SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Orang tua/ wali dari : ........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
Menerangkan bahwa kami telah menerima/diberikan Test Mantoux (Tuberkulin Skin Test)
untuk Diagnosis Tuberkulosis Program P2 TB secara Gratis dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bogor, dilakukan di Puskesmas/Rumah Sakit .............................................. Pada
Tanggal ..............................................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimestinya

Penerima Bogor, .................................

Materai Rp.10.000

..................................... ..............................................
Ka Pusk/Direktur RS

Saksi

.................................................

Ket : Data pasien yang diberikan Test dipastikan sudah masuk dalam SITB (Sistem Informasi Tuberkulosis)