CARA PENGISIAN FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN
Isilah ….... Pertama pada kolom Judul dengan Nama Program (mis, Gizi, Imunisasi, dll)
Isilah ….... Kedua dengan tahun RPK (Mis, 2021)
No
Program
Kegiatan
Tujuan
Sasaran
Target Sasaran
Definisi/Rumusan Sasaran Sesuai dengan Definisi atau Rumus sasaran (Mis, 5% dari jumlah penduduk, Target Proyeksi
Penanggung Jawab
Kebutuhan Sumber Daya
Metode
Mitra Kerja
Volume Kegiatan
Jadwal Pelaksanaan
Rincian Kegiatan
Lokasi Pelaksanaan
Biaya
Pembiayaan Tahun lalu
Indikator Pelaksanaan
Indikator Kinerja
Target Capaian
Capaian Tahun Lalu
Sumber Pembiayaan
Kontrak Capaian
Prioritas
Keterangan
Kolom Penanggung jawab
dan Tanda tangan
Sesuai urutan Kegiatan
Sesuai Program
Sesuai Kegiatan yang telah ditelaah/direncanakan
Sesuai tujuan kegiatan
Sesuai objek sasaran kegiatan (Mis. Masyarakat, Ibu Hamil, Balita, dll)
Sesuai Jumlah Sasaran dalam definisi atau Rumusan (Mis. 1000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, d
Sesuai Jabatan/Profesi penanggung jawab dan juga Pelaksana kegiatan
Sesuai dengan a. SDM (Jumlah petugas, jumlah undangan dll)
b. Sarana yang digunakan (Mis, Pulpen, ATK, Spanduk, dll)
c. Dan lain-lain
Sesuai metode/teknik (Mis, Advokasi, Ceramah, Konseling, Pemeriksaan, Pengobatan, Tinda
Sesuai Mitra kerja bila ada (Mis, Kader, Guru, Aparat Desa dll)
Sesuai dengan jumlah total frekwensi kegiatan tersebut dalam 1 tahun (Mis 1 x 12 bulan, 1 x
Sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut dalam bulan (Mis, Januari, Maret, dll)
Sesuai dengan Rincian kegiatan dari :
a. Tahap perencanaan
b. Tahap pelaksanaan
c. Tahap evaluasi
Sesuai dengan tempat pelaksanaan kegiatan (Mis, Kantor desa Lampa, Rumah Pasien di Lam
Sesuai dengan total biaya kegiatan tersebut
Jumlah Biaya : Jumlah Biaya yang dibiayai pada tahun sebelumnya a
Serapan anggaran : Presentase serapan anggaran yang digunakan pada t
Sesuai dengan target indikator Pelaksanaan kegiatan (dalam %), mis, 100% terpenuhi, 80% s
Sesuai dengan Indikator Kinerja Utama berdasarkan Prioritas Kinerja "yang capaiannya didu
1. Program Strategis Nasional (PIS-PK dan Germas)
2. Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kesehatan
3. Indikator Program Lain
4. Kebijakan
(Mis. Pelayanan Ibu Hamil sesuai standar pada kegiatan posyandu, dll)
Sesuai dengan Indikator Kinerja diatas, dituliskan jumlah/presentase targetnya (Mis, 100%, 5
Sesuai dengan capaian indikator kinerja tahun sebelumnya dalam %, mis, 75% dll
Sesuai dengan sumber asal biaya (BOK/APBD II, DAU/APBD I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab
Sesuai dengan Kontrak kesepakatan Capaian Kegiatan oleh penanggungjawab program kepa
Diisi oleh Penanggung jawab UKM sesuai dengan prioritas program dan kebijakan (A, B, C, D
Diisi bila ada hal yang perlu diterangkan atau ditambahkan lebih lanjut
Isilah titik-titik dengan nama program
Isilah nama penanggung jawab program dengan nama beserta gelar
CATATAN SEBAGIAN DATA RPK TAHUN TAMBAHAN ADA PADA RUK TAHUN YANG SAMA, DAPAT DI CO
000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, dll)
mlah penduduk, Target Proyeksi 8% dari Jumlah Penduduk, Target Dari Dinas Kesehatan, Data Riskedas dll)
na kegiatan

K, Spanduk, dll)

Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan dll)

am 1 tahun (Mis 1 x 12 bulan, 1 x 15 Sekolah, 1 x 5 kasus, dll)

bulan (Mis, Januari, Maret, dll)

esa Lampa, Rumah Pasien di Lampa, Gedung Posyandu Lampa, Sekolah SMP 1 Banggai, dll: Ditulis nama tempat satu persatu

biayai pada tahun sebelumnya apabila kegiatannya sama dan dituliskan sesuai Rumus penulisan kebutuhan anggaran
anggaran yang digunakan pada tahun sebelumnya (Jumlah total biaya kegiatan dibagi Total Dana Operasional BOK pada tahun tersebut)
m %), mis, 100% terpenuhi, 80% saja karena biaya atau bukan prioritas dll
as Kinerja "yang capaiannya didukung kegiatan tersebut")

esentase targetnya (Mis, 100%, 50%, dll)

dalam %, mis, 75% dll
I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab Korporasi (CSR), Sumbangan, tanpa biaya dll
penanggungjawab program kepada pimpinan
rogram dan kebijakan (A, B, C, D) dan menjadi koefisien penilaian kinerja program nantinya
AHUN YANG SAMA, DAPAT DI COPY-PASTE SESUAI KOLOMNYA
pat satu persatu

al BOK pada tahun tersebut)

 RENCANA

TARGET DEFINISI/RUMUSA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN N SASARAN

Masyarakat
yang
beresiko
Mengetahui
dan
Penyelidikan secara dini menderita Semua Rumor
rumor/kasus yang penyakit- kasus yang
Epidemiologi
dan Vefirikasi berpotensi KLb penyakit berpotensi KLB
1 yang sedang 100% harus dilakukan
Rumor kasus yang
terjadi di verifikasi dan
yang erpotensi berpetonsi
masyarakat agar penyelidikan
KLB KLB di
segera dapat epidemiologi
Wilayah
ditanggulangi.
kerja UPTD
Puskesmas
Banggai

Surveilans

Mengetahui
Penemuan
secara dini Kasus Masyarakat
Kasus penyakit PD3I yang sedang Kasus PD3I yang
yang
yang dapat harus ditemukan
2 terjadi di beresiko >2 orang
dicegah dalam 1 tahun
masyarakat agar umur < 15
dengan adalah >2 orang
segera dapat tahun
imunisasi
ditanggulangi.
 AFP : ≥2 Kasus AFP < 15
orang//10 tahun yang harus
0.000 ditemukan adalah 1
Penduduk orang

Mengetahui
secara dini Kasus
Masyarakat
Campak dan AFP
Pelacakan yang
yang sedang
3 Kasus Campak terjadi di beresiko
dan Kasus AFP umur < 15
masyarakat agar
tahun
segera dapat
ditanggulangi.
Campak :
Kasus Campak yang
10
harus ditemukan
orang/100.
adalah adalah 2
000
orang
penduduk

TOTAL
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM …......
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

PENANGGUNG KEBUTUHAN VOLUME JADWAL

METODE MITRA KERJA
JAWAB SUMBER DAYA KEGIATAN PELAKSANAAN

Wawancara
dengan Tanggal
masyarakat (1,2,3,4,5,6
yang Maret),
beresiko (12,13,14,15,16,17
atau Nutfa Umar, April),
Asna Umar SKM (Tenaga 48 OT
penderita (12,13,14,15,16,17
Kesmas)
serta tenaga Juli),
kesehatan (11,12,13,14,15,16
penanggung Oktober) tahun
jawab di 2021
desa

Wawancara
dengan Tanggal,
masyarakat (15,16,17,18,19,20
yang Maret),
beresiko (19,20,21,22,23,24
Nutfa Umar,
atau April),
Asna Umar SKM (Tenaga 48 OT
penderita (26,27,28,29,30,31
Kesmas)
serta tenaga Juli), (25,
kesehatan 26,27,28,29,30
penanggung Oktober) tahun
jawab di 2021
desa
 Wawancara
dengan
masyarakat
Nutfa Umar, Tanggal (2-3
yang
SKM (Tenaga Februari), (26-27
beresiko
1 Buah Cool Kesmas) dan April), (7-8 Juni),
atau
Asna Umar box, botol penderita Elanisa, 36 OT (6-7 Juli), (6-7
sampel, Label, S.Tr.AK Agustus), (28-29
serta tenaga
(Tenaga September) tahun
kesehatan
ATLM) 2021
penanggung
jawab di
desa

TOTAL
GRAM …......

RINCIAN LOKASI PEMBIAYAAN TAHUN LALU

BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN BIAYA

Jika ada Rumor Kasus

yang berpotensi KLB,
maka akan dilakukan Kel. Dodung, Kel.
wawancara dengan Tano Bonunungan,
Bidan Desa, pasien, dan Kel. Lompio, Desa
Rp 7,200,000 Rp 7,200,000
masyarakat yang ada Lampa, Desa
diwilayah terjadinya Tinakin Laut, dan
kasus, Kegiatan ini di desa Potilpololoba
laksanakan dari jam
08.00-12.00 Wita

Akan dilakukan
wawancara dengan
Kel. Dodung, Kel.
masyarakat dan Bidan
Tano Bonunungan,
penanggung jawab
Kel. Lompio, Desa
desa/Kelurahan Rp 7,200,000 Rp 7,200,000
Lampa, Desa
tentang kasus PD3I,
Tinakin Laut, dan
Kegiatan di laksanakan
desa Potilpololoba
dari jam 08.00-12.00
Wita
 Akan dilakukan
wawancara dengan
masyarakat dan Bidan
penanggung jawab
desa/Kelurahan Kel. Dodung, Kel.
tentang kasus Campak Tano Bonunungan,
dan Kasus AFP yang Kel. Lompio, Desa
ada diwilayahnya, jika Lampa, Desa Rp 5,400,000 Rp 5,400,000
ada kasus maka akan Tinakin Laut, dan
dilakukan pengambilan desa Potilpololoba
dan pengiriman
sampel, Kegiatan di
laksanakan dari jam
08.00-12.00 Wita

Rp 19,800,000 Rp 19,800,000
PEMBIAYAAN TAHUN LALU INDIKATOR
INDIKATOR KINERJA TARGET CAPAIAN (%)
SERAPAN ANGGARAN PELAKSANAAN

0 %, Karena belum ada

kasus potensial KLB Penaggulangan KLB <
yang ditetapkan 100%
24 Jam
sebagai KLB oleh Dinas
Kesehatan

Discarded Campak >2 orang

 AFP rate < 15 tahun 1 orang

Penemuan Kasus
2 orang
Campak

0
CAPAIAN TAHUN KONTRAK
SUMBER PEMBIAYAAN PRIORITAS KETERANGAN
LALU (%) CAPAIAN (%)

Capaian
Tahun Lalu
0%, karena
tidak ada
0% BOK
kasus KLB dan
hanya terjadi
peningkatan
kasus

Tidak ada
Kasus
0% BOK
Discarded
Campak
 Dilakukan
pengambilan
dan
pengiriman
0% BOK
sampel suspek
AFP dan
hasilnya
negatif polio

Tidak
0% BOK ditemukan
Kasus campak
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM …......
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

TARGET PENANGGUNG VOLUME JADWAL LOKASI

NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA
SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN

Masyarakat
yang
beresiko Tanggal Jika ada Rumor Kasus
Penyelidika Mengetahui
dan (1,2,3,4,5,6 yang berpotensi KLB,
n secara dini
menderita Maret), maka akan dilakukan Kel. Dodung, Kel.
Epidemiolo rumor/kasus yang
penyakit- (12,13,14,15,16,17 wawancara dengan Bidan Tano Bonunungan,
gi dan berpotensi KLb
1 Vefirikasi yang sedang penyakit 100% Asna Umar 48 OT April), Desa, pasien, dan Kel. Lompio, Desa Rp 7,200,000
Rumor terjadi di yang (12,13,14,15,16,17 masyarakat yang ada Lampa, Desa
berpetonsi Juli), diwilayah terjadinya Tinakin Laut, dan
kasus yang masyarakat agar
KLB di (11,12,13,14,15,16 kasus, Kegiatan ini di desa Potilpololoba
erpotensi segera dapat
Wilayah Oktober) tahun laksanakan dari jam
KLB ditanggulangi. kerja UPTD 2021 08.00-12.00 Wita
Puskesmas
Banggai

Tanggal,
Penemuan Mengetahui (15,16,17,18,19,20 Akan dilakukan
Maret), wawancara dengan Kel. Dodung, Kel.
SURVEILANS Kasus secara dini Kasus Masyarakat (19,20,21,22,23,24 masyarakat dan Bidan Tano Bonunungan,
penyakit PD3I yang sedang yang
April), penanggung jawab Kel. Lompio, Desa
2 yang dapat terjadi di beresiko >2 orang Asna Umar 48 OT Rp 7,200,000
(26,27,28,29,30,31 desa/Kelurahan tentang Lampa, Desa
dicegah masyarakat agar umur < 15 Juli), (25, kasus PD3I, Kegiatan di Tinakin Laut, dan
dengan segera dapat tahun
imunisasi ditanggulangi. 26,27,28,29,30 laksanakan dari jam desa Potilpololoba
Oktober) tahun 08.00-12.00 Wita
2021

AFP : ≥2
3 orang//10 Akan dilakukan
0.000 wawancara dengan
Penduduk masyarakat dan Bidan
Mengetahui
Tanggal (2-3 penanggung jawab
secara dini Kasus Kel. Dodung, Kel.
Pelacakan Masyarakat Februari), (26-27 desa/Kelurahan tentang
Kasus Campak dan AFP yang April), (7-8 Juni), kasus Campak dan Kasus Tano Bonunungan,
yang sedang Kel. Lompio, Desa
Campak terjadi di beresiko Asna Umar 36 OT (6-7 Juli), (6-7 AFP yang ada Lampa, Desa Rp 5,400,000
dan Kasus umur < 15 Campak : Agustus), (28-29 diwilayahnya, jika ada
masyarakat agar Tinakin Laut, dan
AFP tahun 10 September) tahun kasus maka akan
segera dapat desa Potilpololoba
4 ditanggulangi. orang/100. 2021 dilakukan pengambilan
000 dan pengiriman sampel,
penduduk Kegiatan di laksanakan
dari jam 08.00-12.00 Wita

5 TOTAL Rp 19,800,000

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Program Surveilans Upaya Kesehatan Masyarakat

(Asna Umar, SKM) ( dr. Jerry H. R. Manuas)

Nip. 19910823 201504 2 001
CARA PENGISIAN FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN BULANAN

Isilah ….... Pertama pada kolom Judul dengan Nama Program (mis, Gizi, Imunisasi, dll)
Isilah ….... Kedua dengan tahun RPK (Mis, 2021)
Isilah Kolom Bulan dengan nama bulan (mis, Januari)
No Sesuai urutan Kegiatan
Program Sesuai Program
Kegiatan Sesuai Kegiatan yang telah ditelaah/direncanakan
Tujuan Sesuai tujuan kegiatan
Sasaran Sesuai objek sasaran kegiatan (Mis. Masyarakat, Ibu Hamil, Balita, dll)
Target Sasaran Sesuai Jumlah Sasaran dalam definisi atau Rumusan (Mis. 1000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, d
Pelaksana Kegiatan Sesuai dengan nama Pelaksana kegiatan (baik PJ ataupun pelaksana lain, mis dr. Jerry dan Ju
Volume Kegiatan Sesuai dengan jumlah total frekwensi kegiatan tersebut dalam 1 tahun (Mis 1 x 12 bulan, 1 x
Jadwal Pelaksanaan Sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut dalam TANGGAL (Mis, Tanggal 6,7,8,9,
Rincian Kegiatan Sesuai dengan Rincian kegiatan dari :
Tahap pelaksanaan : waktu pelaksanaan (Mis, Jam 08.00-10.00)

Lokasi Pelaksanaan Sesuai dengan tempat pelaksanaan kegiatan (Mis, Kantor desa Lampa, Rumah Pasien di Lam
Biaya Sesuai dengan total biaya kegiatan tersebut
Sumber Biaya Sesuai dengan sumber asal biaya (BOK/APBD II, DAU/APBD I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab
Kolom Penanggung jawab Isilah titik-titik dengan nama program
dan Tanda tangan Isilah nama penanggung jawab program dengan nama beserta gelar

CATATAN RPK BULANAN DIBUAT SEBANYAK 12 BULAN DENGAN CARA MENAMBAH SHEET PADA BAGI
PASTE DARI BULAN SEBELUMNYA DAN LALU DI EDIT SESUAI DENGAN DATA BULAN TERSEBU
000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, dll)
elaksana lain, mis dr. Jerry dan Juwita)
am 1 tahun (Mis 1 x 12 bulan, 1 x 15 Sekolah, 1 x 5 kasus, dll)
TANGGAL (Mis, Tanggal 6,7,8,9,10,11,12 untuk Posyandu dll)

esa Lampa, Rumah Pasien di Lampa, Gedung Posyandu Lampa, Sekolah SMP 1 Banggai, dll: Ditulis nama tempat satu persatu

I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab Korporasi (CSR), Sumbangan, tanpa biaya dll

A MENAMBAH SHEET PADA BAGIAN BAWAH PROGRAM OFFICE EXCEL SEPERTI CONTOH YANG ADA, DENGAN CARA MENCOPY-
I DENGAN DATA BULAN TERSEBUT
pat satu persatu

N CARA MENCOPY-
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PROGR
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

BULAN : FEBRUARI

TARGET PELAKSANA VOLUME

NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN KEGIATAN KEGIATAN

AFP : ≥2
orang//100.00
0 Penduduk

Mengetahui
Asna Umar, SKM
Pelacakan secara dini Kasus Masyarakat (Surveilans),
Kasus Campak dan AFP yang Nutfa Umar,
1 SURVEILANS Campak yang sedang beresiko SKM (Tenaga 6 OT
terjadi di
dan Kasus umur < 15 Kesmas) dan
masyarakat agar Campak : 10 Elanisa, S.Tr.AK
AFP segera dapat tahun
orang/100.00 (Tenaga ATLM)
ditanggulangi. 0 penduduk

Penanggung Jawab
Program Surveilans

(Asna Umar, SKM)

Nip. 19910823 201504 2 001
 TAHUNAN PROGRAM SURVEILANS
MASYARAKAT (UKM)
MAS BANGGAI
2021

JADWAL LOKASI SUMBER

RINCIAN PELAKSANAAN BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN BIAYA

Akan dilakukan
wawancara dengan
masyarakat dan Bidan
penanggung jawab
desa/Kelurahan tentang
kasus Campak dan Kasus
Tanggal (2-3 AFP yang ada Kel. Dodung
Februari) diwilayahnya, jika ada
kasus maka akan
dilakukan pengambilan
dan pengiriman sampel,
Kegiatan di laksanakan
dari jam 08.00-12.00
Wita

Rp 900,000 BOK

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat

( dr. Jerry H. R. Manuas)

 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PROG
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

BULAN : Maret

TARGET PELAKSANA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN KEGIATAN

Masyarakat
yang
beresiko
Penyelidika Mengetahui
dan
n secara dini
menderita Asna Umar, SKM
Epidemiolo rumor/kasus yang
penyakit- (Surveilans) dan
gi dan berpotensi KLb
penyakit Nutfa Umar,
1 Vefirikasi yang sedang 100%
yang SKM (Tenaga
Rumor terjadi di
berpetonsi Kesehatan
kasus yang masyarakat agar
KLB di Masyarakat)
erpotensi segera dapat
Wilayah
KLB ditanggulangi.
kerja UPTD
Puskesmas
Banggai

SURVEILANS

Penemuan Mengetahui
Asna Umar, SKM
Kasus secara dini Kasus Masyarakat
(Surveilans) dan
penyakit PD3I yang sedang yang
Nutfa Umar,
2 yang dapat terjadi di beresiko >2 orang
SKM (Tenaga
dicegah masyarakat agar umur < 15
dengan segera dapat tahun Kesehatan
Masyarakat)
imunisasi ditanggulangi.

Total

Penanggung Jawab
Program Surveilans
 (Asna Umar, SKM)
Nip. 19910823 201504 2 001
AN KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM SURVEILANS
A KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

JADWAL RINCIAN LOKASI

VOLUME KEGIATAN BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN

Jika ada Rumor

Kasus yang
berpotensi KLB,
maka akan
dilakukan
Kel. Dodung, Kel.
wawancara
Tano Bonunungan,
dengan Bidan
Tanggal 1,2,3,4,5,6 Desa, pasien, dan Kel. Lompio, Desa Rp
12 OT 1,800,000
Maret 2021 Lampa, Desa
masyarakat yang
Tinakin Laut, dan
ada diwilayah
desa Potilpololoba
terjadinya kasus,
Kegiatan ini di
laksanakan dari
jam 08.00-12.00
Wita

Akan dilakukan
wawancara
dengan
masyarakat dan Kel. Dodung, Kel.
Bidan penanggung Tano Bonunungan,
Tanggal
jawab Kel. Lompio, Desa
12 OT 15,16,17,18,19,20 Rp 1,800,000
desa/Kelurahan Lampa, Desa
Maret 2021
tentang kasus Tinakin Laut, dan
PD3I, Kegiatan di desa Potilpololoba
laksanakan dari
jam 08.00-12.00
Wita

Rp 3,600,000

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat
( dr. Jerry H. R. Manuas)
SUMBER
BIAYA

BOK

BOK
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PRO
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UK
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

BULAN : April

TARGET PELAKSANA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN KEGIATAN

Masyarakat
yang
beresiko
Mengetahui
dan
secara dini
Penyelidikan rumor/kasus yang menderita Asna Umar, SKM
Epidemiologi penyakit- (Surveilans) dan
berpotensi KLb
dan Vefirikasi penyakit Nutfa Umar,
1 yang sedang 100%
Rumor kasus yang SKM (Tenaga
terjadi di
yang erpotensi berpetonsi Kesehatan
masyarakat agar
KLB KLB di Masyarakat)
segera dapat
Wilayah
ditanggulangi.
kerja UPTD
Puskesmas
Banggai

SURVEILANS Mengetahui
Asna Umar, SKM
Penemuan Kasus secara dini Kasus Masyarakat
(Surveilans) dan
penyakit yang PD3I yang sedang yang
Nutfa Umar,
2 dapat dicegah terjadi di beresiko >2 orang
SKM (Tenaga
dengan masyarakat agar umur < 15
Kesehatan
imunisasi segera dapat tahun
Masyarakat)
ditanggulangi.

AFP : ≥2
orang//10
Mengetahui 0.000
secara dini Kasus Penduduk Asna Umar, SKM
Masyarakat (Surveilans),
Campak dan AFP
Pelacakan Kasus yang Nutfa Umar,
yang sedang
3 Campak dan beresiko SKM (Tenaga
terjadi di
Kasus AFP umur < 15 Kesmas) dan
masyarakat agar tahun Elanisa, S.Tr.AK
segera dapat
ditanggulangi. (Tenaga ATLM)
 Mengetahui
Asna Umar, SKM
secara dini Kasus
Masyarakat (Surveilans),
Campak dan AFP
Pelacakan Kasus yang Nutfa Umar,
yang sedang
3 Campak dan terjadi di beresiko SKM (Tenaga
Kasus AFP umur < 15 Campak : Kesmas) dan
masyarakat agar
segera dapat tahun 10 Elanisa, S.Tr.AK
orang/100. (Tenaga ATLM)
ditanggulangi.
000
penduduk

Total

Penanggung Jawab
Program Surveilans

(Asna Umar, SKM)

Nip. 19910823 201504 2 001
 KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM SURVEILANS
ESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
TD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

JADWAL RINCIAN LOKASI

VOLUME KEGIATAN BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN

Jika ada Rumor

Kasus yang
berpotensi KLB,
maka akan
dilakukan
Kel. Dodung, Kel.
wawancara
Tano Bonunungan,
Tanggal dengan Bidan
Kel. Lompio, Desa Rp
12 OT 12,13,14,15,16,17 Desa, pasien, dan 1,800,000
Lampa, Desa
April 2021 masyarakat yang
Tinakin Laut, dan
ada diwilayah
desa Potilpololoba
terjadinya kasus,
Kegiatan ini di
laksanakan dari
jam 08.00-12.00
Wita

Akan dilakukan
wawancara
dengan
masyarakat dan Kel. Dodung, Kel.
Bidan penanggung Tano Bonunungan,
Tanggal
jawab Kel. Lompio, Desa
12 OT 19,20,21,22,23,24 desa/Kelurahan Rp 1,800,000
Lampa, Desa
April 2021
tentang kasus Tinakin Laut, dan
PD3I, Kegiatan di desa Potilpololoba
laksanakan dari
jam 08.00-12.00
Wita

dengan
masyarakat dan
Bidan penanggung
jawab
desa/Kelurahan
tentang kasus
Campak dan Kasus
Tanggal 26-27
6 OT Kel. Tano BonununganRp 900,000
April 2021
 Campak dan Kasus
Tanggal 26-27
6 OT April 2021 AFP yang ada Kel. Tano BonununganRp 900,000
diwilayahnya, jika
ada kasus maka
akan dilakukan
pengambilan dan
pengiriman
sampel, Kegiatan
di laksanakan dari
Rp 4,500,000

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat

( dr. Jerry H. R. Manuas)

SUMBER
BIAYA

BOK

BOK

BOK
BOK
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PRO
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UK
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

BULAN : Juni

TARGET PELAKSANA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN KEGIATAN

AFP : ≥2
orang//10
1 0.000
Mengetahui
Asna Umar, SKM
secara dini Kasus Masyarakat Penduduk (Surveilans),
Campak dan AFP
Pelacakan Kasus yang Nutfa Umar,
Surveilans Campak dan yang sedang beresiko SKM (Tenaga
terjadi di
Kasus AFP
masyarakat agar umur < 15 Campak :
Kesmas) dan
segera dapat tahun 10 Elanisa, S.Tr.AK
2 orang/100. (Tenaga ATLM)
ditanggulangi.
000
penduduk

Total

Penanggung Jawab
Program Surveilans

(Asna Umar, SKM)

Nip. 19910823 201504 2 001
 KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM SURVEILANS
ESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
TD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

JADWAL RINCIAN LOKASI

VOLUME KEGIATAN BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
dengan
masyarakat dan
Bidan penanggung
jawab
desa/Kelurahan
tentang kasus
Campak dan Kasus
6 OT Tanggal 7-8 Juni AFP yang ada Kel. Lompio Rp 900,000
2021
diwilayahnya, jika
ada kasus maka
akan dilakukan
pengambilan dan
pengiriman
sampel, Kegiatan
di laksanakan dari
Rp 900,000

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat

( dr. Jerry H. R. Manuas)

SUMBER
BIAYA

BOK
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PRO
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UK
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

BULAN : Juli

TARGET PELAKSANA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN KEGIATAN

Masyarakat
yang
beresiko
Mengetahui
dan
secara dini
Penyelidikan rumor/kasus yang menderita Asna Umar, SKM
Epidemiologi penyakit- (Surveilans) dan
berpotensi KLb
dan Vefirikasi penyakit Nutfa Umar,
1 yang sedang 100%
Rumor kasus yang SKM (Tenaga
terjadi di
yang erpotensi berpetonsi Kesehatan
masyarakat agar
KLB KLB di Masyarakat)
segera dapat
Wilayah
ditanggulangi.
kerja UPTD
Puskesmas
Banggai

Surveilans Mengetahui
Asna Umar, SKM
Penemuan Kasus secara dini Kasus Masyarakat
(Surveilans) dan
penyakit yang PD3I yang sedang yang
Nutfa Umar,
2 dapat dicegah terjadi di beresiko >2 orang
SKM (Tenaga
dengan masyarakat agar umur < 15
Kesehatan
imunisasi segera dapat tahun
Masyarakat)
ditanggulangi.

AFP : ≥2
orang//10
Mengetahui 0.000
secara dini Kasus Penduduk Asna Umar, SKM
Masyarakat (Surveilans),
Campak dan AFP
Pelacakan Kasus yang Nutfa Umar,
yang sedang
3 Campak dan beresiko SKM (Tenaga
terjadi di
Kasus AFP umur < 15 Kesmas) dan
masyarakat agar tahun Elanisa, S.Tr.AK
segera dapat
ditanggulangi. (Tenaga ATLM)
 Mengetahui
Asna Umar, SKM
secara dini Kasus
Masyarakat (Surveilans),
Campak dan AFP
Pelacakan Kasus yang Nutfa Umar,
yang sedang
3 Campak dan terjadi di beresiko SKM (Tenaga
Kasus AFP umur < 15 Campak : Kesmas) dan
masyarakat agar
segera dapat tahun 10 Elanisa, S.Tr.AK
orang/100. (Tenaga ATLM)
ditanggulangi.
000
penduduk

Total

Penanggung Jawab
Program Surveilans

(Asna Umar, SKM)

Nip. 19910823 201504 2 001
 KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM SURVEILANS
ESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
TD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

JADWAL RINCIAN LOKASI

VOLUME KEGIATAN BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN

Jika ada Rumor

Kasus yang
berpotensi KLB,
maka akan
dilakukan
Kel. Dodung, Kel.
wawancara
Tano Bonunungan,
Tanggal dengan Bidan
Kel. Lompio, Desa Rp
12 OT 12,13,14,15,16,17 Desa, pasien, dan 1,800,000
Lampa, Desa
Juli 2021 masyarakat yang
Tinakin Laut, dan
ada diwilayah
desa Potilpololoba
terjadinya kasus,
Kegiatan ini di
laksanakan dari
jam 08.00-12.00
Wita

Akan dilakukan
wawancara
dengan
masyarakat dan Kel. Dodung, Kel.
Bidan penanggung Tano Bonunungan,
Tanggal
jawab Kel. Lompio, Desa
12 OT 26,27,28,29,30,31 desa/Kelurahan Rp 1,800,000
Lampa, Desa
Juli 2021
tentang kasus Tinakin Laut, dan
PD3I, Kegiatan di desa Potilpololoba
laksanakan dari
jam 08.00-12.00
Wita

dengan
masyarakat dan
Bidan penanggung
jawab
desa/Kelurahan
tentang kasus
Campak dan Kasus
Tanggal 6-7 Juli
6 OT Desa Lampa Rp 900,000
2021
 Campak dan Kasus
Tanggal 6-7 Juli
6 OT 2021 AFP yang ada Desa Lampa Rp 900,000
diwilayahnya, jika
ada kasus maka
akan dilakukan
pengambilan dan
pengiriman
sampel, Kegiatan
di laksanakan dari
Rp 4,500,000

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat

( dr. Jerry H. R. Manuas)

SUMBER
BIAYA

BOK

BOK

BOK
BOK
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PRO
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UK
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

BULAN : Agustus

TARGET PELAKSANA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN KEGIATAN

AFP : ≥2
orang//10
Mengetahui 0.000
Asna Umar, SKM
secara dini Kasus Masyarakat Penduduk (Surveilans),
Campak dan AFP
Pelacakan Kasus yang Nutfa Umar,
1 Surveilans Campak dan yang sedang beresiko SKM (Tenaga
terjadi di
Kasus AFP
masyarakat agar umur < 15 Campak :
Kesmas) dan
segera dapat tahun 10 Elanisa, S.Tr.AK
orang/100. (Tenaga ATLM)
ditanggulangi.
000
penduduk

Total

Penanggung Jawab
Program Surveilans

(Asna Umar, SKM)

Nip. 19910823 201504 2 001
 KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM SURVEILANS
ESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
TD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

JADWAL RINCIAN LOKASI

VOLUME KEGIATAN BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
dengan
masyarakat dan
Bidan penanggung
jawab
desa/Kelurahan
tentang kasus
Campak dan Kasus
6 OT Tanggal 6-7 AFP yang ada Desa Tinakin Laut Rp 900,000
Agustus 2021
diwilayahnya, jika
ada kasus maka
akan dilakukan
pengambilan dan
pengiriman
sampel, Kegiatan
di laksanakan dari
Rp 900,000

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat

( dr. Jerry H. R. Manuas)

SUMBER
BIAYA

BOK
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PRO
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UK
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

BULAN : September

TARGET PELAKSANA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN KEGIATAN

AFP : ≥2
orang//10
Mengetahui 0.000
Asna Umar, SKM
secara dini Kasus Masyarakat Penduduk (Surveilans),
Campak dan AFP
Pelacakan Kasus yang Nutfa Umar,
1 Surveilans Campak dan yang sedang beresiko SKM (Tenaga
terjadi di
Kasus AFP
masyarakat agar umur < 15 Campak :
Kesmas) dan
segera dapat tahun 10 Elanisa, S.Tr.AK
orang/100. (Tenaga ATLM)
ditanggulangi.
000
penduduk

Total

Penanggung Jawab
Program Surveilans

(Asna Umar, SKM)

Nip. 19910823 201504 2 001
 KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM SURVEILANS
ESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
TD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

JADWAL RINCIAN LOKASI

VOLUME KEGIATAN BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
dengan
masyarakat dan
Bidan penanggung
jawab
desa/Kelurahan
tentang kasus
Campak dan Kasus
6 OT Tanggal 28-29 AFP yang ada Desa Potilpololoba Rp 900,000
September 2021
diwilayahnya, jika
ada kasus maka
akan dilakukan
pengambilan dan
pengiriman
sampel, Kegiatan
di laksanakan dari
Rp 900,000

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat

( dr. Jerry H. R. Manuas)

SUMBER
BIAYA

BOK
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PRO
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UK
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

BULAN : April

TARGET PELAKSANA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN KEGIATAN

Masyarakat
yang
beresiko
Mengetahui
dan
secara dini
Penyelidikan rumor/kasus yang menderita Asna Umar, SKM
Epidemiologi penyakit- (Surveilans) dan
berpotensi KLb
dan Vefirikasi penyakit Nutfa Umar,
1 yang sedang 100%
Rumor kasus yang SKM (Tenaga
terjadi di
yang erpotensi berpetonsi Kesehatan
masyarakat agar
KLB KLB di Masyarakat)
segera dapat
Wilayah
ditanggulangi.
kerja UPTD
Puskesmas
Banggai

Surveilans

Mengetahui
Asna Umar, SKM
Penemuan Kasus secara dini Kasus Masyarakat
(Surveilans) dan
penyakit yang PD3I yang sedang yang
Nutfa Umar,
2 dapat dicegah terjadi di beresiko >2 orang
SKM (Tenaga
dengan masyarakat agar umur < 15
imunisasi segera dapat tahun Kesehatan
Masyarakat)
ditanggulangi.

Total

Penanggung Jawab
Program Surveilans
 (Asna Umar, SKM)
Nip. 19910823 201504 2 001
 KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM SURVEILANS
ESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
TD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

JADWAL RINCIAN LOKASI

VOLUME KEGIATAN BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN

Jika ada Rumor

Kasus yang
berpotensi KLB,
maka akan
dilakukan
Kel. Dodung, Kel.
wawancara
Tano Bonunungan,
Tanggal 11, dengan Bidan
Kel. Lompio, Desa Rp
12 OT 12,13,14,15,16 Desa, pasien, dan 1,800,000
Lampa, Desa
Oktober 2021 masyarakat yang
Tinakin Laut, dan
ada diwilayah
desa Potilpololoba
terjadinya kasus,
Kegiatan ini di
laksanakan dari
jam 08.00-12.00
Wita

Akan dilakukan
wawancara
dengan
masyarakat dan Kel. Dodung, Kel.
Bidan penanggung Tano Bonunungan,
Tanggal
jawab Kel. Lompio, Desa
12 OT 25,26,27,28,29,30 Rp 1,800,000
desa/Kelurahan Lampa, Desa
Oktober 2021
tentang kasus Tinakin Laut, dan
PD3I, Kegiatan di desa Potilpololoba
laksanakan dari
jam 08.00-12.00
Wita

Rp 3,600,000

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat
( dr. Jerry H. R. Manuas)
SUMBER
BIAYA

BOK

BOK