Formulir Skrining TBC di Posyandu, PAUD, TPA

Posyandu/PAUD/TPA :
Tanggal :

Nama Anak :
Usia :
Alamat/No Telepon :
Nama Orang Tua :
Alamat/No Telepon :

1 Apakah ada kontak serumah/erat yang sakit TBC/TBC RO/ 4 Penyuluhan :

TBC HIV/HIV?
1 Ya Dapat menggunakan media lembar balik bagian anak
Nama kontak........................... atau materi lain yang menyampaikan tentang :
Status : orangtua/orang serumah/tetangga/dll - Gejala TBC pada anak
2 tidak - Siapa saja yang berisiko sakit TBC
- Pemeriksaan
2 Berat badan :.............. kg - Pengobatan
- Pencegahan
3 Gejala khas TBC (lingkari yang sesuai) 5 Pemeriksaan
- Berat badan turun/tidak naik dalam 2 bulan terakhir, a. Gejala TBC : Rujuk
tidak membaik dengan asupan gizi yang baik b. Tidak ada gejala TBC
- Demam lama ≥ 2 minggu dan atau berulang tanpa sebab. - Balita : Rujuk
Demam umumnya tidak tinggi - Anak ≥ 5 tahun Tidak dirujuk
- Batuk lama ≥ 2 minggu. Batuk terus menerus, tidak
membaik dengan pengobatan lain sesuai indikasi Lingkari salah satu : Rujuk /Tidak rujuk
- Lesu dan anak kurang aktif bermain
Lain - lain , sebutkan:................................................. Rujukan
............................................................................... Puskesmas :
- atau Tanggal :
Tidak ada gejala

Lingkari gejala yang ada pada anak