PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGAPURA
Jalan raya Jagapura – Gegesik Cirebon Telp (0234) 7135346
email : pkmjagapuracirebon@gmail.com
Gegesik 45164

Nomor : 445/ 67 /Puskesmas Cirebon, 18 Februari 2019

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Cirebon C.q Sie P2P
di
Tempat

Sehubungan dengan kebutuhan sarana-kelengkapan laboratorium di UPTD

Puskesmas Jagapura kec. Gegesik dan untuk pelayanan lab. Yang optimal maka
dengan ini saya mengajukan permintaan sarana-kelengkapan laboratorium TB paru
adapun rinciannya sbb ;

NO JUMLAH NAMA KEMASAN HARGA KETERANGAN

BARANG SATUAN SATUAN
1. 100 Pot dahak Botol-buah - -
Cairan
2. 2 Ampul - -
Mantoux test

Demikian surat permintaan sarana-kelengkapan laboratorium beserta rincianya saya

buat, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Jagapura

dr. H. Gunawan
NIP. 1983021620141211002