIHAK.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian kerjasama

(selanjutnya disebut perjanjian) dan selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA menyatakan :
a. Bahwa para pihak sepakat mengadakan kesepakatan bersama tentang Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit TBC dengan Pendekatan DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse).
b. Bahwa diperlukan suatu kebersamaan untuk meningkatkan dan atau melaksanakan
Program Penanggulangan Penyakit TBC dengan pendekatan DOTS.
c. Bahwa agar kebersamaan ini dapat diselenggarakan secara terarah, terpadu, dan
berkesinambungan diperlukan adanya Naskah Perjanjian Kerjasama yang berisi prinsip
dasar untuk dijadikan acuan dalam pelaksanaannya.

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
(1) Maksud dari perjanjian ini adalah agar terjalinnya dalam melaksanakan program
penanggulangan penyakit TBC dengan pendekatan DOTS secara efektif dan efesien.
(2) Tujuan perjanjian ini adalah untuk menurunkan angka kesakitan (mordibilitas), angka
kematian (mortalitas), dan angka kecacatan (disabilitas) akibat peyakit TBC.

Pasal 2
Ruang Lingkup Kerjasama
(1) Persyaratan pelaksanaan adalah
Untuk memperlancar pelaksanaan Program penanggulangan penyakit TBC maka
PIHAK PERTAMA dan Dinas Kesehatan masing-masing harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA harus :

a. Menetapkan pilihan Opsi dan melaksanakan secara bertanggung jawab yaitu Opsi
Membentuk Tim DOTS Internal (dalam intern PIHAK PERTAMA sendiri) yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan koordinasi lintas bagian / instalasi yang karena
tanggung jawab terhadap sasarannya juga menangani penyakit TBC dengan penanggung
jawab / koordinator harus seorang dokter (bila dimungkinkan dokter ahli) dapat ditunjuk
dari PIHAK PERTAMA dan bertanggung jawab pada Direktur PIHAK PERTAMA.
b. Menyediakan tempat pelayanan khusus TBC (Pojok DOTS) dapat dalam bentuk ruang
tersendiri (tapi cukup luas untuk memberikan pelayanan sekaligus tempat penyuluhan
bagi penderita dengan keluarga dan PMO nya).
c. Menggunakan Format pencatatan dan pelaporan baku sesuai pedoman (boleh
dikembangkan tanpa merubah prinsip dasarnya).
d. Mengusulkan dana pelatihan untuk Tim DOTS RS Rapha Theresia Jambi.
e. Membantu menyediakan sarana prasarana untuk kelancaran pelaksanaan program
penanggulangan TBC dengan pendekatan DOTS antara lain pot sputum, objek glas,
format pencatatan dan pelaporan TB dan menyediakan reagensia.

Dinas Kesehatan harus :

a. Membantu menyediakan sarana prasarana untuk kelancaran pelaksanaan program
penanggulangan TBC dengan pendekatan DOTS antara lain pot sputum, objek glas,
format pencatatan dan pelaporan TB dan menyediakan reagensia selama persediaan di
Dinas Kesehatan Provinsi Jambi masih ada.
b. Menyediakan Obat Anti TBC (OAT dalam bentuk kombipak atau FDC) secara cuma-
Cuma.
c. Membentuk Tim DOTS eksternal (lintas instansi terkait program penanggulangan TBC)
yang penanggung jawabnya atau koordinatornya dapat ditunjuk secara bergiliran sesuai
kesepakatan anggota tim.
d. Menyelenggarakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanakan kegiatan
penanggulangan program penanggulangan TBC tersebut diatas.

(2) Sasaran Kegiatan adalah

Semua masyarakat pengunjung PIHAK PERTAMA baik yang datang sendiri maupun
rujukan dari pelayanan kesehatan yang ada.

(3) Pelaksana kegiatan

Pelaksana kegiatan di PIHAK PERTAMA harus dalam bentuk “ TIM “ terdiri dari :
a. Dokter Ahli Penyakit Paru atau dokter umum yang memiliki STR.
b. Perawat kesehatan laki-laki atau perempuan, diutamakan berasal dari bagian
penyakit paru atau penyakit dalam yang memiliki STR.
c. Petugas Laboratorium minimal lulusan AAK (Akademi Analisis Kesehatan), laki-
laki atau perempuan.

Anggota “Tim“ yang telah ditunjuk melaksanakan kegiatan Program

Penanggulangan Penyakit TBC ini dengan sungguh-sungguh sesuai pedoman P2TB
strategi DOTS secara efektif efisien dan bertanggung jawab penuh kepada PIHAK
PERTAMA.

(4) Para pihak sepakat

Sesuai dengan peran dan tanggung jawabnya masing-masing menyelenggarakan
kegiatan sebagai berikut :
 a. Promosi kesehatan termasuk penyuluhan dan advokasi.
b. Tatalaksana kasus penyakit.
c. Surveilans epidemiologi termasuk penanggulangan kegawat daruratan kesehatan
dan medis.
d. Monitoring dan evaluasi Program Penanggulangan Penyakit TBC dengan
pendekatan DOTS secara berkala.

Pasal 3
Tugas dan Kewajiban
(1) PIHAK PERTAMA wajib
a. Membentuk tim DOTS Internal (dalam Intern Rumah Sakit sendiri) yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan koordinasi lintas bagian/instalasi yang karena
tanggung jawab terhadap sasarannya juga menangai penyakit TBC (sebagiannya)
dengan penanggung jawab/coordinator harys seorang dokter (bila dimungkinkan
dokter ahli) dapat ditunjuk secara bergiliran dari masing – masing bagian dan
bertanggung jawab pada Direktur Rumah Sakit.
b. Menyediakan tempat pelayanan khusus TBC (pojok DOTS) dapat dalam bentuk
ruang tersendiri dan bila tidak dimungkinkan dapat menjadi satu dengan Ruang
Penyakit Paru (tapi cukup luas untuk memberikan pelayanan sekaligus tempat
penyuluhan bagi penderita dengan keluarga dan PMO-nya).
c. Menggunakan format pencatatan dan pelaporan baku pedoman (boleh
dikembangkan tanpa merubah prinsip dasarnya) sesuai dengan permenkes No. 67
Tahun 2016.
d. Mengirimkan sampel terduga TB yang ditemukan ke fasilitas layanan TCM bukan
pasiennya
e. Mengirimkan Sampel terduga TB ke Puskesmas Simpang Kawat atau layanan TCM
lainnya untuk dilakukan pemeriksaan menggunakan TCM

(2) PIHAK KEDUA wajib

a. Membantu menyediakan sarana prasarana untuk kelancaran pelaksanaan program
penanggulangan TBC dengan pendekatan DOTS antara lain Pot Sputum, Kaca
Slide, Masker (Bedah atau N95 bila merawat pasien TB RO) format pencatatan dan
pelaporan TB dan menyediakan reagensa bila ada.
b. Mengusulkan ketersediaan tenaga kesehatan RS Rapha Theresia Jambi dan
menyelenggarakan pelatihan sesuai kewenangan yang ada di Dinas Kesehatan
Provinsi.
 c. Menyediakan obat anti TBC (OAT dalam bentuk kombipak atau dengan FDC)
secara cuma – cuma.
d. Membentuk tim DOTS ekternal (lintas instansi terkait program penanggulangan
TBC) yang bertanggung jawabnya atau koordinatornya secara bergiliran sesuai
kesepaktan anggota tim.
e. Menyelenggarakan monitoring dan evalusi terhadap pelaksanaan kegiatan
penanggulangan program penanggulangan TBC tersebut diatas.

Pasal 4
Pelayanan dan Manfaat
(1) Pelayanan dan manfaat yang diberikan PIHAK KEDUA kepada masyarakat Kota
Jambi yang berisiko tinggi tertular TBC untuk mengetahui tertular atau tidaknya TBC.
(2) Pelayanan dan manfaat sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat ditambahkan ataupun
diubah melalui Addendum.

Pasal 5
Tata Cara dan Prosedur Pelayanan
(1) Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 tentang Perubahan Alur dan Pengobatan Tuberkulosis di
Indonesia yaitu Tes Cepat Molekuler (TCM) adalah alat diagnosis utama yang digunakan
untuk penegakan diagnosis Tuberkulosis.
Alur diagnosis TB dibagi sesuai dengan fasilitas yang tersedia :
a. Faskes yang mempunyai akses pemeriksaan dengan alat tes cepat molekuler.
b. Faskes yang hanya mempunyai pemeriksaan mikroskopis dan tidak memiliki akses
ke tes cepat molekuler.

Alur Penegakan Diagnosis TBC di Indonesia :

Keterangan Alur :
Prinsip penegakan diagnosis TB :
 Pemeriksaan TCM digunakan untuk mendiagnosis TBC, baik TBC paru maupun TBC ekstra
paru, baik riwayat pengobatan TBC baru maupun yang memiliki riwayat pengobatan TBC
sebelumnya, dan pada semua golongan umur termasuk pada ODHA.
 Pemeriksaan TCM dilakukan dari spesimen dahak (untuk terduga TBC paru) dan non dahak
(untuk terduga TBC ekstra paru, yaitu dari cairan serebro spinal, kelenjar limfe dan
jaringan). Seluruh terduga TBC harus dilakukan pemeriksaan TCM pada fasilitas pelayanan
kesehatan yang saat ini sudah mempunyai alat TCM.
 Jumlah dahak yang dikumpulkan adalah 2 (dua) dahak, volume 3-5 ml dan mukopurulen.
Hasil pemeriksaan TCM terdiri dari MTB pos Rif resistan, MTB pos Rif sensitif, MTB pos
Rif indeterminate, MTB negatif dan hasil gagal (error, invalid, no result).
 Penegakan diagnosis TBC klinis harus didahului pemeriksaan bakteriologis. Fasyankes
bersama dinkes mengevaluasi proporsi pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis dibandingkan
klinis (60:40)
 Fasilitas pelayanan kesehatan yang belum/tidak mempunyai TCM, harus merujuk terduga
TBC atau dahak dari terduga TBC tersebut ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM. Merujuk
dahak lebih direkomendasikan dibanding merujuk terduga TBC terkait alasan pengendalian
infeksi.
 Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota mengatur jejaring rujukan dan menetapkan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM menjadi pusat rujukan pemeriksaan TCM bagi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di sekitarnya.
 Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota menyiapkan sumber daya di fasilitas pelayanan
kesehatan yang akan mengoperasikan TCM.
Jika fasilitas pelayanan kesehatan mengalami kendala mengakses layanan TCM berupa
kesulitan transportasi, jarak dan kendala geografis maka penegakan diagnosis dapat
dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
 Pasien TBC yang terdiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopis harus dilakukan
pemeriksaan lanjutan menggunakan TCM. Dinas kesehatan berperan mengatur jejaring
rujukan spesimen ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM terdekat. Jumlah dahak yang
dikirimkan adalah sebanyak 2 dahak. Pemeriksaan TCM ini bertujuan untuk mengetahui
status resistansi terhadap Rifampisin.
 Alur Diagnosis TB pada anak :
Keterangan :
 Dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan sputum.
 Kontak TB Paru Dewasa dan kontak TB Paru Anak terkonfirmasi bakteriologis.
 Evaluasi respon pengobatan. Jika tidak merespon baik dengan pengobatan
adekuat, evaluasi ulang diagosis TB dan adanya komorbiditas atau rujuk.

Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak - Laporan Keluarga, BTA (+)
jelas BTA (-) / BTA
tidak jelas / tahu
Uji tuberculin Negatif - - Positif (≥10 mm
(Mantoux) pada
Imunokompromais)
BB / Keadaan - BB / TB < Klinis gizi buruk -
Gizi 90% atau BB / atau BB/TB < 80%
U < 80% atau BB/U < 60%
Demam yang - - ≥ 2 Minggu -
tidak diketahui
penyebabnya
Batuk kronik - ≥ 3 minggu - -
Pembesaran - ≥ 1 mm, lebih - -
kelenjer limfe dari 1 KGB,
kolli, aksila, tidak nyeri
Inguinal
Pembengkakan - Ada - -
tulang / sendi pembengkakan
panggul, lutut,
falang
Foto Thorax Normal / Gambaran - -
kelainan sugestif
tidak jelas (mendukung)
TB
Skor Total

Pasal 6
Masa Berlaku
(1) Perjanjian ini berlaku selama 5 (lima) Tahun sejak ditanda tangani perjanjian dan akan
secara otomatis berakhir sampai adanya pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak.
(2) Jika salah satu pihak bermaksud mengakhiri perjanjian ini maka pihak tersebut harus
memberikan pemberitahuan tertulis mengenai pemutusan perjanjian kepada pihak
lainnya dalam waktu 1 (satu) bulan takwin sebelum memutuskan Marceur.
(3) Perjanjian tetap berakhir sebelum masanya apabila terjadi kejadian Force Marceur.
(4) Hak dan kewajiban PARA PIHAK yang timbul sebelum berakhirnya perjanjian ini akan
diselesaikan oleh PARA PIHAK dalam waktu paling lambat 1 (satu) bulan setelah
perjanjian berakhir.
(5) Dalam pelaksanaan pengakhiran menurut pasal ini PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan berlakunya pasal 1266 dan 1267 dari kitab undang – undang Hukum
Perdata.

Pasal 6
Adendum Perjanjian

Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian ini dapat dirundingkan secara musyawarah oleh
PARA PIHAK, atau apabila terjadinya perubahan – perubahan, penambahan, pengurangan
menjadi pembaharuan yang berkaitan dengan perubahan – perubahan itu sendiri. Ketentuan –
ketentuan tambahan atau perubahan dalam perjanjian tersendiri akan dinamakan Addendum
yang merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan

(1) Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK
secara musyawarah mufakat berusaha sebaik – baiknya menghindari terjadinya pemutusan
perjanjian seperti yang disebut pada pasal 6.
(2) Apabila secara musyawarah mufakat tidak tercapai maka PARA PIHAK akan
menyelesaikan melalui Badan Abritase Nasional Indonesia (BANI) dengan mengajukan
pihak Independen untuk mewakili masing – masing pihak.

Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK serta paraf disemua lembar
dokumen dalam rangkap 2 bermaterai cukup dan masing – masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT
KOTA JAMBI RAPHA THERESIA JAMBI

Dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes dr. Marcia Marimba, MM

NIP.19640727 199703 2 003 Direktur Rumah Sakit