PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LANDASAN ULIN
- Jl. A.Yani Km. 23.500 Komp. Sinar Lestari RT 001 RW 003 Kelurahan Landasan Ulin Utara
Kecamatan Liang Anggang Kota Banjarbaru Telpon (0511)4705639

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Difteri

I. Identitas Pelapor
1. Nama :
2. Nama kantor & jabatan :
3. Kabupaten/Kota :
4. Provinsi :
5. Tanggal Pelaporan :

II. Identitas Penderita

1. No. Epid :
2. Nama :
3. Nama orangtua/KK :
4. Jenis kelamin : [1] Laki-laki [2]Perempuan, tgl lahir: __/__/____
5. Umur : __ th, __ bl
6. Tempat tinggal saat ini :
7. Alamat :
(jln,RT/RW,Blok,pemukiman) :
8. Desa/kelurahan :
9. Kecamatan :
10. Kabupaten/Kota : , Provinsi :
11. Telp/HP : -
12. Pekerjaan :
13. Alamat Tempat Kerja :
14. Orangtua/Saudara dekat yang
dapat dihubungi :
15. Alamat
(jln,RT/RW,Blok,pemukiman) :
16. Desa/Kelurahan : ……………………………. , Kecamatan : ………………….
17. Kabupaten/Kota : …………………………… , Provinsi :…………………..
Tel/HP: -………………………….

III. Riwayat Sakit

1. Tanggal Mulai Sakit (demam)
2. Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat : demam, sakit tenggorokkan, sulit
menelan/makan
3. Gejala dan tanda sakit
 Demam Tanggal …………………..
 Sakit Tenggorokkan Tanggal ……………………
 Leher bengkak Tanggal ……………………
 Sesak nafas Tanggal …………………..
 Pseudomembran Tanggal …………………..
 Gejala lain

4. Status Imunisasi Difteri

a. Belum Pernah b. Sudah, berapa kali: tahun: c.Tidak tahu
 5. Jenis Spesimen yang diambil
a. Tenggorokan b. Hidung c. keduanya
6. Tanggal pengambilan specimen : Np. Kode Spesimen:

IV. Riwayat Pengobatan

1. Penderita berobat ke :
A. Rumah Sakit; Dirawat Y/T Tracheostomi Y/T
B. Puskesmas ; Dirawat Y/T
C. Dokter Praktek Swasta
D. Perawat/Mantri/Bidan
E. Tidak berobat
2. Antibiotik :
3. Obat Lain :
4. ADS :
5. KJondisi kasus saat ini:
a. Masih Sakit b. Sembuh c. Meninggal

V. Riwayat Kontak
1. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian
[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas

2. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah
teman/saudara yang sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas
3. Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengan gejala yang sama:
[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas
Jika pernah, dari mana:

VI. Kontak Kasus

NO NAMA / UMUR HUB DG KASUS STATUS HASIL LAB PROFILAKSIS
IMUNISASI

Banjarbaru,

Pelapor,
Surveilans

……………………………………………….
 FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN SPESIMEN DIFTERI
Banjarbaru,
Kepada yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan
Di-
Tempat

Bersama ini kami kirimkan specimen difteri berupa media amies dari kota banjarbaru provinsi Kalimantan Selatan dengan Daftar sebagai Berikut :

Umur Tanggal Pengambilan Spesimen Tanggal Pengiriman Spesimen

No No. Epid Nama Keterangan
Tahun Bulan Hidung Tenggorokan Hidung Tenggorokan

a.n Kepala Dinas Kesehatan

Kota Banjarbaru
Surveilans Officer PD3I

Dewi Mustika, SKM,Ms

Nip. 19760625 200003 2. 009