1.

FORMULIR RUJUKAN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

TB RESISTAN OBAT

FORMULIR RUJUKAN PASIEN/SPESIMEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Fasyankes yang merujuk : ...........................................................................................................................
Kelurahan……………………………… Kecamatan………………………………………….. Kab/Ko…………………………………
Tanggal rujukan : …………………………………………………………….
Nomor rujukan : …………………………………………………………….

Yth. Dokter Poli …………………………………………………

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien/spesimen dari pasien:
Nama : ……………………………………… Tanggal lahir: ..................Umur: ........... Jenis Kelamin: L/P
Usia
NIK : ………………................................ Nama Ibu kandung: .............................
Alamat : ………………………………………………………………….
RT……/ RW…… Kelurahan: ………………………… Kec.: ………………………………..
Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………….
dengan kriteria pasien terduga TB resistan obat: (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)
TB gagal kategori 2 Tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1
Tidak konversi dari Kategori 2 Pengobatan setelah putus berobat
Pernah mendapat OAT lini 2/non dots Kontak erat dengan pasien TB resistan obat
Gagal pengobatan kategori 1 ko-infeksi TB-HIV yang tidak merespons pemberian OAT
TB Kasus kambuh

RIWAYAT PENGOBATAN TB
NO KAPAN UPK TERAPI YANG DIBERIKAN HASIL PENGOBATAN

Pemeriksaan mikroskopis terakhir tanggal ........................................ Hasil ...............................................

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan
Terima kasih
Hormat kami,

( )

No.identitas sediaan terduga TB resisten obat : …………………………………… (di isi RS rujukan)

%

Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien terduga TB resistan obat:

Nama : ………………………………………………………………….
Usia : ……………… tahun Jenis kelamin: P / L
Nomor rujukan: ………………………………….

berdasarkan hasil temuan,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan tes cepat (Gene Xpert) * : MTB .............................. Rif .............................
yang bersangkutan dicatat sebagai pasien terduga TB resistan obat dengan No.register
TB 06 MDR ………………………. Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputum BTA S-P/P-S Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 2
Pemeriksaan biakan Mycobactrium TB Pengobatan .........................
Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 1 Lain - lain, ..............................
dan kami sarankan………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………, Tgl. ………………………………..

Hormat kami,

( )

1
Cara Pengisian Formulir Rujukan Terduga TB Resistan Obat :

1. Nama Fasyankes yang merujuk Tulislah nama fasyankes yang merujuk pasien /spesimen terduga TB resistan
obat

2-4 Wilayah administrasi UPK Sudah jelas

5. Tanggal rujukan Tulis kapan pasien dikirim ke RS rujukan TB MDR

6. Nomer rujukan Nomer sesuai dengan nomer di buku bantu rujukan. Nomer dimulai dengan
angka 01 setiap awal tahun kalender.
7. Poli Tulis nama fasyankes Rujukan/sub rujukan TB MDR, misalnya : RS.
Persahabatan, RSU.dr. Soetomo, dsb
8. Nama Pasien Sudah jelas
9. Umur Sudah jelas
10. Jenis Kelamin Lingkari salah satu
11 - 16 Alamat pasien Tulis alamat pasien selengkapnya

17. Nomer Telp Pasien Tulislah nomer pasien/ keluarga yang dapat dihubungi. Sangat penting untuk
proses pelacakan

18. Kriteria suspek Beri tanda silang pada kriteria yang memenuhi

19. Riwayat pengobatan TB Bila pasien pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya baik, lengkapi:
Kapan : Tanggal, bulan, tahun
UPK : Tempat (Puskesmas, RS, DPS)

Terapi : Rejimen yang diberikan dan lamanya

Hasil : Hasil akhir pengobatan sesuai dengan BPN

Catatan :
Tulis TD bila data tidak diketahui.
Pemeriksaan mikroskopis Tuliskan tanggal dan hasil pemeriksaan mikroskopis terakhir
20. Dokter yang merujuk Tanda tangan dan nama terang.

Bagian bawah diisi oleh RS rujukan TB MDR

21-23 Identitas pasien Sudah jelas

24. Nomer rujukan Sama dengan poin nomer 6

25. Hasil temuan Tulis hal-hal berkaitan dengan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang
dilakukan di RS rujukan, data tambahan dan kesimpulan mengenai pasien ini.

26. Nomer register suspek Lengkapi sesuai dengan nomer di TB 06 MDR.

Contoh :
02 / 01 / 01 / 09
digit 1 : kode RS
digit 2 : nomer urut suspek
digit 3 : bulan
digit 4 : tahun
27. Tindakan lanjutan oleh RS Beri tanda pada pilihan tindakan yang dilakukan
rujukan
28. Rekomendasi Tulislah rekomendasi mengenai apa saja yang harus dilakukan oleh UPK yang
merujuk.

29. Tanggal Tulis tanggal kapan balasan rujukan di buat

30. Dokter yang memberi balasan Tanda tangan dan nama terang.
rujukan

2
3