Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kesimpulan:
**) Ya: Jika ada 1 atau lebih penderita Chikungunya lainnya dan ada jentik (≥ 5%)
Tanggal............................ 20.....
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Pelaksana,