CARA PENGISIAN FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN
Isilah ….... Pertama pada kolom Judul dengan Nama Program (mis, Gizi, Imunisasi, dll)
Isilah ….... Kedua dengan tahun RPK (Mis, 2021)
No
Program
Kegiatan
Tujuan
Sasaran
Target Sasaran
Definisi/Rumusan Sasaran Sesuai dengan Definisi atau Rumus sasaran (Mis, 5% dari jumlah penduduk, Target Proyeksi
Penanggung Jawab
Kebutuhan Sumber Daya
Metode
Mitra Kerja
Volume Kegiatan
Jadwal Pelaksanaan
Rincian Kegiatan
Lokasi Pelaksanaan
Biaya
Pembiayaan Tahun lalu
Indikator Pelaksanaan
Indikator Kinerja
Target Capaian
Capaian Tahun Lalu
Sumber Pembiayaan
Kontrak Capaian
Prioritas
Keterangan
Kolom Penanggung jawab
dan Tanda tangan
Sesuai urutan Kegiatan
Sesuai Program
Sesuai Kegiatan yang telah ditelaah/direncanakan
Sesuai tujuan kegiatan
Sesuai objek sasaran kegiatan (Mis. Masyarakat, Ibu Hamil, Balita, dll)
Sesuai Jumlah Sasaran dalam definisi atau Rumusan (Mis. 1000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, d
Sesuai Jabatan/Profesi penanggung jawab dan juga Pelaksana kegiatan
Sesuai dengan a. SDM (Jumlah petugas, jumlah undangan dll)
b. Sarana yang digunakan (Mis, Pulpen, ATK, Spanduk, dll)
c. Dan lain-lain
Sesuai metode/teknik (Mis, Advokasi, Ceramah, Konseling, Pemeriksaan, Pengobatan, Tinda
Sesuai Mitra kerja bila ada (Mis, Kader, Guru, Aparat Desa dll)
Sesuai dengan jumlah total frekwensi kegiatan tersebut dalam 1 tahun (Mis 1 x 12 bulan, 1 x
Sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut dalam bulan (Mis, Januari, Maret, dll)
Sesuai dengan Rincian kegiatan dari :
a. Tahap perencanaan
b. Tahap pelaksanaan
c. Tahap evaluasi
Sesuai dengan tempat pelaksanaan kegiatan (Mis, Kantor desa Lampa, Rumah Pasien di Lam
Sesuai dengan total biaya kegiatan tersebut
Jumlah Biaya : Jumlah Biaya yang dibiayai pada tahun sebelumnya a
Serapan anggaran : Presentase serapan anggaran yang digunakan pada t
Sesuai dengan target indikator Pelaksanaan kegiatan (dalam %), mis, 100% terpenuhi, 80% s
Sesuai dengan Indikator Kinerja Utama berdasarkan Prioritas Kinerja "yang capaiannya didu
1. Program Strategis Nasional (PIS-PK dan Germas)
2. Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kesehatan
3. Indikator Program Lain
4. Kebijakan
(Mis. Pelayanan Ibu Hamil sesuai standar pada kegiatan posyandu, dll)
Sesuai dengan Indikator Kinerja diatas, dituliskan jumlah/presentase targetnya (Mis, 100%, 5
Sesuai dengan capaian indikator kinerja tahun sebelumnya dalam %, mis, 75% dll
Sesuai dengan sumber asal biaya (BOK/APBD II, DAU/APBD I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab
Sesuai dengan Kontrak kesepakatan Capaian Kegiatan oleh penanggungjawab program kepa
Diisi oleh Penanggung jawab UKM sesuai dengan prioritas program dan kebijakan (A, B, C, D
Diisi bila ada hal yang perlu diterangkan atau ditambahkan lebih lanjut
Isilah titik-titik dengan nama program
Isilah nama penanggung jawab program dengan nama beserta gelar
CATATAN SEBAGIAN DATA RPK TAHUN TAMBAHAN ADA PADA RUK TAHUN YANG SAMA, DAPAT DI CO
000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, dll)
mlah penduduk, Target Proyeksi 8% dari Jumlah Penduduk, Target Dari Dinas Kesehatan, Data Riskedas dll)
na kegiatan

K, Spanduk, dll)

Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan dll)

am 1 tahun (Mis 1 x 12 bulan, 1 x 15 Sekolah, 1 x 5 kasus, dll)

bulan (Mis, Januari, Maret, dll)

esa Lampa, Rumah Pasien di Lampa, Gedung Posyandu Lampa, Sekolah SMP 1 Banggai, dll: Ditulis nama tempat satu persatu

biayai pada tahun sebelumnya apabila kegiatannya sama dan dituliskan sesuai Rumus penulisan kebutuhan anggaran
anggaran yang digunakan pada tahun sebelumnya (Jumlah total biaya kegiatan dibagi Total Dana Operasional BOK pada tahun tersebut)
m %), mis, 100% terpenuhi, 80% saja karena biaya atau bukan prioritas dll
as Kinerja "yang capaiannya didukung kegiatan tersebut")

esentase targetnya (Mis, 100%, 50%, dll)

dalam %, mis, 75% dll
I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab Korporasi (CSR), Sumbangan, tanpa biaya dll
penanggungjawab program kepada pimpinan
rogram dan kebijakan (A, B, C, D) dan menjadi koefisien penilaian kinerja program nantinya
AHUN YANG SAMA, DAPAT DI COPY-PASTE SESUAI KOLOMNYA
pat satu persatu

al BOK pada tahun tersebut)

 RENCANA PELA

TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN

NOPROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN DEFINISI/RUMUSAN SASARAN METODE
SASARAN JAWAB SUMBER DAYA
Konsultasi Ke Bidan/Kader
Menambah jumlah saspek
dan Kasus Kalau di wilayah Tersebut Ada Peng. Prog TB Wawancara
1 Penjaringan Saspek Masyarakat 50 Orang Paru -
Penderita TB paru Masyakat yang Mengalami Pemeriksaan
Gejala TB Paru

1. Meningkatkan Langsung ke rumah Kontak Pasien

Pengambilan Sputum
penemuan penderita TB TB Paru
2. Meningkatkan Jika ada yang bergejala akan di Peng. Prog TB
2 pada kontak serumah 40 Orang Paru - Wawancara
penemuan saspek lakukan
pengambilan Sputum BTA
Pasien TB Paru Sebanyak 10 Pemeriksaan

Orang pertriwulan
Langsung ke rumah Keluarga
Pasien TB Paru
Pembinaan dan Utk melakukan pembinaan dan
pengawasan Untuk menjamin Teraturnya pengawasan
menelan obat pada Pengobatan dan menelan obat 10 Pasien TB akan
TB Paru kelurga memastikan Pasien 20 Keluaraga dilakukan Wawancara
Keluarga/Pasie Peng. Prog TB
3 n TB Paru Paru -
menelan obat Sejak Awal pasien TB Pembinaan sebanyak dua
dan Pasien TB Paru Pengobatan
Pengobatan Paru kali/triwulan
sampai Pasien dinyatakan triwulan I.II dan 10 Berikutnya
sembuh Pasien akan
dilakukan Pembinaan Triwulan III.
IV
Langsung ke rumah Keluarga
Pasien TB Paru

Penyuluhan TB Paru Meningkatkan Untuk Melakukan Penyuluhan Lima

keluarga pengetahuan Keluaraga 20 Keluaraga Keluarga wawancara

Keluarga/Pasie Peng. Prog TB

4 -
serumah untuk mengenali n TB Paru pasien TB dilakukan penyuluhan/Triwulan 20 Paru
serumah Pasien TB Pemeriksaan
tanda dan gejala Paru keluarga

awal yang nampak pada Pasien TB Paru Dilakukan

penderita TB Penyuluhan empat
kali/tahun
TOTAL
NCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM TB PARU
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

VOLUME PEMBIAYAAN TAHUN LALU

JADWAL LOKASI INDIKATOR INDIKATOR TARGET
MITRA KERJA KEGIATA PELAKSANAAN RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA
N PELAKSANAAN BIAYA SERAPAN ANGGARAN PELAKSANAAN KINERJA CAPAIAN (%)
Februari TL Langsung Ke Wilayah Pengambilan/

April Kerja UPTD Banggai utk 3. Kelurahan Pemeriksaan Menambah

Kader/Bides 6 OT 900,000 - jumlah saspek 100%
Juli Mencari Kasus TB 3. Desa Sbutum
Oktober Yang Blm ditemukan

TL Langsung Ke Kontak
Maret
Serumah
Pasien TB Paru yang akan di
Peng. Prg 40 OT Mei Rumah Pasien 6,000,000 6,000,000 Register Pasien Angkah notifikasi 85%
lakukan
HIV AIDS Juli Pengambilan Sptum BTA Jika TB 01,02,03,04.06 ( Case Notification

Oktober ada yang begejala Rate : CNR )

TL Langsung Ke Rumah Angkah

Maret Keluarga/ Register Pasien keberhasilan
Pasien TB Paru yang akan di
Peng. Prg Mei lakukan TB 01,02,03,04.06 pengobatan
Succes Rate
40 OT Rumah Pasien 6,000,000 6,000,000 85%
(SR) Pasien TB
HIV AIDS Juli Pembinaan dan pengawasan
semuah

Oktober Menelan Obat kasus

TL Langsung Ke Rumah Memutus mata

Peng. Prg Maret Keluarga/ Register Pasien rantai

6 OT Rumah Pasien 2,600,000 - 85%

Pasien TB Paru Untuk penularan kasus
HIV AIDS Juni TB 01,02,03,04.06
melakukan TB

Agustus Penyuluhan tentang TB Paru

Oktober
15,500,000 12000000 0
 CAPAIAN KONTRAK
SUMBER
TAHUN LALU CAPAIAN PRIORITAS KETERANGAN
(%) PEMBIAYAAN (%)

- BOK 100%

90.90% BOK 85% Jika Ada

kasus TB

Jika Ada
90.90% BOK 85%
kasus TB

Jika Ada

- BOK 85%
kasus TB
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM …......
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

TARGET PENANGGUNG JADWAL RINCIAN LOKASI

NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN VOLUME KEGIATAN BIAYA
SASARAN JAWAB PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
1
2
3
4
5
6
7
8

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Program …....... Upaya Kesehatan Masyarakat

( ) ( dr. Jerry H. R. Manuas)

CARA PENGISIAN FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN BULANAN

Isilah ….... Pertama pada kolom Judul dengan Nama Program (mis, Gizi, Imunisasi, dll)
Isilah ….... Kedua dengan tahun RPK (Mis, 2021)
Isilah Kolom Bulan dengan nama bulan (mis, Januari)
No Sesuai urutan Kegiatan
Program Sesuai Program
Kegiatan Sesuai Kegiatan yang telah ditelaah/direncanakan
Tujuan Sesuai tujuan kegiatan
Sasaran Sesuai objek sasaran kegiatan (Mis. Masyarakat, Ibu Hamil, Balita, dll)
Target Sasaran Sesuai Jumlah Sasaran dalam definisi atau Rumusan (Mis. 1000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, d
Pelaksana Kegiatan Sesuai dengan nama Pelaksana kegiatan (baik PJ ataupun pelaksana lain, mis dr. Jerry dan Ju
Volume Kegiatan Sesuai dengan jumlah total frekwensi kegiatan tersebut dalam 1 tahun (Mis 1 x 12 bulan, 1 x
Jadwal Pelaksanaan Sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut dalam TANGGAL (Mis, Tanggal 6,7,8,9,
Rincian Kegiatan Sesuai dengan Rincian kegiatan dari :
Tahap pelaksanaan : waktu pelaksanaan (Mis, Jam 08.00-10.00)

Lokasi Pelaksanaan Sesuai dengan tempat pelaksanaan kegiatan (Mis, Kantor desa Lampa, Rumah Pasien di Lam
Biaya Sesuai dengan total biaya kegiatan tersebut
Sumber Biaya Sesuai dengan sumber asal biaya (BOK/APBD II, DAU/APBD I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab
Kolom Penanggung jawab Isilah titik-titik dengan nama program
dan Tanda tangan Isilah nama penanggung jawab program dengan nama beserta gelar

CATATAN RPK BULANAN DIBUAT SEBANYAK 12 BULAN DENGAN CARA MENAMBAH SHEET PADA BAGI
PASTE DARI BULAN SEBELUMNYA DAN LALU DI EDIT SESUAI DENGAN DATA BULAN TERSEBU
000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, dll)
elaksana lain, mis dr. Jerry dan Juwita)
am 1 tahun (Mis 1 x 12 bulan, 1 x 15 Sekolah, 1 x 5 kasus, dll)
TANGGAL (Mis, Tanggal 6,7,8,9,10,11,12 untuk Posyandu dll)

esa Lampa, Rumah Pasien di Lampa, Gedung Posyandu Lampa, Sekolah SMP 1 Banggai, dll: Ditulis nama tempat satu persatu

I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab Korporasi (CSR), Sumbangan, tanpa biaya dll

A MENAMBAH SHEET PADA BAGIAN BAWAH PROGRAM OFFICE EXCEL SEPERTI CONTOH YANG ADA, DENGAN CARA MENCOPY-
I DENGAN DATA BULAN TERSEBUT
pat satu persatu

N CARA MENCOPY-
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PR
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

BULAN : MARET

TARGET PELAKSANA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN KEGIATAN
1
2
3
4
TB PARU
5
6
7
8

Penanggung Jawab
Program ….......

( )
NAAN KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM …......
A KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

JADWAL RINCIAN LOKASI

VOLUME KEGIATAN BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat

( dr. Jerry H. R. Manuas)

SUMBER
BIAYA
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PR
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

BULAN : FEBRUARI

TARGET PELAKSANA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN KEGIATAN
1
2
3
4
5
6
7
8

Penanggung Jawab
Program ….......

( )
NAAN KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM …......
A KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

JADWAL RINCIAN LOKASI

VOLUME KEGIATAN BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat

( dr. Jerry H. R. Manuas)

SUMBER
BIAYA