Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat :

Desa :
Kecamatan :

Tabel Pemantauan disekitar rumah penderita (Radius 100 meter)

Pemeriksaan Penderita Demam/ tersangka Chikungunya


No Ruam
Nyeri Hasil Pemeriksaan
Nama KK Nama Penderita Umur Demam bercak Kesimpulan
Sendi RDT Jentik (+/-)
kemerahan

*) Kasus Tersangka (suspek / kasus probabel atau kasus konfirm)

Kesimpulan:

Perlu Pengasapan (fogging)


YA TIDAK

**) Ya: Jika ada 1 atau lebih penderita Chikungunya lainnya dan ada jentik (≥ 5%)

Tanggal............................ 20.....

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Pelaksana,

Fajar Tri Asih, S.Kep., Ns., MM ...........................


NIP. 19680802 198803 2 006

Anda mungkin juga menyukai