PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB TB.

01
INDONESIA/2015

Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :

Nomor Induk Alamat PMO :
:
Kependudukan (NIK) Nama Faskes :
Alamat Lengkap : Kab/Kota :
Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota :

Parut BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ………………
8 Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan ……………………………..
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Hasil pemeriksaan kontak*) Tindak Lanjut
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM 3
Riwayat DM : Ya Tidak 4
5
Hasil Tes DM : Positif Negatif
*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Terapi DM : OHO Inj. Insulin Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri

Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain

………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)

KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) DiisiLANJUTAN
II. TAHAP untuk OAT kategori-2
: ***) dan keadaan khusus

KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
* Pindah Pengobatan Pengobatan TB
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Tanggal dianjurkan Hasil Tes*
Kab/ Kota ……………………………………………… Tgl. Tes
(R/I/NR)
Tes
Provinsi ………………………………………………
* Pindah Register Pasien TB RO
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

Pengobatan
Sembuh Gagal *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=
Lengkap
Indeterminate, NR= Non Reaktif
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Putus Berobat (Lost to
Meninggal Tidak dievaluasi Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
follow up)
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.01 P
INDONESIA/ 2015

KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB

Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P
Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Bulan
Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota :
Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes :

Kreteria Pengobatan Pencegahan :

Anak < 5 Tahun Kasus Indeks

ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Nama

Pemeriksaan Lain-lain: Alamat

Uji Tuberkulin ____________________________
Foto Rontgen Dada ____________________________ No.Reg TB

Parut BCG: Ya Tidak Pemeriksaan Bakteriologis

Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat

Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________

Dosis INH:
10 mg/kg BB
Sumber Obat : Program Bayar Sendiri
20 mg/kgBB (dosis tinggi)
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.02
M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M INDONESIA/2015

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama lengkap :

Nomor Induk : ________________________________________________________

Kependudukan
(NIK)
Alamat lengkap

No. Telp/ HP :

Jenis kelamin : L P Umur tahun

Nama Faskes : Telp.

No. Reg. TB :
Faskes

No. Reg. Kab/Kota : Propinsi

KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS

Paru Ekstraparu Tanggal mulai berobat:

Tanggal Bulan Tahun
Lokasi

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT

PENGOBATAN SEBELUMNYA

Baru Diobati setelah Gagal

Paduan OAT yg diberikan:
Kambuh Lain-lain

Diobati Riwayat pengobatan

Setelah putus berobat sebelumnya tidak
(lost to follow up) diketahui

Lihat halaman sebelah

INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Fasilitas kesehatan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara
teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang
Tanggal Tanggal harus kembali
Pengobatan diberikan

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.

Tanggal Perjanjian untuk Periksa Ulang Dahak

Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada:
1. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
5. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )

Catatan penting:

Hasil Pengobatan: Kotak diisi dengan tanggal

Sembuh Pengobatan Gagal Meninggal Putus Berobat Tidak
Lengkap (Lost to follow up) dievaluasi

Tanda Tangan Petugas Faskes:

 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Klasifikasi Klasifikasi
No. No. Nomor Identitas Klasifikasi Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB
Jenis Umur Tipe Diagnosis
Registrasi Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Berdasarkan Riwayat Status HIV Anak
Kelamin (Tahun) TB
Faskes Kab/Kota (NIK) Lokasi Anatomi Pengobatan pada Saat (0-13)
Sebelumnya Didiagnosis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

(5) Jenis Kelamin diisi dengan:
Tulis L: untuk jenis kelamin laki-laki
Tulis P: untuk jenis kelamin perempuan
(8) Dirujuk Oleh diisi dengan: (9) Tipe Diagnosis TB diisi dengan: (11) Klarifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan (12) Klasifikasi Berdasarkan Status (15) Paduan OAT diisi dengan:
Tulis IP/K: untuk Inisiatif Pasien/ Keluarga Tulis TB: untuk terkonfirmasi bakteriologis Sebelumnya: HIV pada saat didiagnosis Tulis Kat 1: untuk kategori 1
Tulis AM/K: untuk Anggota Masyarakat/Kader Tulis TK: untuk terdiagnosis klinis Tulis B: untuk Baru Tulis Pos: untuk Positif Tulis Kat 2: untuk kategori 2
Tulis K: untuk Kambuh Tulis Neg: untuk Negatif Tulis Kat Anak: untuk kategori
Tulis FK: untuk Fasilitas Kesehatan Tulis DSG: untuk Diobati Setelah Gagal Tulis TD: untuk Tidak Diketahui anak
Tulis DPM: untuk Dokter Praktek Mandiri (10) Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Tulis DSPB: untuk Diobati Setelah Putus Berobat
Anatomi diisi dengan: Tulis LL: untuk Lain-lain
Tulis PL: untuk Poli Lain
Tulis TP: untuk TB Paru Tulis TD: untuk Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Tulis LL: untuk Lain-lain
Tulis TEP: untuk TB Ekstraparu Tidak Diketahui
 REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN

Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Keg

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV
Tanggal Mulai Hasil
Sumber
Pengobatan Paduan OAT Hasil Hasil Hasil Hasil Tanggal
Obat No No No No Hasil
(HH/BB/TTTT) Tes Mikrosk Mikrosk Mikrosk Mikrosk (HH/BB/TTTT) Tanggal dianjurkan Tanggal tes HIV
Mikroskopis Biakan Reg Lab Reg Lab Reg Lab Reg Lab
Cepat opis opis opis opis

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

(15) Paduan OAT diisi dengan:
Tulis Kat 1: untuk kategori 1
Tulis Kat 2: untuk kategori 2
Tulis Kat Anak: untuk kategori
anak
(16) Sumber obat diisi (17,21,23,25,27) Hasil BTA diisi dengan: (18) Hasil Biakan diisi dengan:
dengan: Tulis Pos: untuk hasil Positif Tulis Neg: tidak ada koloni yang
Tulis PR: untuk Program Tulis Neg: untuk hasil Negatif tumbuh
P2TB Tulis TDL: untuk tidak dilakukan Tulis jumlah koloni: untuk jumlah
Tulis BS: Biaya sendiri pemeriksaan koloni 1-19
Tulis AS: Asuransi Tulis 1+: 20-100 koloni
Tulis L: Lain-lain Tulis 2+: >100-200 koloni
Tulis 3+: >200-500 koloni
Tulis 4+: >500 koloni
Tulis NTM: bila ditemukan kuman non
Tuberkulosis
Tulis kontaminasi: bila terjadi
kontaminasi
(19) Hasil Tes Cepat diisi dengan:
Tulis Neg: MTB NOT DETECTED
Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
NOT DETECTED
Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
DETECTED
Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
INDETERMINATED
Tulis INVALID: Invalid
Tulis ERROR: Error
Tulis NO RESULT: No Result
(29) Hasil Akhir Pengobatan (32) Hasil Tes diisi dengan:
Hasil diisi dengan: Tulis R: untuk hasil tes HIV Reaktif
Tulis S: untuk sembuh Tulis I: untuk hasil tes HIV Indeterm
Tulis PL: untuk Pengobatan Lengkap Tulis NR: untuk hasil tes HIV Non R
Tulis G: untuk Gagal
Tulis M: untuk Meninggal
Tulis LF: untuk Lost to follow up
Tulis TD: untuk tidak dievaluasi
 TB.03 FASKES
INDONESIA/2015

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

n Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Dipindah ke
Keterangan
DM Terapi DM TB.03 RO
Hasil Tes PPK ART

32 33 34 35 36 37 38

2) Hasil Tes diisi dengan: (33,34) Layanan PDP (35) DM diisi dengan: (36) Terapi DM diisi (37) Dipindah ke TB.03 RO diisi
ulis R: untuk hasil tes HIV Reaktif untuk PPK dan ART Tulis Ya: jika memiliki dengan: dengan menuliskan tanda
ulis I: untuk hasil tes HIV Indeterminate diisi dengan: riwayat DM atau hasil Tulis OHO: jika rumput (√) jika pasien
ulis NR: untuk hasil tes HIV Non Reaktif Tulis Ya: jika pasien tes DM positif minum obat oral terdiagnosis sebagai pasien TB
mendapat PPK/ART Tulis Tidak: jika tidak Tulis Inj. Insulin: RO.
Tulis Tidak: jika memiliki riwayat DM jika mendapat
pasien tidak atau hasil tes DM suntikan insulin
mendapat PPK/ART negatif
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….

Tanggal
Nama Fasilitas
Penerimaan Nomor Induk Umur Jenis Alasan
No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Nama Lengkap Pasien Alamat Lengkap Kesehatan Asal
Contoh Uji Kependudukan (NIK) (Tahun) Kelamin Pemeriksaan
Contoh Uji
(HH/BB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
(1) Nomor Reg. Lab: :
Tulis nomor register Lab. dengan 4 digit,
mulai dengan 0001 pada setiap
permulaan tahun dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.
(2) No. Identitas contoh uji: Tulis
sesuai dengan formulir TB.05
(10) Alasan pemeriksaan diisi dengan:
0 untuk diagnosis
2 atau 3 untuk akhir tahap awal
5 untuk bulan kelima
6 atau 8 untuk akhir pengobatan
(12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 1
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (perik
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (peri
Tulis TD: tidak dilakukan

* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan mikroskopis TB atau laboratorium yang
melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 TB.04
INDONESIA/2015

Diagnosis Follow Up Total

TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Tanda Tangan Keterangan

Tgl Hasil Tgl Hasil
Tanggal Hasil 1 2 3
Pemeriksaan Pemeriksaan dilaporkan

11 12 13 14 15 16 17 18 19

an Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
an 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
BTA dalam 100 LP Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
TA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
TA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05
INDONESIA/2015

FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________
Nama Dokter Pengirim :_________________________
Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Jenis Terduga/ Pasien TB
Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK
Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

...……/…………./…...……/…...……
Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________
Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________
Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________

Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak

Lainnya……………………….

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)

Nanah lendir Bercak darah Air liur

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

……………, ……………………..20…..

(………………………………………..)
Nama jelas dokter pengirim
 INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Contoh uji*) Tanggal Hasil **)
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)
***)
+++ ++ + 1-9 Neg
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

**)
Hasil Tes Cepat
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF ****)
Lain (LPA)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB

Sewaktu/Pagi

**)
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan
4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****)

Contoh Uji *)
H R E S Km Amk Ofx

Sewaktu/Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(………………………….) (………………………….)

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/

waktu pengambilan dahak.
**) Beri tanda rumput (√) pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan
****) Untuk kolom INH dan RIF diisi R: Resisten, S: Sensitif.
Untuk kolom MTB diisi MTB: Mycobacterium Tuberculosis , NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium
*****) Diisi R: Resisten, S: Sensitif
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL
DAFT
Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….

NIK
Tanggal Umur Jenis Lokasi Anatomi
No No. Identitas Sediaan Dahak (Nomor Identitas Nama Lengkap Terduga TB Alamat Lengkap Dirujuk oleh
didaftar (Tahun) Kelamin Penyakit
Kependudukan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan
(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut) (10) Lokasi Anatomi Penyakit : Tulis P: untuk paru, Tulis EP: untuk ekstraparu
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02. (11) Total Skoring TB Anak : Tulis total skoring untuk pasien TB Anak antar 0 s.d 13
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015. (12) Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00. Tulis TDL jika pemeriksaan Tidak dilakukan
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06 Tulis Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TB
Tulis Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB

(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP (13) Status HIV diisi dengan:
(7) Jenis Kelamin : Tulis "L" untuk jenis kelamin Laki-laki, dan "P" untuk jenis kelamin perempuan Tulis Pos: untuk hasil tes HIV positif
Tulis Neg: untuk hasil tes HIV negatif
Tulis TD: untuk hasil tes HIV yang tidak diketahui
 TB.06
DAFTAR TERDUGA TB Indonesia/2015

Bulan ……………………….. Tahun ………….

Tanggal Pengambilan Contoh Uji

Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan Tindak Lanjut Pengobatan
Hasil Riwayat (HH/BB/TTTT)
Total Skoring No Reg Lab
Pemeriksaan Status HIV Diabetes
TB Anak Tanggal Tanggal (TB.04) Tanggal Mulai
Foto Toraks Melitus Tanggal Hasil
A B C Hasil Hasil A Hasil B Hasil C Hasil hasil Hasil Pengobatan TB Dirujuk Ke
Diperoleh
Diperoleh diperoleh (Tgl/Bln/Thn)
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

(14) Riwayat Diabetes Melitus: (23) Penulisan Hasil Xpert MTB/Rif (25) Penulisan Hasil Biakan
Tulis Ya=Penyandang DM, Tulis Neg: MTB NOT DETECTED Tulis Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Tidak=Bukan penyandang DM Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19
Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED Tulis 1+ : 20-100 koloni
(19,20,21) Penulisan Hasil Mikroskopis (A,B,C) Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED Tulis 2+: >100-200 koloni
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Tulis INVALID: Invalid Tulis 3+: >200-500 koloni
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Tulis ERROR: Error Tulsi 4+: > 500 koloni
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Tulis NO RESULT: No Result Tulis NTM: Apabila ditemukan kuman Non Tuberculosis
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Tulis Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Tulis TD: tidak dilakukan
Keterangan

29
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.09
INDONESIA/2015
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama faskes pengirim : Telp.
Nama faskes tujuan : Telp.
Nama pasien
NIK
Jenis kelamin : L P Umur: tahun
Alamat lengkap :

No Reg TB Kab/Kota :
Tanggal Bulan Tahun
Tanggal mulai berobat : - -

Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat

Paduan OAT:
Pengobatan Sebelumnya :
Kategori 1 Pasien baru TB
Kategori 2 Pasien kambuh
Kategori Anak Pasien diobati setelah gagal
Pasien diobati setelah putus berobat (lost to follow up)
Bentuk OAT:
Lain-lain
KDT Kombipak/ Obat Lepas Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Jumlah dosis (obat) yang sudah ditelan: Jumlah dosis (obat) yang dibawakan:
Tahap awal dosis Tahap Awal dosis

Tahap Lanjutan : dosis Tahap Lanjutan dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir:
Tgl Bln Tahun
Tanggal: - - Hasil:

Status HIV:
Positif Negatif Tidak diketahui

, Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASKES PENGIRIM:

Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:
Jenis kelamin : L P Umur thn
Tgl Bln Tahun
Tgl. pasien melapor : - -
Nama Faskes (tempat berobat baru)
Telp.
,
Tgl.

( )
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.10
INDONESIA/2015

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama pasien : (sesuai dgn TB.09)

Jenis kelamin : L P Umur Tahun
NIK :
Alamat lengkap :

(sesuai dgn TB.09)

No Reg Kab/Kota asal pasien : (sesuai dgn TB.09)
Tgl Bln Tahun
Tgl. mulai berobat di tempat asal : - - (sesuai dgn TB.09)

Hasil Akhir Pengobatan: Hasil Akhir Pengobatan Pencegahan:

(kotak diisi dengan tanggal) (kotak diisi dengan tanggal)
Sembuh Lengkap
Pengobatan Lengkap Gagal
Gagal Putus Berobat
Meninggal
Putus Berobat (Lost to follow up)

Keterangan:

,
Tgl.

( )

Kepada Yth.

di
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.12 FASKES
INDONESIA/2015
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 3 , dikirim ke petugas pemeriksa uji silang
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 4 , diirim ke koordinator lab RUS, dalam amplop terpisah

FORMULIR TRIWULAN UJI SILANG SEDIAAN TB FASILITAS KESEHATAN MIKROSKOPIS

Nama Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Nama Lab yang melakukan uji silang : ……………………….
Kabupaten/Kota : ………………………………………….. Tanggal sediaan uji silang diterima : ……………………….
Provinsi : ………………………………………….. Tanggal hasil uji silang dikirim : ……………………….
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Jumlah slide yang diperiksa per triwulan : …….. pos ……… scanty……….. neg
Tanggal sediaan diambil : …………………………………………..

Kualitas Sediaan
Hasil Pemeriksaan Lab. Hasil Pemeriksaan Lab. Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
Klasifikasi
No No Identitas Sediaan Pertama Rujukan Jelek
Penilaian Jelek Baik Jelek Jelek Baik Baik Jelek
Baik Jelek Baik Baik Besar Kecil
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 >2x3 <2x3 Rata Tdk rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10
 Kualitas Sediaan
Hasil Pemeriksaan Lab. Hasil Pemeriksaan Lab.
Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
Pertama Rujukan Klasifikasi
No No Identitas Sediaan Jelek Baik Jelek Baik Jelek
Penilaian Baik, Jelek, Baik, Jelek,
Baik Jelek Baik Besar Besar Kecil
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 Rata Tdk rata
>2x3 <2x3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst

Total (dalam Absolut)

Total (dalam Persen)

Analisis Kualitas Sediaan

Spesimen : Baik ...... % Jelek ...... %
Pewarnaan : Baik ...... % Jelek ...... % (Merah: ...... %; Pucat: ...... %)
Kebersihan : Baik ...... % Jelek ...... %
Ketebalan : Baik ...... % Jelek ...... % (Tebal: ...... %; Tipis: ...... %)
Ukuran : Baik ...... % Jelek ...... % (Besar: ...... %, Kecil: ...... %)
Kerataan : Baik ...... % Jelek ...... %

Analisis Pembacaan Mikroskopis

Jenis Pembacaan Mikroskopis Jumlah Sediaan Persentase
Benar : ......… sediaan ……. %
Kesalahan Hitung : ......… sediaan ……. %
Negatif Palsu Rendah : ......… sediaan ……. %
Positif Palsu Rendah : ......… sediaan ……. %
Negatif Palsu Tinggi : ......… sediaan ……. %
Positif Palsu Tinggi : ......… sediaan ……. %
TOTAL : ......… sediaan ……. %

Komentar : ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Rekomendasi : ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Keterangan: Yang melakukan uji silang :

TB 12 diumpanbalikkan kepada masing-masing faskes pelaksana uji silang secara individual Tanda Tangan

( …………………………. )
NIP :
Jabatan :
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.14 FASKES
INDONESIA/2015

LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN PROGRAM PENANGGULANGAN TB FASILITAS KESEHATAN

Provinsi : .................................. Tahun : ...................................

Kabupaten/Kota : .................................. Semester : ...................................
Nama Faskes : ..................................

Jml Situasi Pelatihan (Kompetensi)

Jenis /Kategori petugas Rencana yang
Jumlah
Petugas Fasyankes Fasyankes Aktif Tidak aktif akan dilatih
terlatih TB
TB
1 2 3 4 5 6
PUSKESMAS
Dokter Umum
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp.Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainya
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
Petugas Pustu
RUMAH SAKIT PEMERINTAH
Dokter Umum
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp. Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainnya
Petugas TB(perawat dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
RUMAH SAKIT SWASTA
Dokter Umum
Dokter Spesialias Paru
Dokter Spesial Anak
Dokter Sp.Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainnya
Petugas TB(perawat dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
 RUMAH SAKIT TNI-AD
Dokter Umum
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp.Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainnya
Petugas TB(perawat dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
RUMAH SAKIT POLRI
Dokter Umum
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp.Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainnya
Petugas TB(perawat dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
KLINIK
Dokter Umum
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp.Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainnya
Petugas TB(perawat dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
DOKTER PRAKTEK MANDIRI
Dokter Umum
Dokter spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp. Penyakit Dalam
Dokter Spesialis lainnya

Keterangan:
• Petugas TB Faskes hanya mengisi baris sesuai dengan tipe Faskes. Contoh: untuk Puskesmas hanya mengisi bagian Puskesmas
• Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.
• Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan
pada buku pedoman.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.15
INDONESIA/2015
PELACAKAN KONTAK ANAK

Unit Pelayanan Kesehatan : …………………… Tahun: …………………

Kabupaten/Kota: ………………………………… Triwulan: ……………

Tanggal Wawancara : ___ / ___ / ______ NIK: ………………………

1. Identitas kontak a. Rontgen dada : dilakukan / tidak

Nama : ________________________ Hasil :
Tgl lahir : ________________________ _________________________
Jns kelamin : L/ P _________________________

2. Riwayat kontak TB b. Bakteriologis: dilakukan / tidak

Kontak serumah: ya/tidak Pemeriksaan Tanggal Hasil

BTA __/__/____
Kontak erat: ya/tidak
__/__/____
3. Gejala khas TB (lingkari yang sesuai) __/__/____
▪ Batuk lebih dari 2 minggu yang tidak Tes cepat
membaik dengan pemberian antibiotika Xpert
atau tata laksana asma (sesuai indikasi). MTB/RIF __/__/____
Biakan
▪ Demam (suhu > 38° C ) selama lebih dari __/__/____
2 minggu meskipun telah diberikan 5. Hasil akhir (lingkari yang sesuai)
antibiotika atau anti malaria (sesuai
dengan indikasi). a. Sakit TB

▪ Berat badan turun atau menetap dalam 2 b. Infeksi Laten TB

bulan terakhir yang tidak membaik dengan c. Tidak ada bukti sakit dan infeksi
pemberian nutrisi yang adekuat.
▪ Lesu dan tidak seaktif biasanya. 6. Faktor risiko (lingkari yang sesuai)
▪ Lain-lain, sebutkan: Status HIV: positif/negatif/tidak
_____________________
diperiksa
▪ Tidak ada gejala
Risiko lain: gizi
Jika salah satu gejala ditemukan, lakukan
buruk/DM/keganasan/lain-lain,
pemeriksaan penunjang
sebutkan _____________
4. Pemeriksaan penunjang 7. Tindak lanjut
a. Uji tuberkulin : dilakukan / tidak dilakukan a. OAT
Tanggal Tanggal Diameter b. PP INH
penyuntikan baca indurasi (mm)
c. Evaluasi persistensi gejala
__/__/____ __/__/____ __________ d. Observasi timbulnya gejala
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER KONTAK TUBERKULOSIS

Unit Pelayanan Kesehatan : ……………………………….
Kabupaten/ Kota : ……………………………….

No NIK Kontak Kasus Indeks Nama Kontak Umur Kontak Alamat Kontak
Nama Sensitif/Resi Alamat L P
stan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan:
(3) Nama Kasus Indeks diisi
dengan nama penderita TB
sebagai kasus indeks
(6) Nama Kontak diisi nama semua
orang yang kontak serumah atau
kontak erat dengan penderita TB,
baik anak maupun dewasa
(7,8) Umur Kontak diisi umur
kontak dalam satuan tahun.
Apabila umur kontak kurang dari 1
tahun, ditulis dalam bulan dan
disertakan satuannya
(9) Alamat kontak diisi
dengan alamat kontak.
Bagi yang kontak
serumah, alamat sama
dengan alamat kasus
indeks
(10,11,12) Hsil akhir diisi dengan
memberikan tanda rumput pada
penilaian akhir dari semua pemeriksaan
menurut analisis dokter yang
memeriksa.
 TB.16
INDONESIA/2015
RKULOSIS
Tahun : ……………………
Triwulan : ……………………
Bulan : ……………………

Hasil Akhir Tindak Lanjut Tanggal mulai Hasil PP INH

Sakit TB Infeksi Tidak ada OAT PP INH Observasi Evaluasi PP INH Pengobata Putus Meninggal Gagal
Laten TB bukti timbulnya persistensi n lengkap berobat
gejala gejala

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

(13,14,15,16) Tindak lanjut
diisi dengan memberikan
tanda rumput pada tindak
lanjut yang dipilih.
(17) Tanggal mulai PP INH
diisi tanggal hari pertama
pengobatan pencegahan INH
diberikan pada kontak
(tanggal/bulan/tahun).
(18,19,20,21) Hasil PP INH diisi
dengan hasil pengobatan
diketahui pada kolom hasil yang
sesuai.