PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM PENANGGULANGAN TB PARU

ANTARA BIDAN KLINIK SWASTA WILAYAH KERJA

PUSKESMAS RAMBAH SAMO 1
DENGAN
PUSKESMAS RAMBAH SAMO I

Nomor :

Pada hari ini Jumat tanggal 31 Oktober tahun 2014 (dua ribu tiga belas)
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota
Alamat:

Bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :
Jabatan : Direktur RS
Alamat:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama

Program Penanggulangan TB Paru dengan Strategi DOTS, dengan
peraturan - peraturan dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
1. Dasar Hukum:
a. Surat Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No : 443/1334/S,
tanggal 9 Juni 2005 Perihal Program - program Kesehatan Dasar
dan Penyakit Menular.
b. Surat Edaran Gubernur Jawa Barat No : 443/19/Yansos tanggal
20 Juni 2006 tentang Dukungan Penanggulangan Penyakit
Tuberkulosis TBC di Jawa Barat.
c. Evaluasi Program TBC yang dilaksanakan bersama oleh Indonesia
dan WHO pada bulan April 1994 (Indonesia - WHO join evaluation
on national TB Program).
d. Lokakarya Nasional Program P2 TBC pada September 1994.
e. Dokumen Perencanaan (Plan of Action) pada bulan Juni 1994.
f. Rekomendasi "Komite Nasional Penanggulangan TBC Paru"
(KOMNAS TBC, Juni 2006).
g. Gerdanas - TBC (Gerakan Terpadu Nasional Tuberkulosis) Juli
 2006.

2. Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

a. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota.
b. Rumah Sakit adalah rumah sakit swasta yang terletak di Jl..
c. DOTS adalah Directly Observed Treatment Shotcourse.
d. OAT adalah Obat Anti TB Paru.
e. PMO adalah Pengawas Menelan Obat.
f. PUSKESMAS adalah Pusat Kesehatan Masyarakat yang berada di
wilayah Kota.
g. LABKESDA Kota Bekasi adalah Balai Laboratorium Kesehatan
Daerah Kota.
h. Pasien Mangkir adalah pasien yang tidak menelan obat 3 hari
berturut - turut pada pengobatan fase awal dan 1 minggu berturut
- turut tidak menelan obat pada pengobatan fase lanjutan.

Pasal 2

TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk mendukung kelancaran pelaksanaan

program penanggulangan TB Paru Strategi DOTS yang dilaksanakan di
Rumah Sakit dengan bantuan sarana dan prasarana sesuai yang
dialokasikan dari APBD Dinas Kesehatan Kota dan BLN (Bantuan Luar
Negeri) serta sumber dana lain yang sah dan tidak mengikat.

Pasal 3

RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Dalam batas - batas kemampuan dan tanpa mengurangi tugas

pokoknya masing - masing pihak akan membantu melaksanakan
program penanggulangan TB Paru dengan program strategi DOTS,
dengan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di
lingkungan kedua belah pihak.

2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di

atas PIHAK PERTAMA bersedia memberikan bantuan untuk
terselenggaranya program tersebut dalam (jika persediaan ada)
bentuk :
a. OAT kategori 1, 2, 3 serta sisipan.
b. Formulir pencatatan dan pelaporan TB 01 sampai dengan 13.
c. Bahan dan alat pemeriksaan mikroskopis (reagent, slide, dan pot
dahak).
d. Sarana - sarana penyuluhan.

3. Dalam melaksanakan program tersebut pihak kedua bersedia untuk :

a. Membentuk klinik / poli DOTS di Rumah Sakit.
b. Membentuk tim pelaksana DOTS (susunan tim terlampir).
 Pasal 4

PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Klinik DOTS yang dimaksud dalam pasal 3 ayat 3, buka tiap hari kerja
untuk dewasa dan anak - anak mulai pukul 10.00 wib sampai dengan
selesai melayani pasien penderita TB Paru yang datang ke Rumah
Sakit dengan ketentuan :
a. Tarif pelayanan sesuai tarif pelayanan rawat jalan yang berlaku di
RS.
b. OAT diberikan secara cuma - cuma, obat diberikan satu paket
dengan kategori. Pemberian obat pada penderita dilakukan 2
minggu sekali, selanjutnya penderita kontrol kembali untuk
mendapatkan OAT sampai selesai.
c. Tarif pelayanan pemeriksaan mikroskopis BTA dan pemeriksaan
penunjang bila diperlukan ditanggung oleh penderita sesuai
dengan peraturan yang berlaku di RS yang akan ditinjau kembali
sesuai dengan situasi dana dan prasarana yang ada.

2. PIHAK KEDUA bersedia menegakkan diagnosa dengan pemeriksaan

dahak secara mikroskopis.

3. PIHAK KEDUA berkewajiban menentukan / menunjuk dan membina

PMO untuk semua penderita yang datang ke klinik DOTS Rumah
Sakit. PMO yang dimaksud bisa berasal dari anggota keluarga atau
tenaga dari Rumah Sakit atau Puskesmas wilayah kerja.

4. Evaluasi dilaksanakan secara berkala tiap 3 bulan oleh kedua belah

pihak dan hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan bagi
perencanaan dan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.

5. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan bulanan yang

disampaikan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 5 tiap
bulannya.

6. Untuk menjaga mutu pemeriksaan spesimen, maka PIHAK KEDUA

melakukan cross check ke BLK Propinsi Jawa Barat melalui Dinas
Kesehatan Kota tanpa dipungut biaya.

7. Apabila ada penderita TB mangkir, PIHAK KEDUA memberikan

informasi kepada Puskesmas tempat tinggal penderita dan puskesmas
tersebut berkewajiban untuk melacak dan membawa kembali
penderita ke RS untuk pengobatan selanjutnya. Biaya untuk hal
tersebut dapat dialokasikan dari dana APBD II Puskesmas sesuai
ketentuan yang berlaku.

8. Bila ditemukan kasus MDR (Multiple Drug Resistence) PIHAK KEDUA

 berkewajiban merujuk pasien ke RS Persahabatan dan melaporkannya
ke Dinas Kesehatan.

9. PIHAK KEDUA melaksanakan sistem rujukan dari Puskesmas, dokter

praktek dan klinik swasta yang berada di wilayah sekitar RS

10. PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan pertemuan koordinasi dengan

PIHAK PERTAMA dan Puskesmas Wilayah Sekitar secara berkala.

11. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memonitor kegiatan program P2

TBC dengan strategi DOTS di RS setiap 3 (tiga) bulan sekali.

Pasal 5

PEMBIAYAAN

Anggaran biaya bagi pelaksanaan kerjasama ini akan diatur dan

disepakati lebih lanjut oleh kedua belah pihak.

Pasal 6

PENUTUP

1. Hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan

tanggal tersebut di atas untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan
diperpanjang atau diubah berdasarkan persetujuan kedua belah
pihak.

Bekasi, 31 November 2014

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr. drg.
Direktur RS
NIP.