PROGRAM TBC NASIONAL KARTU PENGOBATAN TBC TB.

O1
: .……………………..
Nama Penderita : ……………………………………………………………………… Tahun : .……………………..
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………… No. Reg TB Kabupaten : .……………………..
Nama Pengawas Pengobatan/PMO : ……………………………………………………………………… Nama Unit Pelayanan Kesehatan : .……………………..
Alamat Lengkap PMO : ………………………………………………………………………

Jenis Kelamin L P Umur :…….. Thn Parut BCG Jelas Tdk ada Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT

Riwayat Pengobatan : Belum pernah/ Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru Ekstra Paru
kurang dari 1 bulan Lokasi : …………

Catatan : (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Rontgen, Biopsi, dll) TIPE PENDERITA
- Baru Kambuh
……………………………………………………………………………………. - Pindahan Lain-lain
……………………………………………………………………………………. - Pengobatan Sebutkan
Setelah Lalai/default …………………..

Pemeriksaan Kontak Serumah : HASIL PEMERIKSAAN DAHAK

No Nama L/P Umur Tgl Pemeriksaan Hasil Bulan Ke Laboratorium Pembaca BB (Kg)
1 ……………………………………………………. ………….. ……………………. ………………. Tanggal No Reg Lab BTA *
2 ……………………………………………………. ………….. ……………………. ………………. 0 (awal)
3 ……………………………………………………. ………….. ……………………. ………………. 2
4 ……………………………………………………. ………….. ……………………. ………………. 3
5 ……………………………………………………. ………….. ……………………. ………………. 4
5
7
I. TAHAP INTENSIF AP
KAT I KAT- 2 KAT - 3 KAT - ANAK SISIPAN * Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan Dahak
4 FDC : 2 Tab. 3 Tab. 3 Tab. 5 Tab.

TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
BULAN

Berilah tanda V jika penderita dtang mengambil obat atau pengobatan di bawah pengawasan petugas kesehatan
Berilah tanda garis lurus jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

ISILAH DENGAN LENGAP DAN BENAR

II. TAHAP LANJUTAN
Beri tanda V pada kotak sesuai jenis paduan obat yang diberikan

KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI ANAK

2 FDC : 2 Tab. 3 Tab. 4 Tab. 5 Tab.

2 FDC + Etambutol : 2 Tab. 3 Tab. 4 Tab. 5 Tab.

TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
BULAN

Berilah tanda V jika penderita datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah

CATATAN :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

HASIL AKHIR PENGOBATAN : (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

Sembuh Pengobatan Lengkap Meninggal Gagal Default Pindah

ISILAH DENGAN LENGAP DAN BENAR

 PROGRAM TBC NASIONAL TB 05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TBC

UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Unit Pengobatan : Umur : ……………Tahun

Nama tersangka/penderita : Jenis Kelamin L
Alamat lengkap : P
Kabupaten :

Kualifikasi Penyakit : Alasan Pemeriksaan :

Paru Diagnosa
Ekstra Paru Follow up pengobatan
Lokasi : ……………………… Bulan Ke
No Reg TB Kab

No Identitas Sediaan
(Sesuai dengan TB 06) Tgl Pengambilan dahak terakhir
………/……./……….. Tgl Pengiriman Sediaan
A = Dahak Sewaktu Pertama Tanda Tangan Pengambila Spesimen
B = Dahak Pagi
C = Dahak Sewaktu Kedua

Secara Visual Dahak Tampak :

Nanah Lendir A Bercak Darah A Air Liur A
B B B
C C C

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab (sesuai dengan No, Di TB 04) : …………………………………..

Tanggal Pemeriksaan Spesimen Dahak Hasil* Tingkat Positif **

+++ ++ + 1-9
A (Sewaktu)
B (Pagi)
C (Sewaktu)
 Diperiksa oleh
*) Tulis Pos Atau Neg Tanda Tangan Pemeriksa
**) Beri tanda rumput pada tingkat positif yang sesuai

(……………………..)

ISILAH DENGAN LENGKAP DAN BENAR

 PROGRAM TBC NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TBC

Nomor No Tanggal Nama Umur Nama Unit Alasan Pemeriksaan Hasil

Identitas Reg Lengkap Alamat Untuk Untuk Pemeriksaan
Pemeriksaan L P Pengobatan
Sediaan Lab Penderita Diagnosis Follow Up A B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Catatan : A = Dahak Sewaktu Pertama, B = Dahak Pagi dan C = Dahak Sewaktu Kedua
 TB 04

Hasil Tanda
Pemeriksaan Keterangan
Tangan
C
13 14 15
 PROGRAM TBC NASIONAL
Lembar 1. Diisi kolom 1-4 lalu dikirim ke lab.rujukan
Lembar 2. Diisi kolom 1-6 Disimpan di Dinkes kab
FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

Nama Lab. Pemeriksa pertama :....................................................... Nama Lab. Yang melakukan croscheck : ..........................
Nama petugas Lab. Pemeriksa pertama :...........................................Tgl. Sediaan cross check diterima : ....................................
Tgl. Sediaan diambil :....................................................................... Tgl. Hasil cross check dikirim : ..........................................

HASIL HASIL
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KUALITAS
No No. No LAB. PERTAMA LAB. YANG SEDIAAN *)
Urut Reg. Identitas Nama Penderita MELAKUKAN
LaB. Sediaan CROSS CHECK
Tgl. Hasil Tgl. Hasil B J*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
*) Isi dengan : B : Ukuran hapusan >2x3 cm *) Isi dengan E : Ada Endapan
K : Ukuran hapusan <2x3 cm M : Terlalu Merah
TR : Tidak rata P : Pucat
EP : Banyak Epitel U : Ungu
TB : Tebal
TP : Tipis
Sediaan baik : .............% Pewarnaan baik : .............%
Sediaan jelek : .............% Pewarnaan jelek : .............%
Analisis dilakukan oleh petugas Dinkes Kabupaten/Kota :
Positif Palsu : Jumlah sediaan positif palsu x 100 % = ..........%
Jumlah sediaan positif lab pertama

Negatif Palsu : Jumlah sediaan negatif palsu x 100 % = ..........%

Jumlah sediaan negatif lab pertama

Error Rate : Jumlah sediaan positif palsu + negatif palsu x 100 %

Jumlah seluruh sediaan yg diperiksa

Petugas Kab/Kota yang mengambil sediaan : Petugas yang melakukan cross check

(.................................................) (.................................................)
Nip. ....................................... Nip. .......................................
 TB 12
lu dikirim ke lab.rujukan
isimpan di Dinkes kab

eck : ..........................
....................................
.....................................

KUALITAS
PEWARNA-
AN*)

B J**
11 12
g melakukan cross check

...................................)
..................................
 PROGRAM TBC NASIONAL TB 09

FORMULIR RUJUKAN/PINDAH PENDERITA TBC

Nama Instansi Pengirim : ………………………………………………….

Nama Instansi yang dituju
Nama penderita
Alamat Lengkap
No.Reg TB. Kabupaten
: ………………………………………………….
: ……………………………
Umur :………thn Jenis kelamin : L/P
: ………………………………………………….
………………………………………………….
: ……………………… Tanggal Mulai Berobat :………………….

Jenis Pengobatan Klasifikasi/Tipe Penderita

Kategori 1 Kasus Baru (BTA Positif)

Kategori 2 Kasus Kambuh/gagal (BTA Positif)

Kategori 3 Kasus Baru (BTA Negatif/Rontgen Pos)

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima

- Tahap intensif : ……………………………………………………….
- Tahap Lanjutan : ……………………………………………………….
Pemeriksaan ulang dahak terakhir tanggal : …………………………………….. Hasil : ……………..

………………………………, Tgl…………………………
Pengirim

(……………………………..)

"
UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :
Nama Penderita : ……………………………………………….
Umur : …………… tahun Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Penderita Melapor : …………………………………………………………….
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru) : ……………………………………………..
………………………………, Tgl…………………………
Penerima

(……………………………..)
 PROGRAM TBC NASIONAL TB 10

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN DARI PENDERITA

TBC PINDAHAN

Nama Penderita (sesuai dengan TB 09) : ………………………………Umur :………thn Jenis kelamin : L/P
Alamat asal (sesuai dengan TB 09) : ………………………………………………….
………………………………………………….
No.Reg TB. Kabupaten asal penderita (sesuai dengan TB 09) : ……………………………………………….
Tanggal Mulai Berobat ditempat asal (sesuai dengan TB 09) : …………………………………………………

Jenis Pengobatan Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3

Hasil Akhir Pengobatan :

Sembuh Default/DO

Pengobatan Lengkap gagal

Meninggal Pindah

Keterangan : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

………………………………, Tgl…………………………
Pengirim

(……………………………..)
Kepada YTH :
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
di.
kelamin : L/P

……………….
…………………

…………………
………………….
………………….
………………….