1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan
(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut) (10) Lokasi Anatomi Penyakit : Tulis
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya
02. (11) Total Skoring TB Anak : Tulis tota
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015. (12) Penulisan Hasil Pemeriksaan Fo
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan
terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00. Tulis TDL jika pemeriksaan Tidak dil
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06 dan Tulis Pos jika hasil pemeriksaan Posi
ditambahkan kode huruf ABC sesuai dengan pedoman nasional, misalnya 0101A
(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut)
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya
02.
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan
terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06 dan
ditambahkan kode huruf ABC sesuai dengan pedoman nasional, misalnya 0101A Tulis Neg jika hasil pemeriksaan tida
(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP (13) Status HIV diisi dengan:
Tulis Pos: untuk hasil tes HIV positif
(7) Jenis Kelamin : Tulis "L" untuk jenis kelamin Laki-laki, dan "P" untuk jenis kelamin perempuan Tulis Neg: untuk hasil tes HIV negatif
Tulis TD: untuk hasil tes HIV yang tid
DAFTAR TERDUGA TB
Tanggal
Pengambilan
Mikroskopis Xpert MTB/RIF
Contoh Uji
(HH/BB/TTTT)
Lokasi Total Hasil Riwayat
Status
Dirujuk oleh Anatomi Skoring Pemeriksaan Diabetes Tangg
HIV
Penyakit TB Anak Foto Toraks Melitus al Tanggal
Hasil Hasil
A B C Hasil Hasil A Hasil Hasil
B C
Diper Diperoleh
oleh
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
No Reg Keter
Lab anga
Tgl. (TB.04) n
Tanggal Mulai
hasil
Hasil Pengobatan TB Dirujuk Ke
diperol
(Tgl/Bln/Thn)
eh
24 25 26 27 28 29
Biakan
koloni yang tumbuh
Jumlah koloni 1-19
ni
loni
loni
itemukan kuman Non Tuberculosis
pabila terjadi kontaminasi
Petunjuk Pengisian Daftar Suspek (Terduga) Pasien TB
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Bulan
Tahun
TB
TB-MDR
Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No
(2) No identitas sediaan dahak
(3) Tanggal di daftar
(4) Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
(5) Nama lengkap terduga TB (pasien)
(6) Tanggal lahir (DD/MM/YYYY)
(7) Umur (Tahun)
(8) Jenis Kelamin (P/L)
Uji Kepekaan
Xpert MTB/RIF
Rujukan Pengobatan
(45) Keterangan
ftar Suspek (Terduga) Pasien TB
Penjelasan
Diisi nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) yang menemukan terduga pasien TB
Diisi nama Kabupaten/Kota dimana Fasyankes tersebut berada
Diisi nama Provinsi dimana Fasyankes tersebut berada
Diisi bulan penemuan terduga pasien TB
Diisi tahun penemuan terduga pasien TB
Pilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran terduga pasien TB
Berikan tanda rumput (ü) untuk terduga pasien TB (Reguler)
Berikan tanda rumput (ü) untuk terduga pasien TB-MDR
Penjelasan
Diisi nomor urut terduga pasien TB
Diisi nomor identitas sediaan dahak, sesuai dengan isian formulir TB.05
Diisi tanggal terduga pasien TB ditemukan dan datang ke Fasyankes
Diisi nomor identitas yang ada di KTP atau KK (bila belum mempunyai KTP)
Diisi nama lengkap terduga TB (pasien)
Diisi tanggal lahir terduga TB (pasien)
Diisi umur terduga TB (pasien) berdasarkan tanggal lahir
Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima.
Keterangan kode:
L = Laki-laki
P = Perempuan
Diisi alamat lengkap terduga TB (pasien) selama pasien berobat
Diisi dengan yang merujuk terduga TB mis. Puskesmas, RS, DPM, Klinik (Lapas, Work Place, LSM), Kader,
dll.
terdiri dari 11 kolom yang harus diisi bila dilakukan uji kepekaan:
Kolom (23) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yanng ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (24)-(33) = salin hasil yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB. 05.
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan Xpert MTB/RIF
Kolom (34) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (35) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan LPA
Kolom (36) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (37) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05