CARA PENGISIAN FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN

Isilah ….... Pertama pada kolom Judul dengan Nama Program (mis, Gizi, Imunisasi, dll)
Isilah ….... Kedua dengan tahun RUK (Tahun depan, Mis, 2022)
No Sesuai urutan Kegiatan
Program Sesuai Program
Kegiatan Sesuai Kegiatan yang telah ditelaah/direncanakan
Tujuan Sesuai tujuan kegiatan
Sasaran Sesuai objek sasaran kegiatan (Mis. Masyarakat, Ibu Hamil, Balita, dll)
Target Sasaran Sesuai Jumlah Sasaran dalam definisi atau Rumusan (Mis. 1000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, dll)
Definisi/Rumusan Sasaran Sesuai dengan Definisi atau Rumus sasaran (Mis, 5% dari jumlah penduduk, Target Dari Dinas Ke
Penanggung Jawab Sesuai Jabatan/Profesi penanggung jawab dan juga Pelaksana kegiatan
Kebutuhan Sumber Daya Sesuai a. SDM (Jumlah petugas, jumlah undangan dll)
b. Sarana yang digunakan (Mis, Pulpen, ATK, Spanduk, dll)
c.
Metode Sesuai metode/teknik (Mis, Advokasi, Ceramah, Konseling, Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan
Mitra Kerja Sesuai Mitra kerja bila ada (Mis, Kader, Guru, Aparat Desa dll)
Waktu Pelaksanaan Sesuai waktu pelaksanaan (Bila rutin per bulan diisi Jan-Des; Bila Tidak Rutin diisi sesuai Kelomp
Kebutuhan Anggaran Sesuai Rumus anggaran :
(Volume) Jika dihitung Ongkos Transport : Jumlah Orang/petugas x Jumlah Kelompok sasaran (desa/sekol
Jika dihitung pertemuan/Uang Makan : Jumlah Orang Undangan (termasuk petugas kesehatan)
Jika dihitung insentif : Jumlah Penerima Insentif x Jumlah Desa/Kelompok x Biaya Satuan Insenti
Jika dihitung pengadaan barang : Jumlah barang x Biaya satuan barang (SBU), mis, 20 Spanduk x
Total Kebutuhan Anggaran Sesuai dengan Jumlah Total Kebutuhan anggaran saja dalam Rupiah (Mis, 1000000)
Pembiayaan Tahun lalu
Jumlah Biaya : Jumlah Biaya yang dibiayai pada tahun sebelumnya apabila keg
Serapan anggaran : Presentase serapan anggaran yang digunakan pada tahun sebe
Indikator Pelaksanaan Sesuai dengan target indikator Pelaksanaan kegiatan (dalam %), mis, 100% terpenuhi, 80% saja
Indikator Kinerja Sesuai dengan Indikator Kinerja Utama berdasarkan Prioritas Kinerja "yang capaiannya didukun
1. Program Strategis Nasional (PIS-PK dan Germas)
2. Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kesehatan
3. Indikator Program Lain
4. Kebijakan
(Mis. Pelayanan Ibu Hamil sesuai standar pada kegiatan posyandu, dll)
Target Capaian Sesuai dengan Indikator Kinerja diatas, dituliskan jumlah/presentase targetnya (Mis, 100%, 50%
Capaian Tahun Lalu Sesuai dengan capaian indikator kinerja tahun sebelumnya dalam %, mis, 75% dll
Sumber Pembiayaan Sesuai dengan sumber asal biaya (BOK/APBD II, DAU/APBD I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab Kor
Kontrak Capaian Sesuai dengan Kontrak kesepakatan Capaian Kegiatan oleh penanggungjawab program kepada
Prioritas Diisi oleh Penanggung jawab UKM sesuai dengan prioritas program dan kebijakan (A, B, C, D) da
Keterangan Diisi bila ada hal yang perlu diterangkan atau ditambahkan lebih lanjut
orang, 6 Desa, 15 sekolah, dll)
penduduk, Target Dari Dinas Kesehatan, Data Riskedas dll)

eriksaan, Pengobatan, Tindakan dll)

a Tidak Rutin diisi sesuai Kelompok waktu bila mungkin atau Nama bulan saja, mis Per TW {Jan, April, Juli, Oktober} dll)

h Kelompok sasaran (desa/sekolah/kasus) x biaya OT (SBU). Misalnya 2 org x 6 Desa x OT Rp. 100.000.- = Rp. 1.200.000.-
n (termasuk petugas kesehatan) x Jumlah Pertemuan x Biaya Satuan Makanan per orang (SBU). Misalnya 20 org x 6 Desa x OT Rp. 100.000.
Kelompok x Biaya Satuan Insentif (Dapat berbeda sesuai golongan)
barang (SBU), mis, 20 Spanduk x Rp. 300.000.-
piah (Mis, 1000000)

a tahun sebelumnya apabila kegiatannya sama dan dituliskan sesuai Rumus penulisan kebutuhan anggaran
ang digunakan pada tahun sebelumnya (Jumlah total biaya kegiatan dibagi Total Dana Operasional BOK pada tahun tersebut)
mis, 100% terpenuhi, 80% saja karena biaya atau bukan prioritas dll
nerja "yang capaiannya didukung kegiatan tersebut)

ntase targetnya (Mis, 100%, 50%, dll)

m %, mis, 75% dll
pitasi BPJS, Tanggung Jawab Korporasi (CSR), Sumbangan, tanpa biaya dll
anggungjawab program kepada pimpinan
am dan kebijakan (A, B, C, D) dan menjadi koefisien penilaian kinerja program nantinya
 1.200.000.-
org x 6 Desa x OT Rp. 100.000.- = Rp. 1.200.000.-

a tahun tersebut)
 Menu di JUKNIS TARGET
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
BOK SASARAN

Masyarakat
yang
beresiko
Mengetahui
dan
secara dini menderita
Penyelidikan rumor/kasus yang
penyakit-
Epidemiologi dan berpotensi KLb
No.4 (a.8, a.4 dan penyakit
1 Vefirikasi Rumor yang sedang 100%
kasus yang a.5) terjadi di yang
berpetonsi
erpotensi KLB masyarakat agar
KLB di
segera dapat
Wilayah
ditanggulangi. kerja UPTD
Puskesmas
Banggai

AFP : ≥2
orang//10
0.000
Penduduk

Mengetahui
secara dini Kasus Masyarakat
Penemuan Kasus Campak dan AFP
yang
yang dapat yang sedang
2 No.4 (a.6 dan b.3) beresiko
dicegah dengan terjadi di
umur < 15
Imunisasi (PD3I) masyarakat agar
tahun
segera dapat
ditanggulangi.
 Mengetahui
secara dini Kasus
Masyarakat
Penemuan Kasus Campak dan AFP
yang
yang dapat yang sedang
2 No.4 (a.6 dan b.3) beresiko
dicegah dengan terjadi di
umur < 15
Imunisasi (PD3I) masyarakat agar
tahun
segera dapat
ditanggulangi.
Campak :
10
orang/100.
000
penduduk

SURVEILANS
Pelacakan dan
Semua
Pemantauan Melakukan
masyarakat
Kontak, serta pelacakan dan
yang
Memastikan pemantauan
pernah
Kontak Erat kontak erat kasus
3 No. 4.a
konfirmasi covid kontak erat
100%
diperiksa dengan
dengan
RDT antigen atau 19 dan diperiksa kasus
Nucleic Acid dengan RDT
konfirmasi
Amplification Test antigen
covid 19
(NAAT)

Memantau kondisi
Pemantauan Semua
kesehatan dan
harian selama pasien
4 No.4.b kepatuhan 100%
Karantina oleh yang
karantina pasien
Tracer dikarantina
selama karantina
 Pemantauan
Memantau kondisi
harian selama Semua
kesehatan dan
5 Isolasi oleh No. 4.c kepatuhan Islosi pasien 100%
Tenaga yang
pasien selama
Kesehatan dan diisolasi
diisolasi
Tracer

TOTAL
 RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM 2022
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2022

DEFINISI/RUMUSA PENANGGUNG KEBUTUHAN WAKTU

METODE MITRA KERJA
N SASARAN JAWAB SUMBER DAYA PELAKSANAAN

Wawancara
dengan
masyarakat
Semua Rumor yang
kasus yang
beresiko
berpotensi KLB Nutfa Umar, Maret, April,
atau
harus dilakukan Asna Umar SKM (Tenaga Juli, September,
verifikasi dan penderita Kesmas) Oktober
serta tenaga
penyelidikan
kesehatan
epidemiologi
penanggung
jawab di
desa

Kasus AFP < 15

tahun yang harus
ditemukan adalah 1
orang
Wawancara
dengan
masyarakat Elanisa,
yang S.Tr.AK
beresiko (Tenaga
1 Buah Cool Februari, Juni,
atau ATLM) dan
Asna Umar box, botol Agustus,
penderita Nutfa Umar
sampel, Label, November
serta tenaga ( Tenaga
kesehatan Kesehatan
penanggung masyarakat)
jawab di
desa
 Wawancara
dengan
masyarakat Elanisa,
yang S.Tr.AK
beresiko (Tenaga
1 Buah Cool Februari, Juni,
atau ATLM) dan
Asna Umar box, botol Agustus,
penderita Nutfa Umar
sampel, Label, November
serta tenaga ( Tenaga
kesehatan Kesehatan
penanggung masyarakat)
Kasus Campak yang jawab di
harus ditemukan desa
adalah adalah 2
orang

Wawancara
dengan
masyarakat Januari,
yang Februari, Maret,
beresiko April, Mei, Juni,
Linsek :
atau Juli, Agustus,
Asna Umar
penderita BABINSA dan September,
KADER
serta tenaga Oktober,
kesehatan November,
penanggung Desember
jawab di
desa

Mengujungi Januari,
tempat Linsek : Februari, Maret,
Semua pasien yang pasien yang Tenaga April, Mei, Juni,
dikarantina harus dikarantina kesehatan Juli, Agustus,
Asna Umar
dipantau selama 14 dan puskesmas, September,
hari oleh Tracer menanyakan BABINSA dan Oktober,
kondisi KADER November,
kesehatnnya Desember
 Mengujungi Januari,
Semua pasien yang tempat Februari, Maret,
diisolasi harus pasien yang April, Mei, Juni,
Linsek :
dipantau kondisi Asna Umar dikarantina BABINSA dan Juli, Agustus,
kesehatannya oleh dan September,
KADER
Tenaga kesehatan menanyakan Oktober,
dan Tracer kondisi November,
kesehatnnya Desember

TOTAL
22

KEBUTUHAN ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN LALU

TOTAL KEBUTUHAN ANGGARAN
(VOLUME) BIAYA

2 orng x 6 desa x 4 Kl x OT Rp
12,000,000 Rp 7,200,000
Rp.250.000

3 orng x 6 desa x 4 Kl x OT
Rp 12,000,000.00 Rp 7,200,000
Rp.250.000
3 orng x 6 desa x 4 Kl x OT
Rp 12,000,000.00 Rp 7,200,000
Rp.250.000

6 orang x 6 desa x 12 bulan

x 2 kali x OT Rp. 250.000 Rp
216,000,000.00 Rp 144,000,000

6 orng x 6 desa x 14 hari x

Rp 126,000,000.00 Rp 63,000,000
OT. 250.000
6 orng x 30 x OT. 250.000 Rp 45,000,000.00 Rp 30,750,000

Rp 411,000,000.00 Rp 252,150,000.00
BIAYAAN TAHUN LALU INDIKATOR
INDIKATOR KINERJA TARGET CAPAIAN (%)
SERAPAN ANGGARAN PELAKSANAAN

0 %, Karena belum ada

kasus potensial KLB
Penanggulangan KLB <
yang ditetapkan 100%
sebagai KLB oleh Dinas 24 Jam
Kesehatan

AFP rate < 15 tahun 1 orang

0 %, karena dari 2
sampel suspek AFP
yang dikirimkan ke
laboratorium, hasilnya
negatif Polio
 0 %, karena dari 2
sampel suspek AFP
yang dikirimkan ke
laboratorium, hasilnya
negatif Polio

Penemuan Kasus
2 orang
Campak

Semua kontak erat

100%
dilacak dan dipantau

semua pasien yang

dikarantina harus 100%
dipantau
semua pasien yang
diisolasi harus 100%
dipantau
CAPAIAN TAHUN KONTRAK
SUMBER PEMBIAYAAN PRIORITAS KETERANGAN
LALU (%) CAPAIAN (%)

0% BOK

Dilakukan
pengambi
lan dan
pengirima
0% BOK n sampel
suspek
AFP dan
hasilnya
negatif
polio
 Tidak
ditemuka
0% BOK
n Kasus
campak

- BOK

-
- BOK
 RENCANA USULAN KEG
UPAYA KESEHATAN M
UPTD PUSKESM
TAHUN

Menu di JUKNIS TARGET

NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
BOK SASARAN

Masyarakat
yang
Mengetahui
beresiko
secara dini dan
rumor/kasus
menderita
yang
Penyelidikan penyakit-
berpotensi KLb
Epidemiologi dan No.4 (a.8, a.4 dan penyakit
1 yang sedang 100%
Vefirikasi Rumor kasus a.5) yang
terjadi di
yang erpotensi KLB berpetonsi
masyarakat
KLB di
agar segera Wilayah
dapat
kerja UPTD
ditanggulangi.
Puskesmas
Banggai

AFP : ≥2
orang//10
Mengetahui 0.000
secara dini Penduduk
Kasus Campak Masyarakat
Penemuan Kasus yang dan AFP yang yang
2 dapat dicegah dengan No.4 (a.6 dan b.3) sedang terjadi beresiko Campak :
Imunisasi (PD3I) di masyarakat umur < 15 10
agar segera tahun orang/100.
dapat 000
ditanggulangi. penduduk

SURVEILANS
 SURVEILANS Melakukan
Semua
pelacakan dan
Pelacakan dan masyarakat
pemantauan
Pemantauan Kontak, yang
kontak erat
serta Memastikan Kontak pernah
kasus
3 Erat diperiksa dengan No. 4.a kontak erat 100%
konfirmasi
RDT antigen atau Nucleic dengan
covid 19 dan
Acid Amplification Test kasus
diperiksa
(NAAT) konfirmasi
dengan RDT
covid 19
antigen

Memantau
kondisi
Semua
Pemantauan harian kesehatan dan
pasien
4 selama Karantina oleh No.4.b kepatuhan 100%
yang
Tracer karantina
dikarantina
pasien selama
karantina

Memantau
Pemantauan harian kondisi Semua
selama Isolasi oleh kesehatan dan pasien
5 Tenaga Kesehatan dan No. 4.c kepatuhan yang 100%
Tracer Islosi pasien diisolasi
selama diisolasi

Penanggung Jawab
Program Surveilans

( Asna Umar, SKM)

Nip. 19910823 201504 2 001
ENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM 2022
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN 2021

PENANGGUNG KEBUTUHAN WAKTU

MITRA KERJA KEBUTUHAN ANGGARAN
JAWAB SUMBER DAYA PELAKSANAAN

Nutfa Umar, Maret, April, 2 orng x 6 desa x 4 Kl x OT

Asna Umar SKM (Tenaga Juli, September, Rp.250.000 = Rp.
Kesmas) Oktober 12.000.000

Elanisa,
S.Tr.AK
(Tenaga
1 Buah Cool ATLM) dan Februari, Juni, 3 orng x 6 desa x 4 Kl x OT
Asna Umar box, botol Agustus, Rp.250.000 = Rp.
Nutfa Umar
sampel, Label, November 12.000.000
( Tenaga
Kesehatan
masyarakat)
 Januari,
Februari, Maret,
April, Mei, Juni,
Linsek : 6 orang x 6 desa x 12 bulan
Juli, Agustus,
Asna Umar BABINSA dan x 2 kali x OT Rp. 250.000 =
September,
KADER Rp. 216.000.000
Oktober,
November,
Desember

Januari,
Linsek : Februari, Maret,
Tenaga April, Mei, Juni,
kesehatan Juli, Agustus, 6 orng x 6 desa x 14 hari x
Asna Umar OT. 250.000 = Rp.
puskesmas, September,
126.000.000
BABINSA dan Oktober,
KADER November,
Desember

Januari,
Februari, Maret,
April, Mei, Juni,
Linsek :
Juli, Agustus, 6 orng x 30 x OT. 250.000 =
Asna Umar BABINSA dan September, Rp. 45.000.000
KADER
Oktober,
November,
Desember
 INDIKATOR KINERJA SUMBER PEMBIAYAAN

Penanggulangan KLB <

BOK
24 Jam

AFP rate < 15 tahun

BOK
Penemuan Kasus
Campak
 Semua kontak erat
BOK
dilacak dan dipantau

semua pasien yang

dikarantina harus BOK
dipantau

semua pasien yang

diisolasi harus BOK
dipantau

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat

( dr. Jerry H. R. Manuas)