Surat

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Jalan Letkol Istiqlah No. 42 Telp. 0333-424794 Fax : 0333-413173
B A N Y U W A N G I 68415
Banyuwangi, Agustus 2007
Kepada :
Nomor : 445/ /429.101/2007 Yth. Pimpinan / Direktur Rumah Sakit Swasta

Sifat : Penting Se – Kabupaten Banyuwangi
Lampiran : 1 (satu) Berkas di-
Perihal : Surat Tugas bagi Dokter Spesialis BANYUWANGI
Berdasarkan hasil pertemuan Sosialisasi Perundang-undangan Bidang Kesehatan di Dinas

Kesehatan Propinsi Jawa Timur pada tanggal 20 Agustus 2007 dan menindaklanjuti Pertemuan
Round Table Disscusion pada tanggal 2 Agustus 2007 di Hotel Ketapang Indah, Banyuwangi, maka
bersama ini kami sampaikan prosedur Rekomendasi Penerbitan Surat Tugas bagi Tenaga
Dokter Spesialis adalah sebagai berikut :
1. Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (RS) mengajukan permohonan kepada Dokter
Spesialis yang dibutuhkan untuk Sarana Pelayanan Kesehatan (RS)
2. Dokter Spesialis yang dimaksud membuat surat pernyataan kesediaan untuk memberikan
pelayanan di Sarana Pelayanan Kesehatan (RS) tersebut di atas kertas bermaterai Rp.
6.000,- , dengan menyertakan SIP pertama, kedua dan ketiga serta pas foto terbaru ukuran
4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
3. Bila Dokter Spesialis yang dimaksud bekerja pada Instansi Pemerintah (RSUD), maka
pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (RS) mengajukan surat ijin dari atasan langsung
Dokter Spesialis tersebut
4. Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (RS) mengajukan Rekomendasi Dokter Spesialis
tersebut ke IDI/PDGI Cabang Banyuwangi
5. Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (RS) membuat :
 Analisis kebutuhan ahli
 BOR sesuai jenis keahlian
 Jumlah kasus sesuai jenis keahlian
6. Semua berkas (1 s/d 5) diserahkan ke Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Banyuwangi
7. Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Banyuwangi membuat Rekomendasi untuk Dokter
Spesialis yang dimaksud
8. Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Banyuwangi dengan surat pengantar mengirimkan semua
berkas diatas ke Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
9. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur menerbitkan Surat Tugas (ST) bagi Dokter/Dokter Gigi
Spesialis
10. Surat Tugas berlaku 1 (satu) tahun dan perpanjangan dimungkinkan sepanjang mendapat
persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat atas nama Menteri.
Demikian atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

KABUPATEN BANYUWANGI
H. HARIADJI SUGITO, SKM, MM

NIP 140 076 363
Tembusan :
Kepada Yth.
1. Kepala Bapelkesmas RSUD Blambangan
2. Kepala Bapelkesmas RSUD Genteng
3. Ketua IDI Cabang Banyuwangi
4. Ketua PDGI Cabang Banyuwangi
Kepada :
Perihal : Permohonan Surat Tugas Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Jawa Timur
di-
SURABAYA
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/tanggal Lahir :
Alamat Rumah (lengkap) :
Tempat Bekerja :
Alamat Instansi :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya diterbitkan Surat Tugas sebagai tenaga Dokter
Spesialis/Dokter Gigi Spesialis sesuai dengan Permenkes No. 512/MENKES/PER/IV/2007.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Pernyataan kesanggupan dokter spesialis
2. Fotokopi SIP pertama, kedua dan ketiga
3. Rekomendasi dari Kadinkes Kab./Kota
4. Pas photo terbaru 4 x 6 cm : 3 lembar
5. Surat Izin dari atasan langsung (Kepala RSUD)
6. Analisa kebutuhan ahli
7. BOR
8. Jumlah kasus sesuai jenis keahlian
9. Rekomendasi organisasi profesi
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
..................,...................................
Pemohon
(...................................................)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Rumah :
Tempat Bekerja :
Alamat Bekerja :
No. SIP pertama :
No. SIP kedua :
No. SIP ketiga :
Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan bersedia untuk bertugas sebagai Dokter Spesialis/Dokter
Gigi Spesialis …………………………….…. pada Rumah Sakit ....................………………………..yang beralamat di
……………………………………………………………………………………………………........................................……….
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
keahlian saya.
...................,................................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000,-
(..................................................)
Banyuwangi, 4 Juni 2007
Kepada :
Nomor : 445/ /429.101/2007 Yth. Kepala Puskesmas
Sifat : - Se – Kabupaten Banyuwangi
Lampiran : - di-
Perihal : UNDANGAN BANYUWANGI
Dalam rangka penyebarluasan tentang bahaya Napza di Kabupaten Banyuwangi,

maka Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Banyuwangi akan
melaksanakan Pertemuan Sosialisasi Penyalahgunaan NAPZA, untuk itu kepala
Puskesmas diharap menugaskan staf untuk hadir pada pertemuan dimaksud sebagai
peserta yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 7 Juni 2007
Jam : 08.00 s/d selesai
Temapt : Aula Dinas Kesehatan dan KB Lt. II
Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih
A.n Kepala Dinas Kesehatan dan KB

Kabupaten Banyuwangi
Kepala Bidang P K F
dr. Hj. INDAH SRI LESTRAI

NIP. 140 237 523
Banyuwangi, September 2007
Kepada :
Nomor : 440/ /429.101/2007 Yth. IBU BUPATI BANYUWANGI
Lampiran : - di-
Perihal : Penjelasan Dana JPKMB BANYUWANGI
Menindak lanjuti hasil konsultasi dengan Ibu Bupati pada tanggal 3 September
2007 tentang besaran dana Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Banyuwangi
(JPKMB) dan pemanfaatannya, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Jumlah penduduk Kabupaten Banyuwangi berdasarkan informasi Badan Pusat
Statistik tahun 2007 adalah 1.576.328 jiwa
2. Penduduk yang mendapat jaminan pelayanan kesehatan dari Askes/Askeskin,
Jamsostek dan Bapel JPKM sejumlah 544.673 jiwa
3. Prediksi penduduk yang seharusnya menjadi beban JPKMB setelah dikurangi
peserta Askes/Askeskin, Jamsostek dan Bapel JPKM menjadi 1.031.655 jiwa
4. Perkiraan kebutuhan berdasarkan kapitasi kebutuhan Jaminan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Banyuwangi ditetapkan sebesar Rp. 1.000,-/jiwa per bulan
5. Dengan demikian perkiraan dana yang seharusnya dialokasikan untuk JPKMB
adalah 1.031.655 X Rp. 1.000,- X 12 bulan = Rp. 12.379.860.000,-
6. Realisasi dana yang dialokasikan dari Pemda adalah Rp. 9.429.845.805,- (Sembilan
Milyar Empat Ratus Dua Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Empat Puluh Lima
Ribu Delapan Ratus Lima Rupiah) dengan pemanfaatan sebagai berikut :
a. Pembelian Obat-obatan dan Alat Kesehatan habis pakai sebesar :
Rp. 3.429.845.805,- (Tiga Milyar Empat Ratus Dua Puluh Sembilan Juta
Delapan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Lima Rupiah) sesuai
dengan DPA SKPD yang ada di Dinas Kesehatan dan KB Kabupatan
Banyuwangi
b. Operasional Pelayanan Kesehatan sebesar : Rp. 6.000.000.000,- (Enam Milyar
Rupiah) sesuai dengan DPA SKPD yang ada di Sekretariat Pemerintah Daerah
Kabupaten Banyuwangi (Bagian Kesejahteraan Masyarakat
7. Selain dana tersebut diatas tidak ada lagi dana untuk obat-obatan yang bersumber
dari dana APBD Kabupaten Banyuwangi
8. Sedangkan untuk alat kesehatan yang tidak habis pakai mendapatkan alokasi dana
dari DAK sebesar Rp. 4.684.410.000,- (Empat Milyar Enam Ratus Delapan Puluh
Empat Juta Empat Ratus Sepuluh Ribu Rupiah) dan dana pendampingan APBD
Kabupaten Banyuwangi sebesar Rp. 468.563.000,- (Empat Ratus Enam Puluh
Delapan Juta Lima Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Rupiah)
Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon petunjuk lebih lanjut.


NIP 140 076 363
Banyuwangi, 11 Desember 2007
Kepada :
Nomor : 445/ /429.101/2007 Yth. 1. Kepala Bapelkesmas RS
Sifat : Penting Blambangan
Lampiran : 1 ( satu ) Lembar 2. Kepala Bapelkesmas RS
Perihal : Data pelayanan radiologi di Sarana Genteng
pelayanan kesehatan Swasta dan 3. Direktur RS Swasta Se-
Puskesmas Kab. Banyuwangi
4. Kepala Puskesmas
Kedungrejo
di-
BANYUWAN G I
Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, Nomor
442/7208/11.4/2007, tanggal 5 Desember 2007 perihal tersebut di atas. Dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan Radiologi di sarana pelayanan kesehatan, sebagaimana
permintaan dalam surat tersebut dimohon Rumah Sakit Pemerintah dan Rumah Sakit Swasta
di Kabupaten Banyuwangi serta Puskesmas Kedungrejo dapat memberikan data Ketenagaan
dan Peralatan di sarana pelayanan kesehatan masing-masing.
Terlampir kami sampaikan format data yang kami perlukan dan data tersebut
dikirim kembali selambat-lambatnya tanggal 14 Desember 2007 ke alamat kami :
Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi, Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten
Banyuwangi, Jl. Letkol Istiqlah No. 42 Banyuwangi.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


NIP 140 076 363
DINAS KESEHATAN DAN KB
Jln. Letkol Istiqlah No. 42 Telp. 424794 - 429303 fax. (0333) 429303
BANYUWANGI
Kepada :

Lampiran : 2 (dua) lembar di-
Perihal : Usulan Pembentukan Kelompok Kerja BANYUWAN G I
Program PDSBK
Berdasarkan surat dari Menteri Kesehatan Nomor : 1174/Menkes/XI/2007

tertanggal 6 Nopember 2007 tentang Pelaksanaan Percepatan Akses dan Mutu
Pelayanan Medik Spesialistik di Rumah Sakit melalui perluasan Program Pendidikan
Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PDSBK) di seluruh wilayah Indonesia, maka
untuk keberhasilan dan kesinambungan pelaksanaan program tersebut di Kabupaten
Banyuwangi, Kami mengusulkan Pembentukan Kelompok Kerja Tingkat Kabupaten
(Pokja) yang akan bertanggung jawab dalam pelaksanaan program dimaksud (susunan
dan tugas Pokja terlampir).
Program PDSBK sebagai upaya untuk mengatasi Rumah Sakit Daerah yang
tidak memiliki dokter spesialis dengan pemberian beasiswa kepada dokter peserta
Tugas Belajar PDSBK dan penempatan Residen Senior Program Pendidikan Dokter
Spesialis di Rumah Sakit Daerah yang sangat membutuhkan.
Demikian usulan Kami, atas perkenan dan kebijaksanaannya disampaikan
terima kasih.


NIP 140 076 363
KELOMPOK KERJA (POKJA)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BERBASIS KOMPETENSI
(PDSBK)
Pelindung : Bupati Banyuwangi
Ketua : Sekretaris Daerah Banyuwangi
Sekretaris : Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Banyuwangi
Anggota :  Ketua Komisi Bidang Kesra DPRD

Banyuwangi
 Direktur RSUD Blambangan
 Direktur RSUD Genteng
 Kepala Badan Perencana Pembangunan
Daerah
 Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Tugas Pokok Kelompok Kerja Tingkat Kabupaten/Kota :
1. Pemutakhiran data keadaan dan kebutuhan tenaga kesehatan khususnya Dokter Spesialis serta
sarana, prasarana dan peralatan RSUD Kab/Kota.
2. Melaksanakan koordinasi dengan Pemerintah Daerah Propinsi (Dinkes Propinsi) untuk seleksi
administrasi dan loyalitas bagi Dokter yang akan dikirim mengikuti seleksi akademik tugas belajar
PDSBK. Dalam hal ini diutamakan dokter yang sedang atau telah bertugas di Daerah Kab/Kota yang
bersedia bekerja di Daerah Kab/Kota minimal 2 kali masa pendidikan.
3. Melaksanakan koordinasi dengan Dinkes Propinsi, Menpan, BKN dan Pemda
Kabupaten/Kota untuk penyediaan Formasi CPNS Daerah bagi Dokter calon peserta Tugas Belajar
PDSBK Non PNS yang telah dinyatakan lulus Seleksi Akademik oleh FK Pengampu.
4. Menyiapkan kebijakan dan menyediakan anggaran yang memadai, berkesinambungan, dan
terpadu (Pusat dan Daerah) untuk mendukung pelaksanaan Program Percepatan Akses dan Mutu
Pelayanan Medik Spesialistik di Tingkat Kabupaten/Kota termasuk penugasan Residen Senior PPDS,
antara lain meliputi : Insentif Daerah, Jasa Pelayanan, Rumah Dinas, dan Kendaraan Dinas Operasional.
5. Meningkatkan kemampuan Dokter Spesialis sebagai Dosen Klinik serta peningkatan sarana
Rumah Sakit Umum Daerah untuk dapat digunakan sebagai Rumah Sakit Jejaring.
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.101/2007 Yth. Bapak Kepala Sekolah

Lampiran : - SMP Negeri 4 Banyuwangi
Perihal : Dukungan atas Kegiatan “Perang dengan di-
Narkoba” BANYUWANGI
Menindaklanjuti surat saudara nomor : 422/128/429.245.201010/2007

tertanggal 10 Desember 2007 tentang Perang dengan Narkoba Lewat Tes Urine, pada
dasarnya Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Banyuwangi tidak keberatan dan sangat
mendukung permohonan tersebut dalam rangka menyelamatkan generasi penerus
bangsa yang kita banggakan, untuk itu perlu diadakan persiapan sebagai berikut :
1. Adanya sosialisasi terlebih dahulu pada orangtua siswa dan siswa sendiri
mengenai pelaksanaan Tes Urine
2. Penyuluhan tentang Bahaya Narkoba pada siswa dan siswi sebagai bagian dari
Program Kesiswaan
3. Untuk masalah teknis pelaksanaan secara medis diharapkan dapat
berkoordinasi dengan Bapelkesmas RSUD Blambangan atau Laboratorium
Kesehatan Masyarakat (LKM) Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten
Banyuwangi.
Demikian untuk menjadi perhatian dan kebijaksanaan dalam pelaksanaan
kegiatannya.


NIP 140 076 363
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.101/2007 Yth. Kepala Kepolisian Resor Banyuwangi
Lampiran : 2 ( dua ) lembar di-
Perihal : PPGD di Pos Pengamanan BANYUWANGI
Operasi Lilin Tahun 2007
Menindaklanjuti surat dari Kepolisian Resor Banyuwangi Nomor :

B/2454/XII/2007/BAG OPS perihal Permohonan Bantuan Back Up Anggota
Pengamanan Operasi Lilin maka dengan ini kami beritahukan bahwa Dinas Kesehatan
dan KB Kabupaten Banyuwangi telah menugaskan Tim PPGD se Kabupaten
Banyuwangi di Sepuluh (10) Pos Pengamanan Oprasi Lilin mulai tanggal 23 bulan
Desember 2007 sampai tanggal 2 Januari 2008 sesuai dengan jadwal terlampir.
Demikian pemberitahuan kami untuk menjadikan periksa dan terima kasih
A/n Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

Kepala Bidang PKF
Dr.Hj.INDAH SRI LESTARI

NIP 140 237 523
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/23456/429.101/2008
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. INDAH SRI LESTARI
NIP : 140 237 523
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / ( IV/a )
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi
Dinas Kesehatan dan KB Kab. Banyuwangi
Bahwa kami akan memproses perpanjangan ijin praktek dokter atas nama
dr. RUDI HARTAWAN yang beralamat di Jalan Raya Sumberayu No. 70 Dusun Krajan RT/RW
04/I Desa Kedungrejo Muncar, satu bulan sebelum masa ijin praktek dokter yang berlaku
habis.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, Januari 2008
An. Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

Kepala Bidang PKF
dr.Hj.INDAH SRI LESTARI

NIP 140 237 523
E-Mail : dinkeskb@banyuwangikab.go.id
SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 800/ /429.101/2008
Dasar : Surat Permohonan Apotek Farid Farma Banyuwangi

Tanggal : 7 Juli 2008
Menugaskan kepada :
Nama : Asri Wijayanti, S.Farm., Apt.
NIP : 510 151 843
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Staf Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi
Untuk : Menjadi saksi dalam pemusnahan obat-obatan Narkotika dan

Psikotropika di Apotek Farid Farma Banyuwangi
Dikeluarkan di : Banyuwangi
Pada tanggal : 17 Juli 2008
An. Kepala Dinas Kesehatan dan KB

Kepala Bidang P K F
dr. Hj. INDAH SRI LESTARI

NIP 140 237 523
DINAS KESEHATAN
Jalan Adi Sucipto No. 84 C Telp. 0333-424794 Fax : 0333-413173
BANYUWANGI

NO : 094/ /429.102/2010

Nama : dr. JUWANA S. NJATASAPUTRA
NIP : 19620728 198801 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. I/ IV b
Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
Menugaskan kepada : 1. Asri Wijayanti, S.Farm, Apt.

NIP. 19800610 200604 2 035
2. Himmatun Aliyah, SE.
NIP. -
Untuk : Bimbingan, pengawasan dan pengendalian ke sarana pelayanan

kesehatan swasta (Apotek, Toko Obat dan Toko Jamu)
di Kabupaten Banyuwangi
Pada tanggal : 11 Juni 2010
An. Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Bidang P K F
dr. JUWANA S.NJATASAPUTRA

Pembina Tk. I
NIP 19620728 199801 1 003
Banyuwangi, April 2008
Kepada :
Nomor : 005/ /429.101/2008 Yth. Sdr. Kepala UPTD Puskesmas
Lampiran : - ……………………
Perihal : UNDANGAN Di-
BANYUWANGI
Menindaklanjuti rapat koordinasi verifikator JPKMB dan hasil supervisi ke 11

Puskesmas pada tanggal 14, 15 dan 16 April 2008. Dengan ini mengharap kehadiran
saudara pada :
Hari / tanggal : Selasa, 22 April 2008

Pukul : 12.30 WIB
Tempat : Ruang pertemuan Ka. Dinkes Lt. II (Aula Kecil)
Acara : Evaluasi Pelaksanaan JPKMB
Catatan : Membawa buku Pedoman Pelaksanaan Bebas Biaya
Pelayanan Kesehatan Dasar (Buku bergambar Ibu Bupati)
dan buku Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bebas Biaya
Pelayanan Kesehatan Dasar tahun 2006 (warna kuning)
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.


NIP 140 076 363
Banyuwangi, Mei 2008
Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar Se-Kabupaten Banyuwangi
Perihal : Permintaan Data Di-
BANYUWANGI
Dalam rangka pelaksanaan Permenkes RI Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang

ijin praktik dan pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka diperlukan pendataan tenaga medis
meliputi dokter spesialis, dokter umum dan dokter gigi yang ada di wilayah puskesmas baik
di BP, RB, BKIA, PKU, dan Praktik Pribadi.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuannya untuk mengisi form
terlampir dan mengumpulkan ke Dinas Kesehatan dan KB (Bidang PKF) pada tanggal 15 Mei
2008.
Demikian untuk menjadi perhatian dan pelaksanaannya.


NIP 140 076 363
DATA TENAGA MEDIS
WILAYAH PUSKESMAS ..................
TAHUN 2008
Alamat Praktik
No. Nama (dgn gelar) Alamat Rumah
(1) (2) (3)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOTA-DINAS
Kepada : Yth. Sdr. Kepala Bidang, Kepala Seksi dan Kepala Sub Bagian Di
Lingkungan Dinas Kesehatan Banyuwangi
Dari : Kepala Dinas Kesehatan

Tanggal : 9 September 2009
Nomor : 445/ /429.102/2009
Sifat : Penting/segera
Lampira : 1 (satu) lembar
n
Perihal : Pemberitahuan Gebyar Check Up Jelang Ramadhan
Menindaklanjuti surat dari Sekretariat Daerah Nomor: 400/655/429.022/2009

tanggal 3 September 2009 perihal tersebut diatas, bersama ini disampaikan bahwa RS
Yasmin memberikan penawaran Gebyar Check Up Jelang Ramadhan untuk karyawan
Pemda Banyuwangi yaitu berupa Paket Medical Check Up dengan jenis pemeriksaan
sebagaimana disebutkan pada brosur terlampir.
Demikian untuk menjadikan perhatian.
Kepala Dinas Kesehatan
H.HARIADJI SUGITO,SKM, MM
NIP. 19561027 197608 1 001
 Bidang P2P
1. NOVITA FITRI ASTUTI, S.KM
 Bidang KB dan PK
1. Hj. SUDARJATI, A.md, Kep.
2. NI MADE ARDANI
 Bidang PLPM
1. INA ANDRIATUL M, A.Md
2. M. AGUNG TRIBRATHA, P.Psi
 Bagian Tata Usaha

1. WINANTO HS, SE
2. Drs. AKHMAD JAMHUR, MM
3. IFTITAH WIDYAWATI, Spd.
4. ARMIDAWATI
5. SUNARDIONO
 Bidang PKF
1. Dra. BELLY KOESHARWANTI, Apt.
2. MOCH. IZZUDIN, Bsc.
3. RETNO YULIATI, A.Md. Kep.
4. AULIA NURBAITY, S.KM
5. ASRI WIJAYANTI, S.Farm., Apt.
6. IMAM TAUFIK RAHMAN
Kepada :
Nomor : 442/ /429.101/2008 Yth. Sdr. Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Lampiran : 2 (dua) berkas Se-Kabupaten Banyuwangi
Perihal : Psikotropika yang dilaporkan Di-
BANYUWANGI
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Nomor :

442/1550/111.5/2008 tanggal 14 April 2008 perihal tersebut di atas, bersama ini kami
sampaikan penjelasan bahwa :
1. Obat jadi yang mengandung zat khasiat psikotropika yang dilaporkan
adalah sebagaimana tercantum dalam UU No. 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika yang wajib dilaporkan (lampiran 1)
2. Obat jadi yang tidak tercantum dalam UU No. 5 tahun 1997 tentang
Psikotropika antara lain yang mengandung zat khasiat Amitryptilin, Klomipramin
HCl, Haloperidol, Tramadol, dll tidak perlu dilaporkan dalam laporan psikotropika
tersebut (lampiran 2). Namun demikian obat-obat tersebut tetap harus
diwaspadai karena sangat potensial untuk disalahgunakan.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.


NIP 140 076 363
SURAT TUGAS
No. 442/1649/429.101/2008
Menunjuk surat dari Direktur Bina Penggunaan Obat Rasional Nomor : YF.02.01.IIa.156 tanggal
12 Juni 2008 tentang Penggerakkan POR, dengan ini kami menugaskan :
Nama : ASRI WIJAYANTI, S.Farm., Apt.

NIP : 510 151 843
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Staf Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Banyuwangi
Untuk mengikuti kegiatan Penggerakkan POR, yang dilaksanakan pada tanggal

23 – 25 Juni 2008.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

An. Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kepala Bidang P K F

NIP 140 237 523
Kepada :
Sifat : Penting Se-Kabupaten Banyuwangi
Lampiran : - di-
Perihal : Pelaksanaan Program JPKMB BANYUWANGI
Dari hasil pertemuan evaluasi pelaksanaan program JPKMB dan dari penemuan-
penemuan tim verifikasi, maka dalam pelaksanaan program JPKMB tetap berpedoman pada
buku Pedoman Pelaksanaan Program JPKMB dan Buku Petunjuk Teknis JPKMB. Disamping
itu perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Administrasi :
a. Form 1 (satu) : supaya diisi lengkap
 Nama pasien, nama Kepala Keluarga (KK), umur pasien, alamat lengkap pasien
serta tanda tangan/cap jempol pasien
 Bila pasien dilayani lebih dari satu tempat pelayanan, maka petugas tempat
pelayanan harus memberi paraf di kolom paling kanan
 Diagnosa penyakit sesuai dengan LB 1
 Pelayanan ANC harus diberi keterangan K1, K2, K3 atau K4
- Trimester I : K1
- Trimester II : K2
- Trimester III : K3 dan K4
Pada K1 bisa dilengkapi dengan pemeriksaan Hb dan golongan darah
 Pelayanan Imunisasi harus ditulis jenis vaksin yang diberikan, contoh :
Imunisasi BCG, imunisasi polio, dsb.
 Pelayanan KB harus ditulis kontrasepsi yang dilayani, contoh : KB IUD, KB Pil,
dsb.
b. Form 2 (dua) : supaya diisi lengkap dan pemberian nomor harus urut sesuai
dengan nama dan tanda tangan/cap jempol pasien
c. Form 2 (dua) dan form 3 (tiga) harus ditandatangani oleh Penanggungjawab
Pelayanan dan Kepala Puskesmas
2. Jenis pelayanan, tempat pelayanan dan biaya pelayanan yang bisa diklaim harus
sesuai dengan Buku Pedoman
3. Tempat pelayanan UGD hanya untuk kasus kegawat-daruratan

Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan.
KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB


NIP 140 076 363
Banyuwangi, Oktober 2008
Kepada :
Nomor : 445/ /429.101/2008 Yth. 1. Sdr. Kepala UPTD Puskesmas
Sifat : Penting 2. Sdr. Pimpinan BP/RB/BKIA
Lampiran : 1 (satu) lembar swasta
Perihal : Uji Kompetensi Bagi Tenaga Kesehatan Se-Kabupaten Banyuwangi
(Keperawatan dan Kebidanan) di-
BANYUWANGI
Menindaklanjuti Surat dari Majelis Tenaga Kesehatan Propinsi Jawa Timur (MTKP)
Jawa Timur No. 006/MTKP-Jatim/A/X/2008 tanggal 6 Oktober 2008 tentang perihal tersebut
diatas, serta memperhatikan Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur No.
424/4942/111.6/2008 tanggal 26 September 2008 perihal : Pengurusan Surat Izin Tenaga
Kesehatan (Keperawatan dan Kebidanan). Bersama ini kami sampaikan bahwa Majelis
Tenaga Kesehatan Propinsi (MTKP) Jawa Timur bertugas Mengatur Sertifikasi Tenaga
Kesehatan dengan menyelenggarakan Uji Kompetensi bagi lulusan tenaga kesehatan
(keperawatan dan kebidanan).
Guna memfasilitasi hal tersebut Komite Keperawatan dan Kebidanan MTKP Jawa
Timur akan melaksanakan uji kompetensi, adapun persyaratan Pendaftaran Peserta Uji
Kompetensi adalah sebagai berikut :
 Tenaga kesehatan (perawat dan bidan) lulusan yang berasal dari institusi pendidikan
tenaga kesehatan di Jawa Timur atau lulusan institusi diknakes propinsi lain sebelum
tahun 2000 dan bekerja di wilayah Propinsi Jawa Timur untuk keperawatan dengan
kualifikasi lulusan SPK, Diploma III, S1 Kep.Ners dan kebidanan lulusan P2B, Diploma III
baik yang baru lulus dan yang belum memiliki Surat Ijin Tenaga Kesehatan.
 Lulusan program reguler yang sudah menempuh pendidikan minimal selama 6 (enam)
semester dan telah menyelesaikan 110 SKS.
 Mahasiswa Program Khusus (Program Depkes) dan mahasiswa transfer (alih jenjang)
Program D III yang sudah menempuh pendidikan 4 – 6 semester.
 Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar.
 Pas foto hitam putih ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
 Mengisi blanko pendaftaran uji kompetensi.
 Biaya pendaftaran (di tempat pendaftaran) Rp. 100.000,-
Penyerahan berkas pendaftaran terakhir tanggal 20 Oktober 2008 di Sekretariat
MTKP Jawa Timur Jl. A. Yani 118 Surabaya. Untuk pelaksanaan uji kompetensi keperawatan
dan Kebidanan Gelombang I direncanakan pada tanggal 28 Oktober 2008.
Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.
KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB


NIP 140 076 363
Banyuwangi, Februari 2009
Kepada :
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Peluang Kerja IJEPA BANYUWANGI
Angkatan II Tahun 2009
Menindaklanjut Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur No.

442.1/384/111.6/2009 tgl. 6 Februari 2009 perihal pada pokok surat, bersama ini kami
informasikan bahwa Pemerintah Indonesia telah menjalin hubungan kerjasama bilateral
dengan negara Jepang dalam bentuk Indonesia Japan Economic Patnership Agreement
(IJEPA), yaitu kesempatan bekerja bagi perawat Indonesia di Jepang dalam bentuk G to G,
dimana perawat Indonesia dapat melakukan Transfer of Knowledge and Technology.
Dalam rangka mensukseskan dan memanfaatkan peluang kerjasama tersebut

Saudara dihimbau untuk memotivasi tenaga perawat di wilayah saudara untuk
memanfaatkan kesempatan baik ini sebagai sarana untuk menimba ilmu dan tehnologi yang
nantinya dapat dimanfaatkan kembali untuk membangun daerahnya masing-masing.
Pendaftaran program IJEPA Angkatan II Tahun 2009 telah dimulai pada tanggal
1 Desember 2008 dan akan berlangsung sampai tanggal 14 Maret 2009. Informasi
selengkapnya dapat dibaca pada brosur terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.
Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

Drs. AKHMAD JAMHUR, MM

Penata Tingkat I
NIP 131 588 956
Kepada :
Nomor : 445/ /429.101/2008 Yth. Sdr. Kepala UPTD Puskesmas Sempu
Sifat : Penting di-
Lampiran : - BANYUWANGI
Perihal : Studi Banding
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang nomor

445/1666/427.35/2008 tanggal 24 Oktober 2008 perihal Studi Banding Layanan Kesehatan
Gratis di Kabupaten Banyuwangi, dengan ini diberitahukan bahwa akan dilaksanakan
kunjungan Studi Banding Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang di puskesmas Saudara
pada :
Hari/tanggal : Rabu, 29 Oktober 2008
Pukul : 12.00 WIB s/d selesai
Tempat : Puskesmas Sempu
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
An. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

KEPALA BIDANG P K F

NIP 140 237 523
Kepada :
Sifat : Penting Mojopanggung
Lampiran : - di-
Perihal : Studi Banding BANYUWANGI
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang nomor

445/1666/427.35/2008 tanggal 24 Oktober 2008 perihal Studi Banding Layanan Kesehatan
Gratis di Kabupaten Banyuwangi, dengan ini diberitahukan bahwa akan dilaksanakan
kunjungan Studi Banding Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang di puskesmas Saudara
pada :
Hari/tanggal : Rabu, 29 Oktober 2008
Tempat : Puskesmas Mojopanggung
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KEPALA BIDANG P K F

NIP 140 237 523
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, 20 November 2009
Kepada :
Nomor : 445/ /429.101/2008 Yth. Ketua Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Sifat : Penting Cabang Banyuwangi
Lampiran : - d/a. Instalasi Farmasi RSUD Blambangan
Perihal : Studi Banding di-
BANYUWANGI
S U R A T–P E N G A N T A R
Nomor : 446 / / 429.102 / 2009
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN
1. Undangan Pelatihan dari Pengurus Pusat 1 bendel Disampaikan dengan

2009 – 2014 Persatuan Ahli Farmasi hormat untuk
Indonesia (PAFI) menjadikan periksa
An. KEPALA DINAS KESEHATAN

Kepala Bidang
Pelayanan Kesehatan dan Farmasi
dr. JUWANA S. NJATASAPUTRA

Pembina Tingkat I
NIP 19620728 198801 1 003
Banyuwangi,
2008
Kepada :
Nomor : 447/ /429.101/2008 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Propinsi Jawa Timur
Lampiran : - di-
Perihal : Pengajuan usulan Kebutuhan Alat S U RABAYA
Kesehatan
Sehubungan dengan kebutuhan Alat Kesehatan Medis / Non Medis untuk

Puskesmas di Kabupaten Banyuwangi masih belum tercukupi karena keterbatasan
sumber dana, maka bersama ini Kami mengajukan usulan kebutuhan Alat Kesehatan
Medis / Non medis sesuai dengan proposal terlampir. Besar harapan Kami kebutuhan
Alat Kesehatan Medis / Non Medis tersebut dapat diadakan dengan dana yang tersedia
di Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, disampaikan terima

kasih.

KEPALA BIDANG PKF

NIP 140 237 523
Tembusan :
Kasubdin. Yankes. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Dextrometorphan (DMP)
Kegunaan : Obat batuk
Kekuatan : 15 mg
Dosis :  Dewasa : sehari 3 – 4 kali 2 tablet
 Anak (2 – 6 tahun) : sehari 3 – 4 kali ½ tablet
 Anak (6 – 12 tahun) : sehari 3 – 4 kali 1 tablet
Efek samping : Mengantuk, gangguan pencernaan, mulut kering
Golongan Obat : Obat bebas terbatas (Label lingkaran warna biru)
Dekstrometorphan (DMP) merupakan obat bebas terbatas yang bisa
dijual bebas tanpa menggunakan resep dokter

Banyuwangi, 29 Januari 2009
Kepada :
Nomor : 445/ /429.101/2009 Yth. Apoteker Pengelola Apotek (APA)

Sifat : Penting Apotek INA FARMA
Lampiran : - di-
Perihal : TEGURAN BANYUWAN G I
Berdasarkan :
 Permenkes RI. No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan
Tata Cara Pemberian Izin Apotik.
 Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 1332/Menkes/SK/X/2002
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin
Apotik
 Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 19 Tahun 2002
tentang Retribusi atas Pemberian Rekomendasi, Izin Operasional dan Tanda
Daftar Pelayanan Kesehatan Swasta dan Alternatif di Kabupaten Banyuwangi.
 Peraturan Perundang-undangan mengenai,
Menindaklanjuti peraturan yang berlaku saat ini, maka Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kabupaten Banyuwangi mengingatkan kepada Saudara
mengenai Surat Ijin Apotek (SIA) APOTEK INA FARMA yang tidak berlaku lagi.
Untuk itu diharapkan, APA dan PSA segera memperbarui Ijin Apotek ke Kantor
Pelayanan Perijinan Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 37 Banyuwangi.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
A.n KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB
Kepala Bagian Tata Usaha

Penata Tingkat I
NIP 131 588 956

Kepada :

Sifat : Penting Apotek MILA FARMA
Lampiran : - di-
Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan mengenai, maka kami ingatkan
kepada Saudara mengenai Surat Ijin Apotek (SIA) APOTEK MILA FARMA yang
tidak berlaku lagi. Untuk itu diharapkan, APA dan PSA segera memperbarui Ijin
Apotek ke Kantor Pelayanan Perijinan Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 37
Banyuwangi.
Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.


Penata Tingkat I
NIP 131 588 956
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :

Sifat : Penting Apotek TUBAN FARMA
Lampiran : - di-
Perihal : PERINGATAN I BANYU WAN G I
Menunjuk :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 922/MENKES/PER/X/1993 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2002
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 922/MENKES/PER/X/1993
3. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor : 19 Tahun 2002 tentang
Retribusi Atas Pemberian Rekomendasi, Izin Operasional dan Tanda Daftar bagi
Pelayanann Kesehatan Swasta dan Alternatif di Kabupaten Banyuwangi
4. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor : 1 Tahun 2007 tentang Pelimpahan
sebagian Kewenangan Bidang Perizinan Kepada Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan Kabupaten Banyuwangi.
Sehubungan dengan peraturan perundang-undangan tersebut, diharapkan APA

sekaligus PSA TUBAN FARMA segera mengajukan SIA yang baru ke Kantor
Pelayanan Perizinan paling lambat tanggal 30 Januari 2010, dikarenakan SIA
TUBAN FARMA Nomor : 006/SIA/BWI/VII/2003 telah berakhir masa berlakunya
pada tahun 2008.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA DINAS KESEHATAN

Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Tembusan :
1. Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Kab. Banyuwangi
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2009 Yth. 1. Apoteker Pengelola Apotek MUNCAR
Sifat : Penting 2. Pemilik Sarana Apotek MUNCAR
Lampiran : - di-
Perihal : PERINGATAN I BANYUWAN G I
Menunjuk :

dan PSA MUNCAR segera mengajukan Surat Izin Apotek (SIA) yang baru ke
Kantor Pelayanan Perizinan paling lambat tanggal 30 Januari 2010, dikarenakan
Surat Izin Apotek (SIA) MUNCAR Nomor : 011/SIA/BWI/I/2004 telah berakhir
masa berlakunya pada tahun 2009.

Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Tembusan :
1. Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Kab. Banyuwangi

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :

Sifat : Penting Apotek SUMBERAYU FARMA
Lampiran : - di-
Perihal : PERINGATAN I BANYU WAN G I
Menunjuk :

sekaligus PSA SUMBERAYU FARMA segera mengajukan SIA yang baru ke
Kantor Pelayanan Perizinan paling lambat tanggal 30 Januari 2010, dikarenakan
SIA SUMBERAYU FARMA Nomor : 006/SIA/BWI/VII/2003 telah berakhir masa
berlakunya pada tahun 2008.

Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Tembusan :
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Kab. Banyuwangi
Kepada :

Sifat : Penting Apotek PASIFIK
Lampiran : - di-
kepada Saudara mengenai Surat Ijin Apotek (SIA) APOTEK PASIFIK yang tidak
berlaku lagi. Untuk itu diharapkan, APA dan PSA segera memperbarui Ijin Apotek
ke Kantor Pelayanan Perijinan Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 37 Banyuwangi.


Penata Tingkat I
NIP 131 588 956
Kepada :

Sifat : Penting Apotek LANCAR JAYA
Lampiran : - di-
Perihal : TEGURAN BANYU WAN G I
kepada Saudara mengenai Surat Ijin Apotek (SIA) APOTEK LANCAR JAYA yang
tidak berlaku lagi. Untuk itu diharapkan, APA dan PSA segera memperbarui Ijin
Apotek ke Kantor Pelayanan Perijinan Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 37
Banyuwangi.


Penata Tingkat I
NIP 131 588 956
NOTA-DINAS
Kepada : Yth. Sdr. 1. Drs. Akhmad Jamhur, MM. (Ka. Tata Usaha)
2. dr. Juwana NS (Kabid. KBPK)
3. Moh. Izzudin, Bsc. (Kasie. Pemberantasan
Penyakit)
4. Dra. Belly Koesharwanti, Apt. (Kasie. KRF)
5. Novita Fitri Astuti, SKM (Kasie. Pencegahan
Penyakit)
6. Ni Made Ardani, Amd.Keb. (Kasie. PKPJI)
7. Ina Andriatul, S.Kep. (Staf Bidang PLPM)
8. Iftitah Widyawati, Spd. (Staf Bidang Umum)
Dari : Kepala Bidang PKF
Tanggal : 12 Januari 2009
Nomor : 005/ /429.101/2009
Lampira : -
n
Perihal : Undangan
Dalam rangka persiapan penyusunan draft Raperda Retribusi Puskesmas

dan Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Banyuwangi (JPKMB), dengan ini
mengharap kehadiran Saudara pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Selasa, 13 Januari 2009
Pukul : 10.00 Wib s/d selesai
Tempat : Aula kecil Dinas Kesehatan dan KB
Acara : Pembahasan ATP dan WTP serta rencana JPKMB
menjadi sistem asuransi
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
Ketua Tim
Penyusunan Perda Retribusi
dr.Hj.INDAH SRI LESTARI

NIP. 140 237 523

Banyuwangi, Pebruari 2009
Kepada :
Nomor : 442/ /429.101/2009 Yth. Sdr. Apoteker Pengelola Apotek (APA)

Lampiran : 1 (satu) berkas Se-Kabupaten Banyuwangi
Perihal : Peringatan kepada masyarakat (Public di-
Warning) BANYUWANGI
Menindaklanjuti surat dari Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan RI di
Surabaya Nomor : KH. 04.01.885.9022 tanggal 17 November 2008 perihal tersebut di
atas, bersama ini kami sampaikan mengenai Obat Tradisional dan Suplemen Makanan
Berkhasiat Penambah Stamina Pria Mengandung Bahan Kimia Obat. Yang dapat
dipergunakan untuk memberikan informasi kepada masyarakat.

Penata Tingkat I
NIP 131 588 956

Kepada :
Sifat : Penting di-
Lampiran : 1 (satu) berkas BANYU WAN G I
Perihal : Kajian mengenai Peluang Kerja IJEPA
Angkatan II Tahun 2009
Menindaklanjuti disposisi Ibu Bupati tentang surat dari Badan Pengembangan

dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Departemen Kesehatan RI
Nomor KM.03.01/V/00121/2009 tanggal 13 Januari 2009 perihal Peluang Kerja IJEPA
Angkatan II Tahun 2009, bersama ini disampaikan dengan hormat kajian kami bahwa :
1. Kewenangan Dinas Kesehatan dan KB melaksanakan sosialisasi ke

Puskesmas se-Kabupaten
2. Untuk teknis pendaftaran sampai dengan seleksi menjadi kewenangan

Departemen Kesehatan RI sebagai penyelenggara.
3. Dan apabila ada tenaga perawat yang lulus seleksi seperti yang dimaksud
dalam surat tersebut (brosur terlampir) selanjutnya menjadi kewenangan Badan
Kepegawaian Daerah untuk diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku
Demikian untuk menjadi periksa adanya dan mohon petunjuk lebih lanjut

Penata Tingkat I
NIP 131 588 956
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bpk. Sekretaris Daerah Kab. Banyuwangi
2. Bpk. Asisten Sosial Ekonomi Setda. Kab. Banyuwangi
Banyuwangi, 2 Maret 2009
Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar Di-
Perihal Permintaan Data BANYUWANGI
Sehubungan adanya penetapan kriteria Puskesmas, bersama ini kami
sampaikan permintaan data Alat Kesehatan Puskesmas tahun 2008 sebagaimana form
terlampir.
Untuk selanjutnya form isian tersebut diserahkan ke Dinas Kesehatan dan KB
(Bidang PKF) selambatnya tanggal 15 Maret 2009.
Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan.


Penata Tingkat I
NIP 131 588 956
DATA ALAT KESEHATAN
PUSKESMAS .................................
TAHUN 2009
Tahun
No. Nama Alat Kesehatan Jumlah Merk Sumber Dana Kondisi Kebutuhan Keterangan
Terima
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, 11 April 2009
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2009 Yth. 1. Kepala Bapelkesmas RS Blambangan

Sifat : Penting 2. Kepala Bapelkesmas RS Genteng
Lampiran : 6 (enam) Lembar 3. Direktur RS Swasta Se-Kab.
Perihal : Permintaan laporan bulanan Kegiatan Banyuwangi
Rumah Sakit di-
BANYUWANGI
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota, guna memenuhi hal tersebut mohon dilaporkan
kegiatan bulanan Rumah Sakit sesuai format terlampir dan dikirimkan selambat-
lambatnya tanggal 10 setiap bulannya ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi cq. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi. Untuk
laporan bulan Januari, Pebruari dan Maret harap dikirimkan pada bulan Mei tahun
2009.


Pembina Tk. I
NIP 140 076 363
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 992/ /429.102/2009 Yth. Direktur PT HUSADA STAMINA FARMA

Sifat : Penting Jl. Perum Gunung Sari Indah
Lampiran : Blok B Nomor 7
Perihal : PERINGATAN II di-
SURABAYA
Menindak lanjuti Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Tanggal

28 April 2009 Nomor : 700 / 492.201 / 2009 dan memperhatikan:
1. Surat Bupati Banyuwangi tanggal 30 Januari 2009 Nomor :
X.700/108/429.302/2009 tentang tindak lanjut temuan Hasil Pemeriksaan BPK-RI
atas Belanja Daerah Pemerintah Kabupaten Banyuwangi tahun 2008
2. Surat tagihan atas Denda Keterlambatan Pemasangan dental unit kepada PT
HUSADA STAMINA FARMA dengan surat Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga
Berencana nomor: 992/213/429.101/2009 tanggal 4 Februari 2009.
3. Surat Direktur PT HUSADA STAMINA FARMA tanggal 23 Februari 2009 Nomor :
032/HSF/II/2009 tentang Keberatan atas Sanksi Denda Keterlambatan
Pemasangan (Instal) Dental Unit.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas Banwaskab telah melakukan konsultasi

dengan Tim Pembahas Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan BPK-RI Propinsi Jawa Timur
pada tanggal 27 Ferbruari 2009, dengan hasil bahwa BPK-RI tetap menolak
Keberatan atas Sanksi Denda Keterlambatan Pemasangan (instal) Dental Unit yang
diajukan oleh PT HUSADA STAMINA FARMA dan harus tetap menyetor denda
Ketelambatan Pemasangan (instal) Dental Unit sebesar Rp. 892.963.417,5,- (Delapan
Ratus Sembilan Puluh Dua Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Empat Ratus
Tujuh Belas koma lima Rupiah) ke Kas Daerah Kabupaten Banyuwangi selambat
lambatnya tanggal 30 April 2009 den memberikan fotokopi bukti setor ke Dinas
Kesehatan dan Kantor Inspektorat Kabupaten Banyuwangi.
Demikian untuk Dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.


Pembina Tk. I
NIP 140 076 363
Tembusan :
Yth : 1. Bupati Banyuwangi
2. Inspektur Kabupaten Banyuwangi
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, 29 Mei 2009
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2009 Yth. Sdr. Ketua PDGI Cabang Banyuwangi
Sifat : Biasa di-
Lampiran : 1 (satu) lembar BANYUWANGI
Perihal : Undangan Seminar
Menindaklanjuti Surat dari Panitia Seminar Ilmiah Indomedica 2009,

bersama ini kami sampaikan Undangan Seminar yang akan diselenggarakan
pada tanggal 7 – 8 Mei 2009 sesuai dengan undangan terlampir.
Sehubungan dengan hal diatas, diharapkan agar Saudara bersedia untuk
menginformasikan kepada anggota PDGI cabang Banyuwangi yang berminat
untuk mengikuti seminar tersebut.


Pembina Tk. I
NIP 140 076 363
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2009 Yth. Sdr. Camat Srono
Sifat : Penting
Lampiran : 3 ( tiga ) Lembar di-
Perihal : Tindak Lanjut BANYUWAN G I
Menindaklanjuti Surat dari Kecamatan Srono, Nomor

300/267/429.510/2009, tanggal 4 Mei 2009 perihal Tindak Lanjut Laporan Kebakaran.
Sehubungan dengan hal tersebut untuk pemberangkatan Mr. X (Orang Gila yang
membakar rumah) di mohon saudara :
1. Memerintahkan Puskesmas Kebaman membuat surat rujukan dari puskesmas
atas nama Mr. X dan sekaligus mengantarkan ke Rumah Sakit Jiwa Lawang
yang di dampingi petugas dari polsek setempat.
2. Membawa Surat pengantar dari Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kab. Banyuwangi dan di serahkan ke PT Askes Cabang Banyuwangi untuk
selanjutnya di terbitkan kartu kepesertaan JAMKESMAS.
A.n KEPALA DINAS KESEHATAN

Kepala Bidang PKF
Dr. JUWANA S NJATASAPUTRA

Pembina Tingkat I
NIP 140 205 611
Tembusan :
1. Kepala Puskesmas Kebaman
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2009 Yth. Direktur Rumah Sakit Swasta
Sifat : Penting se-Kab. Banyuwangi
Lampiran : 3 ( tiga ) Lembar di-
Perihal : Permintaan data rumah sakit swasta BANYUWAN G I
Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, Nomor
440/1493.a/101.4/2009, tanggal 20 April 2009 perihal tersebut di atas. Dalam rangka
melengkapi data untuk perencanaan bidang pelayanan kesehatan rujukan di Jawa
Timur, sebagaimana permintaan dalam surat tersebut dimohon Rumah Sakit Swasta di
Kabupaten Banyuwangi dapat memberikan data rumah sakit yang dimaksud.
Terlampir kami sampaikan format data yang kami perlukan dan data tersebut
dikirim kembali selambat-lambatnya tanggal 20 Mei 2009 ke alamat kami :
Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi, Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi, Jl. Adi Sucipto No. 84 C Banyuwangi.


Pembina Tingkat I
NIP 140 076 363
SUSUNAN TIM PENYULUH NARKOBA
A. TINGKAT KABUPATEN
Koordinator : H. Sugeng Fajar H, A. Per. Pen, M. Kes
(Kepala Seksi Pemberdayaan Masyarakat)
Penyuluh :
1. dr. JUWANA S. NJATASAPUTRA
(Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi)
2. dr. Hj. INDAH SRI LESTARI
(Kepala Bidang Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit)
3. dr. NIRA ISTA DEWI
(Kepala UPTD PKJM – KKO)
4. Ina Andriatul, S. Kep.
(Staf Seksi Pemberdayaan Masyarakat)
5. Herwati Rustiana
(Staf Seksi Pemberdayaan Masyarakat)
B. TINGKAT KECAMATAN
 Dokter Puskesmas
 Paramedis Puskesmas
DATA PENYALAHGUNAAN NAPZA
1. Data dari PKJM – KKO

Tahun 2008 pasien penyalahgunaan NAPZA / NARKOBA
Rawat Jalan : 130 pasien
Rawat Inap : 20 pasien
2. Data dari Bidang Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit

Data kasus HIV di Kab. Banyuwangi tahun 1999 s/d Mei 2009 ditemukan 436
kasus. 20,41% dari kasus tersebut diantaranya pengguna narkoba suntik (Injection
Drug Users=IDUs) yaitu 89 kasus. Pengguna narkoba suntik di Kabupaten
Banyuwangi masuk dalam golongan usia produktif dengan usia antara 15 s/d 49
tahun. 89 kasus HIV tersebut, yang positif menderita AIDS yaitu 43 kasus
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, 11 Oktober 2009
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2009 Yth. Kepala Cabang
Sifat : - PT. Rajawali Nusindo Jember
Lampiran : 1 ( satu ) Lembar di-
Perihal : Data Apotek di wilayah Kab. Banyuwangi JEMBER
Sehubungan dengan adanya surat dari PT. Rajawali Nusindo Cabang Jember
Nomor 609/S.Pmh/Nus.05.40/VIII/09 tanggal 29 Agustus 2009 perihal daftar apotek
dan toko obat, terlampir kami sampaikan data Apotek di wilayah Kabupaten
Banyuwangi yang diperlukan.
Demikian data ini kami sampaikan dan semoga bermanfaat.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/1232/429.102/2009
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19620728 198801 1 003
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
Menerangkan bahwa Surat Izin Apotek YANI yang sesuai dalam Surat Izin Apotek
No. 015/SIA/BWI/III/2004 berlaku sampai tanggal 25 Maret 2009, saat ini masih dalam proses
perpanjangan izin.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Bidang

Pembina Tingkat I
NIP 19620728 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, 11 Nopember 2009
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2009 Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Sifat : - Kabupaten Banyuwangi
Lampiran : 1 ( satu ) Lembar Jl. A. Yani No. 96
Perihal : Kekurangan Persyaratan Permohonan di-
Izin Balai Pengobatan PT. Kereta Api BANYUWANGI
Ketapang
Berdasarkan hasil tinjau lapang dan pemeriksaan pada Balai Pengobatan
PT. Kereta Api Ketapang yang diadakan tanggal 1 Oktober 2009, maka kami belum
bisa menerbitkan surat rekomendasi dikarenakan secara teknis terdapat kekurangan
persyaratan (berita acara pemeriksaan dan kekurangan persyaratan permohonan izin
Balai Pengobatan terlampir).

Kepala Bidang

Pembina Tingkat I
NIP 19620728 198801 1 003
Kekurangan Persyaratan Permohonan Izin Balai Pengobatan (BP) PT. Kereta Api
Ketapang
No. Persyaratan Kondisi Saran

1 Persyaratan Bangunan Belum ada papan nama Ukuran min. 1 x 1,5 m.
 Papan nama Sebaiknya papan nama
dipasang di depan BP agar
mudah dilihat
 Tata ruangan  Tidak ada wastafel/air mengalir  Disediakan wastafel di
di ruang pelayanan ruang pelayanan
 Sampah medis dan non medis  Disediakan tempat
belum dibedakan sampah tertutup yang
terpisah antara sampah
 Tidak tersedia ruang konsultasi medis dan non medis
dokter  Disediakan ruang
konsultasi dokter untuk
 Tidak tersedia lemari untuk memberikan privasi
menyimpan peralatan medis kepada pasien
 Dinding BP dari tembok bercat  Disediakan lemari
peralatan untuk
memudahkan pelayanan
 Ruang tunggu pasien terlalu  Sepertiga tinggi dinding
dekat dengan ruang pelayanan BP dari keramik agar
mudah dibersihkan
 Diharapkan privasi pasien
di ruang pelayanan tidak
terganggu oleh pasien di
ruang tunggu
 Lokasi Sesuai
 Status tanah dan Sesuai
bangunan
2 Kelengkapan Peralatan Peralatan medik pada persyaratan Peralatan yang ada tidak
Medik minimal Balai Pengobatan belum diletakkan di lemari tersendiri
lengkap
3 Lain-lain Pembuangan sampah medis Diharapkan ada kerja sama
belum direncanakan dengan baik dengan RS atau Puskesmas
terdekat mengenai
pembakaran sampah medis
Catatan : Daftar peralatan medik minimal yang harus dimiliki Balai Pengobatan telah diberikan kepada
petugas BP
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :

Perihal : Kekurangan Persyaratan Permohonan di-
Izin Balai Pengobatan PT. Kereta Api BANYUWANGI
Kalibaru
PT. Kereta Api Kalibaru yang diadakan tanggal 1 Oktober 2009, maka kami belum
bisa menerbitkan surat rekomendasi dikarenakan secara teknis terdapat kekurangan
persyaratan (berita acara pemeriksaan dan kekurangan persyaratan permohonan izin
Balai Pengobatan terlampir).

Kepala Bidang

Pembina Tingkat I
NIP 19620728 198801 1 003
Kekurangan Persyaratan Permohonan Izin Balai Pengobatan (BP) PT. Kereta Api
Kalibaru

1 Persyaratan Ada papan nama, diletakkan Ukuran min. 1 x 1,5 m. Sebaiknya
Bangunan menempel di dinding. Ukuran papan nama dipasang di depan BP
 Papan nama belum sesuai agar mudah dilihat
 Tata ruangan  Tidak ada wastafel/air  Disediakan wastafel di ruang
mengalir di ruang pelayanan pelayanan
 Sampah medis dan non  Disediakan tempat sampah
medis belum dibedakan tertutup yang terpisah antara
sampah medis dan non medis
 Tidak tersedia ruang  Disediakan ruang konsultasi
konsultasi dokter dokter untuk memberikan privasi
kepada pasien
 Toilet pasien berada di  Disediakan toilet pasien yang
bagian belakang BP dan aksesnya mudah dijangkau
harus melewati ruang pasien
periksa pasien
 Tidak tersedia lemari untuk  Disediakan lemari peralatan
menyimpan peralatan medis untuk memudahkan pelayanan
 Ruangan BP terkesan suram  Memperhatikan pencahayaan
dan lembab ruangan dan sebaiknya ruangan
BP dicat setiap tahun
 Dinding BP dari tembok  Sepertiga tinggi dinding BP dari
bercat keramik agar mudah dibersihkan
 Lokasi Sesuai
bangunan
2 Kelengkapan  Peralatan medik pada  Peralatan yang ada tidak
Peralatan Medik persyaratan minimal Balai diletakkan di lemari tersendiri
Pengobatan belum lengkap
 Obat-obat Syok anafilaksis  Lebih memperhatikan tgl.
ada yang sudah kadaluarsa kadaluarsa obat
belum direncanakan dengan dengan RS atau Puskesmas
baik terdekat mengenai pembakaran
sampah medis
Catatan : Daftar peralatan medik minimal yang harus dimiliki Balai Pengobatan telah diberikan kepada
petugas BP
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2010 Yth. 1. Kepala Bapelkesmas RS Blambangan
Sifat : Penting 2. Kepala Bapelkesmas RS Genteng
Lampiran : 2 ( dua ) Lembar 3. Direktur RS Swasta
Perihal : Permintaan data rumah sakit Se-Kab. Banyuwangi
di-
BANYUWAN G I
Dalam rangka melengkapi data untuk Penyusunan Profil Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi Tahun 2009, maka diperlukan data sebagaimana format
terlampir. Format data tersebut mohon dikirim kembali selambat-lambatnya tanggal
18 Januari 2010 ke alamat kami : Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi, Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi, Jl. Adi Sucipto No. 84 C Banyuwangi.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2010 Yth. Kepala Puskesmas Rawat Inap
Sifat : Penting se-Kab. Banyuwangi
Perihal : Permintaan data BANYU WAN G I
Kabupaten Banyuwangi Tahun 2009, maka diperlukan data kunjungan rawat inap
sebagaimana format terlampir. Format data tersebut mohon dikirim kembali selambat-
lambatnya tanggal 18 Januari 2010 ke alamat kami :
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih..


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2010 Yth. Sdr. Camat ..................................
Sifat : Penting di-
Lampiran : 2 ( dua ) Lembar BANYU WAN G I
Perihal : Permintaan data
Kabupaten Banyuwangi Tahun 2009, dengan ini mohon disampaikan pada Kepala
Puskesmas Rawat Inap di wilayah Saudara untuk mengirimkan data kunjungan rawat
inap sebagaimana format terlampir. Format data tersebut mohon dikirim kembali
selambat-lambatnya tanggal 18 Januari 2010 ke alamat kami :
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih..


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
NO KECAMATAN PUSKESMAS
1 Wongsorejo Wongsorejo
Bajulmati
2 Licin Licin
3 Singojuruh Singojuruh
4 Muncar Kedungrejo
Sumberberas
5 Tegaldlimo Tegaldlimo
6 Purwoharjo Purwoharjo
7 Cluring Benculuk
8 Sempu Sempu
9 Glenmore Sepanjang
10 Kalibaru Kalibaru
11 Bangorejo Kebondalem
Sambirejo
12 Pesanggaran Pesanggaran
DINAS KESEHATAN
JL. ADI SUCIPTO No. 84 C  0333-424794 Fax : 413173
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 442/ /429.102/2010 Yth. Sdr. CAMAT

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Jadwal Pengambilan Obat
Tribulan I Tahun 2010
Dengan hormat,
Dengan ini diberitahukan bahwa pengambilan obat-obatan Tribulan I Tahun

2010 dilaksanakan oleh masing-masing PUSKESMAS di Gudang Farmasi
Kesehatan Jl. Dr. Sutomo no. 42 Banyuwangi. Sehubungan dengan itu maka
diharapkan kepada Petugas untuk menyerahkan Laporan Pemakaian dan Lembar
Permintaan Obat kepada Dinas Kesehatan selambat-lambatnya 1 minggu sebelum
jadwal yang ditentukan. Apabila pengambilan ingin dimajukan dari jadwal, agar
mengkoordinasikan dengan petugas Gudang Farmasi Kesehatan terlebih dahulu.
Bersama ini juga dilampirkan daftar obat-obatan yang masih tersedia di
Gudang Farmasi Kesehatan yang sudah disusun per kelas trapinya. Diharapkan
kepada petugas untuk memperkirakan permintaan obat agar bisa mencukupi
kebutuhan Puskesmas selama 3 bulan ke depan ditambah stok 1 bulan sebagai
cadangan (untuk meminimalisasi bon sementara). Pemberian akan disesuaikan
dengan stok obat di Gudang Farmasi dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi.
Demikian surat pemberitahuan ini. Atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
A/n KEPALA DINAS KESEHATAN

Ka.Bid. Pelayanan Kesehatan dan Farmasi

Pembina Tingkat I
NIP 19620728 198801 1 003
Tembusan :
Yth. Kepala Puskesmas se-Kab. Banyuwangi
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, Maret 2011
Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2011 Yth. Manager Unit Layanan Pengujian
Sifat : Penting Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
Lampiran : - Jl. Dharmawangsa Dalam
Perihal : Pencairan Kelebihan Dana di-
Pengujian Sampel IKOT S U RABAYA
Sehubungan dengan telah dipenuhinya pembayaran oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuwangi untuk Pemeriksaan Sampel Obat Tradisional tahun 2010 dan
terdapat kelebihan pembayaran sebesar Rp. 9.335.000,- dengan rincian sebagai
berikut :
 Kelebihan pembayaran untuk pemeriksaan sampel tahun 2009 sebesar
Rp. 6.500.000,- yang digunakan sebagai uang muka pemeriksaan sampel tahun
2010.
 Pembayaran untuk pemeriksaan sampel Obat Tradisional tahun 2010 sebesar
Rp. 11.935.000,- sedangkan total biaya pengujian sampel untuk tahun 2010
sebesar Rp. 9.100.000,-. Dengan demikian terdapat kelebihan pembayaran
sebesar Rp. 2.835.000,-
 Total kelebihan pembayaran pemeriksaan sampel untuk tahun 2009 dan 2010
sebesar Rp. 9.335.000,-
Dengan adanya kelebihan pembayaran sesuai dengan rincian diatas kami
mohon dapatnya kelebihan dana tersebut dicairkan dan ditransfer ke Rekening BCA
No. 180.0041.755 atas nama Asri Wijayanti.

Kepala Seksi Rujukan dan Farmasi
Dra. BELLY KOESHARWANTI, Apt.

Pembina
NIP. 19640717 199102 2 001
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, 11 Pebruari 2010
Kepada :
Nomor : 446/ /429.102/2010 Yth. Sdr. Direktur RSNU MANGIR Banyuwangi
Sifat : Penting di-
Lampiran : - BANYU WAN G I
Perihal : Pemberitahuan
Menindaklanjuti surat tembusan dari Direktur RSUD Blambangan Banyuwangi

tanggal 6 Pebruari 2010 perihal Pemberian Ijin dan memperhatikan Permenkes RI
No. 512/MENKES/PER/IV2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran, bersama ini kami sampaikan bahwa :
1. dr. HARIS WIBAWANTO, Sp.OG telah memiliki 3 (tiga) Surat Ijin Praktek (SIP)
Dokter Spesialis dan 2 (dua) Surat Tugas Dokter Spesialis. Oleh karena itu yang
bersangkutan sebaiknya tidak menjadi tenaga dokter konsultan di RSNU Mangir.
2. dr. SRI REDJEKI, Sp.A telah memiliki 3 (tiga) Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter
Spesialis dan 1 (satu) Surat Tugas Dokter Spesialis. Oleh karena itu yang
bersangkutan disarankan untuk mengajukan Surat Tugas Dokter Spesialis di RSNU
Mangir melalui Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Tembusan :
1. Direktur RSUD Blambangan Kabupaten Banyuwangi
2. Yang bersangkutan
LAPORAN TRIWULAN HASIL KEGIATAN
Bulan :
Tahun :
1. Nama Unit Pelayanan :
2. Nama Penanggung jawab :
3. Alamat dan nomor telepon :
4. Ketenagaan :
JENIS
NO. NAMA PENDIDIKAN KETERANGAN
TENAGA*)
*) Dokter Umum, Perawat, Bidan, Administrasi, dll.
5. Hasil Kegiatan :
a. Jumlah kunjungan baru :
b. Jumlah kunjungan lama :
c. Urutan 10 besar jenis penyakit :
NO. KODE PENYAKIT NAMA PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU KET.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
Banyuwangi,
Yang melapor
(............................................................
)
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :

Perihal : Kekurangan Persyaratan di-
Permohonan Izin Balai Pengobatan BANYUWANGI
As Sakinah Tegalsari
As Sakinah Kecamatan Tegalsari yang diadakan tanggal 25 Pebruari 2010, maka
kami belum bisa menerbitkan surat rekomendasi dikarenakan secara teknis terdapat
kekurangan persyaratan (berita acara pemeriksaan dan kekurangan persyaratan
permohonan izin Balai Pengobatan terlampir).

Kepala Bidang

Pembina Tingkat I
NIP 19620728 198801 1 003
Kekurangan Persyaratan Permohonan Izin Balai Pengobatan (BP) As Sakinah
Kecamatan Tegalsari

1 Persyaratan Ada papan nama, diletakkan Ukuran min. 1 x 1,5 m. Sebaiknya
Bangunan menempel di dinding. Belum papan nama dipasang di depan BP
 Papan nama mencantumkan jadwal dan di ruang tunggu pasien agar
pelayanan BP (Buka Setiap mudah dilihat
Hari)
 Tata ruangan  Ruang periksa hanya  Memindahkan ruang periksa pasien
disekat dengan tirai ke ruangan belakang BP yang lebih
menjaga privasi pasien dan
disediakan wastafel
 Sampah medis dan non  Disediakan tempat sampah medis
medis belum dibedakan dan non medis yang diberi tulisan
 Tidak tersedia ruang  Disediakan ruang konsultasi dokter
konsultasi dokter untuk memberikan privasi kepada
pasien
 Toilet pasien berada di  Disediakan toilet pasien yang
bagian belakang aksesnya mudah dijangkau pasien
 Tidak tersedia lemari untuk  Disediakan lemari untuk menyimpan
menyimpan obat obat dan lemari tersebut diletakkan
ditempat yang tidak terlihat pasien
 Belum ada pencatatan  Pembelian obat dari apotek dan
keluar masuknya obat penyerahan obat ke pasien harus
dicatat secara tertib
 Belum ada lemari khusus  Disediakan lemari arsip untuk
untuk menyimpan kartu menyimpan kartu pengobatan
pengobatan pasien pasien
2 Kelengkapan  Obat-obat Syok anafilaksis  Obat-obat Syok anafilaksis harus
Peralatan Medik belum tersedia disediakan dan diletakkan ditempat
yang mudah dijangkau petugas.
3 Lain-lain  Terdapat obat telan yang  Sebaiknya obat tersebut diberikan
dimasukkan klip dan tidak identitas yang jelas dan disimpan di
jelas nama obatnya tempat tersendiri (bukan di klip)
 Terdapat racikan puyer  Sebaiknya puyer dibuat baru pada
yang sudah dibuat dan saat pasien berobat karena obat
dimasukkan ke dalam klip dalam bentuk puyer tidak stabil
dalam penyimpanannya
NOTA-DINAS
Kepada : Yth. Sdr. 1. Drs. Akhmad Jamhur, MM. (Sekretaris)

2. dr. Juwana S. Njatasaputra (Kabid. PKF)
3. dr. Indah Sri Lestari, MMRS (Kabid. P2P)
4. Dra. Belly Koesharwanti, Apt. (Kasie. RF)
5. Sugeng Fajar H, A.Per.Pen,M.Kes (Kasie. PM)
6. Moh. Izzudin, Bsc. (Kasie. Pemberantasan Penyakit)
7. dr. Nira Ista Dewi (Kepala PKJM KKO)
8. dr. Agustina Syeni, Sp.KJ (Dokter PKJM KKO)
9. dr. Edi Pujianto (DIU Global Fund)
10. Agus (Administrasi Global Fund)
Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Tanggal : 24 Maret 2010
Nomor : 005/ /429.102/2010
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Dalam rangka membahas persiapan Pameran Akbar Banyuwangi Fair 2010 yang
mengusung tema ”Dunia Indah Tanpa Narkoba”, dengan ini mengharap kehadiran Saudara
pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Kamis, 25 Maret 2010

Tempat : Aula Dinas Kesehatan
Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

a.n Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris
Drs. Akhmad Jamhur,

MM.
Pembina
NIP. 19650618 198602 1
002
PEMERINTAH
KABUPATEN
BANYUWANGI
DINAS KESEH
ATAN
Jalan Adi Sucipto No. 84
C Telp. 0333-424794 Fax
: 0333-413173
E-Mail :
dinkeskb@banyuwangika
b.go.id
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 442/ /429.102/2010 Yth. Komandan Pangkalan Korps Marinir Surabaya
Sifat : Penting di-
Lampiran : 1 lembar S U RABAYA
Perihal : Dukungan Obat
Menindaklanjuti surat dari Komandan Pangkalan Korps Marinir Surabaya
tanggal 11 Maret 2010 perihal Permohonan Dukungan Obat Baksos Kesehatan di
Selogiri, bersama ini kami sampaikan daftar kemampuan Dinas Kesehatan dalam
memberikan bantuan obat dan perbekalan kesehatan pada Baksos Kesehatan Marinir
wilayah timur di Selogiri dan sekitarnya.

Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 005/ /429.102/2010 Yth. Bapak CHOIRON
Sifat : Penting ( KKBS2 )
Lampiran : 1 lembar di-
Dalam rangka membahas persiapan Pameran Akbar Banyuwangi Fair

2010 yang mengusung tema ”Dunia Indah Tanpa Narkoba”, dengan ini
mengharap kehadiran Saudara pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Kamis, 25 Maret 2010


Sekretaris
Drs. AKHMAD JAMHUR, MM.

Pembina
NIP. 19650618 198602 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2010 Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Sifat : Penting Kabupaten Banyuwangi
Lampiran : 1 (satu) bendel di-
Perihal : Laporan Hasil Rapat BANYUWANGI
Berdasarkan hasil rapat koordinasi tentang Tindak Lanjut Pembinaan Balai

Pengobatan dan Klinik Spesialis Bedah Bersama “NU LESTARI” tanggal 22 Juni
2010 yang dihadiri oleh AKHMAD SAMSUDIN, SAP. selaku Kepala Seksi
Pelayanan pada Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Banyuwangi, RAHMAT
ISKANDAR, SH selaku staf Seksi Penyidikan dan Penindakan pada Kantor Satuan
Polisi Pamong Praja Kabupaten Banyuwangi, JOKO SUGENG RAHARJO, SH,
M.Hum. selaku Kasubag. Bantuan Hukum Setda Kab. Banyuwangi, dengan ini kami
laporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pihak KPP menyarankan untuk segera memperbarui ijin sesuai peruntukkannya
2. Bagian Hukum menyarankan untuk menghadirkan penanggung jawab Yayasan
Nahdlatul Ulama, penanggung jawab BP NU LESTARI, dan Kapolsek Genteng,
Danramil Genteng serta Camat Genteng sebagai saksi untuk klarifikasi dan
kepastian mengenai :
a. Status kepemilikan dari BP NU LESTARI
b. Pengurusan perijinan dengan memberikan batas waktu untuk mengurus ijin
sesuai peruntukannya
3. Polisi Pamong Praja menyarankan sebelum melakukan tindakan penutupan
sebaiknya dipikirkan mengenai dampak psikologis dan reaksi masyarakat.
Sebaiknya terlebih dahulu diberikan surat peringatan, apabila dalam waktu 1 s/d
2 bulan belum dapat mengurus persyaratan ijin baru diberikan sanksi penutupan.
Dan perlu diperhatikan dalam waktu dekat ini Banyuwangi melaksanakan
Pemilu kada diperlukan stabilitas keamanan.
4. dr. Juwana dan Dra. Belly K, Apt. dari Dinas Kesehatan menyarankan untuk
sementara mendahulukan memperpanjang ijin operasional BP, mengingat
mereka mempunyai karyawan dan keluarga serta mengurangi dampak
psikologisnya. Selama dalam proses memenuhi persyaratan ijin tersebut
BP NU LESTARI tidak boleh mengoperasikan alat Radiologi, melakukan
tindakan operasi dan rawat Inap sesuai ijin sebelumnya. Agar dipikirkan pula
dampak psikologis masyarakat yang memanfaatkan apabila ditutup total.
5. H. HARIADJI SUGITO, SKM, MM, selaku Kepala Dinas Kesehatan pada
prinsipnya BP NU LESTARI tidak boleh melakukan operasional, untuk
sementara segera ditutup karena ijin operasional Balai Pengobatan berakhir pada
Juni 2008.
Dari hasil rapat mengusulkan kepada Bapak Sekretaris Daerah untuk memanggil
Penanggung jawab BP NU LESTARI guna membuat pernyataan pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 1 Juli 2010
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang rapat Sritanjung, Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Dan turut diundanghadirkan Camat, Danramil serta Kapolsek Genteng untuk
menyaksikan.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Jend. Ahmad Yani 100 Telp. 425001- 425011 Fax 424945-427445
BANYUWANGI
Banyuwangi, 23 September 2010
Kepada :
Nomor : 005 / / 429.102 / 2010 Yth. ………………………………….
Sifat : Penting ………………………………….
Lampiran : - di-
Mengharap kehadiran Saudara pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 23 September 2010
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang rapat Sritanjung, Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Acara : Pembahasan Perizinan Rumah Sakit Kelas C dan D
SEKRETARIS DAERAH
Drs. Ec. H. SUKANDI, MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19560225 198212 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, 11 Juli 2010
Kepada :
Nomor : 446/ /429.102/2010 Yth. Sdr. Ketua Yayasan ASY SYIFA
Sifat : Penting di-
Lampiran : 1 (satu) BANYU WAN G I
Perihal : Pemberitahuan
Menindaklanjuti surat dari ketua Yayasan ASY SYIFA tanggal 12 Juli 2010
perihal Permohonan Penugasan Dokter dan SIK Paramedis, menunjuk Permenkes RI
No. 512/MENKES/PER/IV2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran yang menyatakan bahwa :
1. Pasal 4 : SIP Dokter atau dokter gigi diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat
praktik, baik pada sarana pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta maupun
praktik perorangan.
2. Pasal 10 : Untuk kepentingan pemenuhan kebutuhan pelayanan medis Kepala
Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri dapat memberikan surat tugas
kepada dokter spesialis atau dokter gigi spesialis tertentu yang telah memiliki SIP
untuk bekerja di sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit tertentu tanpa
memerlukan SIP di tempat tersebut, berdasarkan permintaan Kepala Dinas
Kesehatan Kab./Kota.
Berdasarkan data yang ada di Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi, bersama ini kami
lampirkan data tempat praktek Dokter Spesialis yang diajukan oleh Yayasan ASY
SYIFA.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Lampiran surat No. 440/ /429.102/2010
DATA SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) DAN SURAT TUGAS DOKTER SPESIALIS
No. Nama Dokter SIP 1 SIP 2 SIP 3 Surat Tugas 1 Surat Tugas 2
1. dr. Mulyanto, Sp.B RS Al Huda Praktek Perorangan - - -
2. dr. Gomeus Efendi, Sp.PD RSUD Blambangan RS Al Huda Praktek Perorangan - -
3. dr. Zaenal Arifin, Sp.OG RSUD Blambangan RS Yasmin Praktek Perorangan RSI Fatimah RS Islam
4. dr. Haris Wibawanto, Sp.OG RSUD Blambangan RS Al Rohmah Praktek Perorangan RS NU Mangir RS Yasmin
5. dr. Ali Mansyur, Sp.B RSUD Genteng RS Al Huda RS NU Mangir RSI Fatimah RS Bhakti Husada
6. dr. Karel Anggrek, Sp.A RS Al Huda RS Al Rohmah Praktek Perorangan Jl. Gajah Mada -
7. dr. R. Agung IDI, Sp.THT RSUD Genteng RS Al Huda Praktek Perorangan RS Bhakti Husada -
8. dr. Chaerul Yahya, Sp.OT RSUD Blambangan RS Yasmin RSI Fatimah RS Al Huda RS Islam
9. dr. Tito Sumarwoto, Sp.OT RSUD Genteng Al Huda Praktek Perorangan RS Bhakti Husada RS NU Mangir
10. dr. Djohar Anwar, Sp.THT RSI Fatimah RS Al Huda Praktek Perorangan RS Islam -
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2010 Yth. 1. Ketua Ikatan Apoteker Indonesia (IAI)
Lampiran : 2 (dua) lembar 2. Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Perihal : Pembekuan Izin Edar 3. Direktur RSUD Blambangan
4. Direktur RSUD Genteng
5. Direktur RS Swasta se-Kab. Banyuwangi
di-
BANYUWANGI
Menindaklanjuti surat dari Badan POM RI Nomor : HM.04.01.975.09.10.10279
tanggal 28 September 2010 perihal Bahan Sosialisasi, bersama ini kami lampirkan Surat
Keterangan Pers Kepala Badan POM Nomor : HM.04.01.1.23.09.10.9076 tanggal 26
September 2010 tentang pembekuan Izin Edar Avandia, Avandaryl dan Avandamet.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Tembusan Yth. :
Kepala Balai Besar POM di Surabaya
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2010 Yth. Perusahaan Jamu UD. PUTRI KINASIH
Lampiran : - Jl. Dusun Pancoran RT. 01/RW. 02 Kec.
Perihal : Peringatan Rogojampi, Kab. Banyuwangi
di-
BANYUWANGI
Berdasarkan surat dari Badan POM RI Nomor : IN.05.03.431.08.10.2059 A tanggal
23 Agustus 2010 perihal Pengembalian Surat Persetujuan Pendaftaran, bersama ini kami
ingatkan agar :
1. Segera melapor kepada Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur mengenai
kepindahan alamat Perusahaan Jamu UD PUTRI KINASIH jika Saudara masih
ingin berusaha di bidang obat tradisional,
2. Apabila Saudara tidak berkeinginan lagi untuk berusaha di bidang obat
tradisional, kami minta agar Saudara segera mengembalikan surat persetujuan
pendaftaran untuk Jamu Pegal Linu dengan No. TR 043634361.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Tembusan Yth. :
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2010 Yth. Pemilik Toko Jamu Jago
Lampiran : - Jl. Gajah Mada No. 149
Perihal : Peringatan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi
di-
BANYUWANGI
Berdasarkan hasil pemeriksaan petugas Balai Besar POM di Surabaya pada :
Nama sarana : Toko Jamu Jago
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 149 Kec. Genteng
Pemilik : Sulistiowati
Sehubungan dengan hal tersebut, kami ingatkan agar Saudara :
1. Tidak menjual obat tradisional Tanpa Izin Edar resmi yang dikeluarkan oleh Badan
POM RI,
2. Untuk pengadaan obat tradisional yang mempunyai Izin Edar harus dari sumber
yang jelas untuk menghindari adanya obat tradisional dengan nomor registrasi
fiktif,
3. Selalu mematuhi ketentuan perundang-undangan yang berlaku.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Tembusan Yth. :
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2010 Yth. Pemilik Perusahaan Jamu
Lampiran : - UD. Sari Akar Ginseng
Perihal : Peringatan Dsn. Kabat Mantren RT. 02/RW. 04
Kec. Muncar
di-
BANYUWANGI
Berdasarkan hasil pemeriksaan petugas Balai Besar POM di Surabaya pada :

Nama sarana : Perusahaan Jamu UD. Sari Akar Ginseng
Alamat : Dsn. Kabat Mantren RT. 02/RW. 04 Kec. Muncar
Pemilik : Nur Hadi
Penanggungjawab : Drs. Nuri, Apt.
No. Ijin Produksi : 205/IKOT/Jatim/I/2003 tanggal 17 Pebruari 2003
Sehubungan dengan hal tersebut, kami ingatkan agar Saudara :
1. Segera memperbarui ijin produksi yang telah berakhir ke Dinas Kesehatan Propinsi
Jawa Timur,
2. Segera mengurus nomor registrasi untuk ijin edar obat tradisional yang diproduksi,
3. Selalu menjaga kebersihan ruangan mulai dari ruang penyimpanan bahan baku
sampai dengan ruang penyimpanan produk jadi,
4. Selalu mematuhi ketentuan perundang-undangan yang berlaku.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Tembusan Yth. :
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Jend. Ahmad Yani 100 Telp. 425001- 425011 Fax 424945-427445
BANYUWANGI

Nomor : 800 /125280/ 429.102 / 2010
Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor : 50 Tahun 2002, tentang
Penyelenggaraan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Kabupaten Banyuwangi
2. Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi Nomor :
440/2259/429.102/2010 tanggal 15 Oktober 2010 tentang Permohonan Surat
Tugas
M E M E R I N TAH KAN
1. Nama : Sdr. AKHMAD SAMSUDIN, SAP
NIP : 19620608 198303 1 016
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan pada Kantor Pelayanan Perijinan
Kedudukan : Ketua Tim Pemantau Unit Pelayanan Kesehatan Swasta
2. Nama : Sdr. ASRI WIJAYANTI, S.Farm, Apt.
NIP : 19800610 200604 2 035
Jabatan : Staf Seksi rujukan dan Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi
Kedudukan : Sekretaris Tim Pemantau Unit Pelayanan Kesehatan Swasta
3. Nama : Sdr. SUDARTO SETYO N N, SKM, M.KES
NIP : 19691103 199703 1 010
Jabatan : Staf Seksi Rujukan dan Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi
Kedudukan : Anggota Tim Pemantau Unit Pelayanan Kesehatan Swasta
4. Nama : Sdr. RAHMAT ISKANDAR, SH
NIP : 19690810 199302 1 001
Jabatan : Staf Seksi Penyidikan dan Penindakan pada Kantor Satuan Polisi
Pamong Praja Kabupaten Banyuwangi
Kedudukan : Anggota Tim Pemantau Unit Pelayanan Kesehatan Swasta
Untuk : Melakukan bimbingan, pengawasan dan pengendalian pada penyelenggaraan Balai

Pengobatan dan Rumah Bersalin pada tanggal 18 Oktober s/d 31 Desember 2010
bertempat di semua Balai Pengobatan dan Rumah Bersalin se-Kabupaten
Banyuwangi.
Catatan : Melaporkan hasil bimbingan, pengawasan dan pengendalian kepada Bupati melalui
Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi.

SEKRETARIS DAERAH
Drs. Ec. H. SUKANDI, MM

Pembina Utama Madya
NIP. 19560225 198212 1 002
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2010 Yth. BUPATI BANYUWANGI
Sifat : Penting di-
Lampiran : 1 bendel BANYUWANGI
Perihal : Laporan Tempat Penyimpanan Obat
(Gudang Farmasi)
Bersama ini Kami laporkan keadaan Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi :
1. Berdasar Surat Bupati Banyuwangi Nomor 442/636/429.032/2007 tanggal
20 Agustus 2007 Dinas Kesehatan dan KB untuk segera mengosongkan Gudang Obat
yang berada di Jl. Agus Salim No. 7 karena akan dipakai untuk Kantor KPUD
Banyuwangi
2. Selanjutnya ditindaklanjuti dengan Surat Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Nomor : 442/1439/429.101/2007 tanggal 22 Agustus 2007 tentang rencana
pengosongan Gudang Obat di Jl. Agus Salim No. 7 pada tanggal 1 September 2007
dan akan dipindahkan di rumah Dinas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi Jl. Dr. Soetomo No. 50 Banyuwangi
3. Dilakukan serah terima kunci Gudang Farmasi Jl. Agus Salim No. 7 kepada
Ka.Sub.Bag. Inventaris pada Bagian Perlengkapan Setda. Kabupaten Banyuwangi
Kondisi saat ini :

1. Gudang Farmasi ditempatkan di rumah Dinas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi Jl. Dr. Soetomo No. 42 Banyuwangi
2. Rumah Dinas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi tidak layak dan tidak
memenuhi persyaratan sebagai tempat penyimpanan obat dan perbekalan kesehatan
sesuai Peraturan Pemerintah RI No. 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan (terlampir)
3. Akan datang obat-obatan dari dana DAK dalam waktu dekat sedangkan tempat/gudang
yang digunakan saat ini tidak mencukupi
4. Dikhawatirkan penyimpanan dengan penumpukan yang melebihi batas dan kuantitas
maksimum menyebabkan sirkulasi udara yang kurang baik dan akan mengakibatkan
kerusakan, penurunan mutu obat, pengurangan/kehilangan, percepatan kerusakan
obat yang menyebabkan kerugian Negara yang besar
Sehubungan dengan itu manakala Bapak Bupati berkenan mohon dapatnya
mengembalikan fungsi Gudang Obat yang saat ini digunakan untuk keperluan KPUD,
kembali berfungsi sebagai Gudang Obat/Farmasi Kabupaten Banyuwangi
Demikian hal-hal yang bisa Kami laporkan sesuai kondisi Gudang Farmasi pada saat ini,
selanjutnya mohon petunjuk lebih lanjut agar pengelolaan obat dan perbekalan kesehatan
memenuhi persyaratan tempat penyimpanan obat dan perbekalan kesehatan sesuai
peraturan yang telah ditentukan.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Tembusan Yth.
1. Kepala Bappeda Kabupaten Banyuwangi
2. Kepala Bagian Perlengkapan Setda Kabupaten
Banyuwangi
NOTA-DINAS
Kepada : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Dari : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Tanggal : 25 Oktober 2010
Nomor : 005/ /429.102/2010
Lampiran : -
Perihal : Usulan Pengganti PPTK dan Kasie. Rujukan dan Farmasi
Sehubungan dengan pengajuan cuti Dra. Belly Koesharwanti, Apt. menunaikan ibadah Haji,
dengan ini Kami mengusulkan pengganti sebagai pelaksana harian (plh) Ka.Sie. Rujukan dan
Farmasi dan PPTK sebagai berikut :
Nama : Hj. Sundari, A.Per.Pen. M.Kes

NIP : 19700222 199503 2 005
Jabatan : Ka.Sie. Pelayanan Kesehatan Dasar Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi
Kepala Bidang

Pembina Tingkat I
NIP 19620728 198801 1 003
Kepada :
Yth. Mbak Etik
Dengan hormat,
Mbak maaf kalau ngrepoti terus, karena banyaknya tugas yang harus saya kerjakan saya baru bisa
menyelesaikan kontrak ini bulan November. Mbak untuk kelengkapan kontrak ini masih ada kekurangan,
diantaranya :
1. Berita acara penerimaan
Berita acara penerimaan belum ditandatangani Bu Rakhmawati dan distempel Unair, saya minta
rangkap (3) tiga ya mbak. Berita acaranya saya kirimkan bersama surat ini mbak.
2. Kuitansi
Kuitansi ada yang berubah mbak, mungkin mbak Etik mau menunjukkan ke Bu Rakhmawati saya
sertakan yang salah kemarin. Kuitansinya saya kirimkan bersama surat ini mbak. Minta tolong
ditandatangani dan distempel Unair
3. Surat Kuasa
Saya minta tolong diprintkan surat kuasa untuk proses pencairan ya mbak, formatnya saya kirim via
email sebab membutuhkan kop Unair. Nanti suratnya harap dilampiri fotokopi KTP Ibu Rakhmawati ya
mbak, trus di suratnya nomor KTP bu Rakhmawati belum saya isi karena saya tidak tau nomor KTP Bu
Rakhmawati. Minta tolong nanti diisi ya mbak  minta distempel Unair juga ya mbak
4. Surat Permohonan Pencairan Dana
Surat Permohonan Pencairan Dana saya kirim via email juga mbak soalnya membutuhkan kop Unair.
Tanggalnya dikosongi saja mbak, tapi untuk nomor suratnya saya mohon diisikan sesuai nomor Unair.
Minta tolong dibuat rangkap dua (2) ya mbak  minta tandatangan Bu Rakhmawati dan distempel
Unair
5. Berita Acara Pembayaran
Berita Acara Pembayaran saya kirimkan bersama surat ini mbak, saya buat rangkap tiga (3). Minta
tolong ditandatangankan ke Bu Rakhmawati dan distempel Unair
6. Sertifikat Pengujian dari KAN untuk ULPFF Unair
Mbak Etik tahun 2007 dulu saya lihat di kontrak pengujian dilampirkan sertifikat yang dikeluarkan oleh
KAN untuk ULPFF Unair dan masa berlakunya sampai dengan tahun 2010. Untuk tahun 2010 ini apa
ULPFF Unair mempunyai perpanjangan sertifikat tersebut? Kalau ada saya mohon untuk difotocopikan
agar bisa dilampirkan dalam kontrak. Terima kasih sebelumnya 
Demikian mbak Etik yang baik, saya mohon bantuannya. Mohon disampaikan permohonan maaf saya
ke Ibu Rakhmawati karena selalu merepotkan. Terima kasih banyak atas bantuannya.
Banyuwangi, 6 November 2010
Hormat kami,
Asri Wijayanti, S.Farm, Apt.

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, November 2010

Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2010 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Propinsi Jawa Timur
Perihal : Usulan Nama sebagai Dokter Pendamping di-
Internsip Dokter S U RABAYA
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Nomor :
442.1/8345/101.5/2010 tanggal 5 Oktober 2010 perihal Permintaan Usulan Nama sebagai
Pendamping Internsip Dokter, bersama ini kami sampaikan nama-nama dokter yang
diusulkan sebagai Dokter Pendamping Internsip Dokter sebagai berikut :
A. Dokter dari RSUD Genteng :
1. dr. H. Taufiq Hidayat, Sp.And. M.Kes.
2. dr. Jamal, Sp.PD
3. dr. H. Ali Mansyur, Sp.B
B. Dokter dari Puskesmas :
1. dr. Kurniyanto (Puskesmas Singojuruh)
2. dr. Widji Lestariono (Puskesmas Sempu)

Sekretaris
Drs. AKHMAD JAMHUR, MM.

Pembina
NIP. 19650618 198602 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, November 2010
Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2010 Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan
Lampiran : - Kabupaten Banyuwangi
Perihal : Surat Pengantar Perubahan Nama di-
BP RAHAYU MEDIKA Srono BANYUWANGI
Menindaklanjuti surat permohonan dari dokter penanggungjawab BP “RAHAYU
MEDIKA” nomor : 07/KL.RM/X.2010 tanggal 18 Oktober 2010 perihal Permohonan Surat
Pengantar ke KPP, bersama ini kami sampaikan bahwa BP ”RAHAYU MEDIKA” akan
meningkatkan statusnya menjadi RS ”RAHAYU MEDIKA” sehingga diperlukan perubahan
nama pada berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
2. Ijin Gangguan (HO)
3. Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)
4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, Nopember 2010
Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2010 Yth. Menteri Kesehatan RI
Lampiran : 1 (satu) berkas cq. Dirjen Bina Kefarmasian dan
Perihal : Permohonan Realokasi Penggunaan Alat Kesehatan
DAK Tahun Anggaran 2011 di-
JAKAR TA
Menindaklanjuti hasil rapat koordinasi dan sinkronisasi perencanaan bidang

kesehatan dengan Kab./Kota Propinsi Jawa Timur tahun 2011 di Surabaya tanggal 22 – 23
Nopember 2010, bersama ini kami sampaikan permohonan realokasi penggunaan
anggaran DAK tahun 2011 untuk Kabupaten Banyuwangi dengan pertimbangan sebagai
berikut :
1. Penggunaan anggaran DAK tahun 2010 sebesar Rp. 7,957,550,000,- telah
dialokasikan untuk pengadaan obat sehingga diperkirakan kebutuhan obat untuk
tahun 2011 sampai dengan bulan Agustus 2012 (18 bulan) masih cukup. (perhitungan
terlampir)
2. Adanya kekhawatiran apabila anggaran DAK tahun 2011 sebesar Rp.
7.100.000.000,- seluruhnya dialokasikan untuk pengadaan obat akan terjadi
kelebihan stok obat yang kemungkinan menyebabkan banyak obat mengalami
kadaluarsa.
3. Kapasitas daya tampung Instalasi Farmasi Kabupaten Banyuwangi tidak mencukupi
apabila anggaran DAK tahun 2011 sebesar Rp. 7.100.000.000,- seluruhnya
dialokasikan untuk pengadaan obat
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini dengan hormat kami mohon petunjuk
lebih lanjut terkait penggunaan anggaran DAK tahun 2011 di Kabupaten Banyuwangi yang
kiranya dapat dipergunakan sebagian untuk pengadaan sarana pendukung Instalasi
Farmasi diantaranya pengadaan alat pengolah data, sarana penyimpanan obat dan sarana
distribusi obat.
Tembusan :
Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, Desember 2010
Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2010 Yth. Kepala Balai Pengamanan
Lampiran : 4 (empat) lembar Fasilitas Kesehatan Surabaya
Perihal : Permohonan Tarif Kalibrasi Alat di-
Kesehatan S U RABAYA
Sehubungan dengan akan diajukannya kegiatan kalibrasi alat kesehatan beberapa
Puskesmas di Kabupaten Banyuwangi, maka untuk keperluan tersebut Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi mengajukan permohonan penawaran tarif kalibrasi alat kesehatan
(daftar terlampir) termasuk biaya akomodasi, konsumsi dan transportasi bagi petugas untuk
kalibrasi di luar Laboratorium.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohanan ini diucapkan terima kasih.
A.n Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Bidang

Pembina Tingkat I
NIP 19620728 198801 1 003

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 442 / / 429.102 /2011 Yth. Pemilik Sarana Apotik I M A
Lampiran : - Jl. Jend. Ahmad Yani No. 24
Perihal : PENUNJUKAN APOTEKER BANYUWAN G I
SUPERVISI
Menunjuk :
1. Surat Pemilik Sarana Apotik IMA tentang Surat Laporan Kematian Apoteker Pengelola
Apotik IMA
2. Surat Ijin Apotik IMA Nomor : 503.440/07/SIA/429.206/2010
3. Surat Lurah Kebalenan tanggal 20 Desember 2010 tetang surat Keterangan Kematian a.n
Drs. ABDUL HALIM, Apt.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, ditunjuk Apoteker Supervisi untuk Apotik
IMA :
NAMA : Asri Wijayanti, S.Farm, Apt.

JABATAN : Staf Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
NIP : 19800610 200604 2 035
ALAMAT : Jl. Adi Sucipto No. 84 C Banyuwangi
Surat Penunjukan Apoteker Supervisi belaku selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan.
Selanjutnya Pemilik Sarana Apotik segera mengajukan Apoteker Pengganti. Apabila
dikemudian hari terdapat ketetapan hukum yang lain akan ditinjau kembali.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Tembusan Yth:
1. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan
2. Asri Wijayanti, S.Farm, Apt.

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2011 Yth. 1. Direktur RSUD Blambangan
Sifat : Penting 2. Direktur RSUD Genteng
Lampiran : 6 ( enam ) Lembar 3. Direktur RS Swasta
di-
BANYUWAN G I
Dalam rangka melengkapi data untuk Penyusunan Profil Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi Tahun 2010, maka diperlukan data sebagaimana format terlampir. Format data
tersebut mohon dikirim kembali selambat-lambatnya tanggal 24 Januari 2011 ke alamat
kami : Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi, Dinas Kesehatan Kabupaten


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2011 Yth. Kepala Kantor Satpol. PP
Sifat : Penting Kabupaten Banyuwangi
Lampiran : 4 ( empat ) Lembar di-
Perihal : Operasional Unit Pelayanan Kesehatan BANYU WAN G I
NU LESTARI.
Menindaklanjuti upaya penertiban Unit Kesehatan swasta yang telah dilakukan oleh
Tim Pemantau Kabupaten berdasarkan surat tugas dari Sekretaris Daerah Kabupaten
Banyuwangi, Tim Pemantau telah melakukan tugasnya pada tanggal 7 Juni 2010 dan telah
memanggil Saudara Slamet Mulyadi selaku Pengelola BP NU LESTARI ke Banyuwangi
untuk mendapat penjelasan hasil pemeriksaan Tim Kabupaten.
Selanjutnya Saudara Slamet Mulyadi telah menandatangani pernyataan bahwa tidak
akan melakukan operasional BP NU LESTARI sebelum diterbitkan ijin operasionalnya.
Dalam proses selanjutnya PCNU Kabupaten Banyuwangi menyampaikan pemberitahuan
bahwa BP NU LESTARI tidak ada kaitan sama sekali dengan NU dan pengurus PCNU
Kabupaten Banyuwangi keberatan dengan nama tersebut.
Namun demikian dari laporan tokoh masyarakat setempat menyebutkan bahwa Unit
Kesehatan NU LESTARI masih beroperasional dengan menggunakan nama NURUL
ULUM LESTARI.
Demikian penyampaian kami, mohon dapatnya ditindaklanjuti dengan penertiban
sesuai aturan yang berlaku. Terima kasih atas kerja samanya.

Tembusan Kepada :
Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Kab. Banyuwangi
Pembina Tingkat I
Sebagai laporan
NIP 19561027 197608 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, 14 Februari 2011
Kepada :
Nomor : 440/ /429.102/2011 Yth. CAMAT se-Kab. Banyuwangi
Lampiran : 1 (satu) lembar di-
Perihal : Obat Generik BANYUWANGI
Menindaklanjuti surat dari Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
KM/Menkes/1434/IX/2010 tanggal 24 September 2010 perihal Obat Generik, bersama ini
kami mohon untuk ikut serta mensosialisasikan obat generik ke sarana kesehatan
khususnya milik pemerintah, sesuai surat Menteri Kesehatan Republik Indonesia tersebut
(terlampir).


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Tembusan :
Yth. Kepala Puskesmas Se-Kab. Banyuwangi

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/696/429.102/2011 Yth. Kepala Balai Pengamanan Fasilitas
Lampiran : 1 (satu) lembar Kesehatan Surabaya
Perihal : Permohonan Jadwal Kalibrasi di-
S U RABAYA
Menindaklanjuti surat kami sebelumnya Nomor : 440/3384/429.102/2010 tanggal 27
Desember 2010 perihal Permohonan Tarif Kalibrasi Alat Kesehatan yang telah kami terima
daftar tarifnya, maka dengan ini mohon untuk dapatnya dijadwalkan Kalibrasi Alat
Kesehatan bagi Puskesmas di Kab. Banyuwangi pada bulan Mei 2011. Adapun alat
kesehatan yang akan dikalibrasi sebagaimana daftar terlampir.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Lampiran
DAFTAR ALKES YANG DIKALIBRASI

PUSKESMAS DI KABUPATEN BANYUWANGI
TAHUN 2011
NO NAMA ALAT KESEHATAN JUMLAH
1. Centrifuge 10 unit
2. Water Bath 45 unit
3. General X-Ray 4 unit
4. Dental Unit 45 unit
5. Spektrofotometer 16 unit
6. Mikropipet 16 unit
7. Alat Hisap Medik/Sunction 10 unit
8. Sphygmomanometer 63 unit
Analisa film monitoring radiasi perorangan untuk sarana
9. 96 film
pelayanan kesehatan
10. Penggantian folder 4 holder

Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : - di-
Perihal : Studi Banding BANYUWANGI
Nomor : 440 / / 429.102 / 2011
1. Bimbingan Teknis Unit Cost Pricing 1 bendel Disampaikan dengan

Policy dan Laporan Keuangan BLUD hormat untuk
Terintegrasi SAP-SAK menjadikan periksa


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : 1 ( satu ) Lembar 3. Direktur RS Swasta
di-
BANYUWAN G I
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur nomor :
440/2458/101.3/III/2011 tanggal 17 Maret 2011 perihal Validasi Data Kesehatan, maka
diperlukan data sebagaimana format terlampir. Format data tersebut mohon dikirim kembali
selambat-lambatnya tanggal 25 April 2011 ke alamat kami : Bidang Pelayanan Kesehatan
dan Farmasi, Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi, Jl. Adi Sucipto No. 84 C
Banyuwangi. Mengingat pentingnya data tersebut, kami mohon dipenuhi tepat waktu.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

NO : 094/966/429.102/2011

NIP : 19620728 198801 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. I/ IV b
Menugaskan kepada : Asri Wijayanti, S.Farm, Apt.

NIP. 19800610 200604 2 035
Untuk : Melaksanakan tugas inventarisasi data sarana Farmasi di Kab.

Banyuwangi (Apotek, Toko Obat Berijin, IKOT, PBF dan Sub. PAK)
Pada tanggal : 19 April 2011

Kepala Bidang P K F

Pembina Tk. I
NIP 19620728 199801 1 003

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :

Lampiran : 2 ( dua ) Lembar Jl. A. Yani No. 96
Perihal : Kekurangan Persyaratan di-
Permohonan Izin Balai Pengobatan BANYUWANGI
NU ”Bina Sehat” Kalibaru
NU ”Bina Sehat” Kecamatan Kalibaru yang diadakan tanggal 25 April 2011, maka kami
belum bisa menerbitkan surat rekomendasi dikarenakan secara teknis terdapat kekurangan
persyaratan (berita acara pemeriksaan dan kekurangan persyaratan permohonan izin Balai
Pengobatan terlampir). Adapun kekurangan persyaratan tersebut harap segera dipenuhi
paling lama 1 (satu) bulan.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001
Kekurangan Persyaratan Permohonan Izin Balai Pengobatan (BP) ”NU BINA SEHAT”
Kecamatan Kalibaru

1 Persyaratan Belum mencantumkan jadwal Dipasang jadwal pelayanan BP
Bangunan pelayanan BP yang menyebutkan jam buka dan
 Jadwal Pelayanan jenis pelayanan yang diberikan.
BP Jadwal tersebut dipasang di depan
BP dan/atau di ruang tunggu
pasien agar mudah dilihat
 Tata ruangan  Tidak ada wastafel/air  Disediakan wastafel di masing-

mengalir di ruang pelayanan masing ruang pelayanan
 Sampah medis dan non  Disediakan tempat sampah
medis belum dibedakan tertutup yang terpisah antara
sampah medis dan non medis
 Belum ada kamar mandi  Supaya menyediakan kamar
untuk pasien mandi untuk pasien/pengunjung
yang terpisah dengan kamar
mandi karyawan/petugas
 Belum ada pengelolaan  Pengelolaan limbah cair supaya
limbah cair dilakukan dengan membuat
IPAL (Instalasi Pengelolaan Air
Limbah) sederhana berupa
septik tank
 Dinding BP dari tembok  Sepertiga tinggi dinding BP dari
bercat keramik agar mudah dibersihkan
 Ruangan BP terkesan suram  Memperhatikan pencahayaan
dan lembab ruangan dan sebaiknya ruangan
BP dicat setiap tahun
 Ruangan penyimpanan obat  Sebaiknya obat disimpan di
menjadi satu dengan UGD tempat yang mudah diakses
petugas tetapi tidak mudah
terlihat oleh pasien
 Sterilisasi obat injeksi  Spuit injeksi seharusnya hanya
kurang diperhatikan digunakan untuk satu pasien
dan tidak ditinggalkan
menancap di vial injeksi
 Lokasi Sesuai

bangunan

2 Kelengkapan  Peralatan medik pada  Peralatan yang ada tidak
Peralatan Medik persyaratan minimal Balai diletakkan di lemari tersendiri
Pengobatan belum lengkap
 Obat-obat Syok anafilaksis  Obat-obat syok anafilaksis harus
belum tersedia disediakan dan diletakkan
ditempat yang mudah dijangkau
petugas

belum direncanakan dengan dengan RS atau Puskesmas
baik terdekat mengenai pembakaran
sampah medis
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, Juni 2011
Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar …………………………………........
Perihal : Pengisian Data Personil Radiologi di-
BANYUWANGI
Dalam rangka melengkapi data untuk pelaksanaan kalibrasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi Tahun 2011, maka diperlukan data personil radiologi sebagaimana
format terlampir. Format data tersebut mohon dikirim kembali selambat-lambatnya tanggal
30 Juni 2011 ke alamat kami :


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2011 Yth. Sdr. Camat
Se – Kabupaten Banyuwangi
Sifat : Segera
di-
Perihal : UNDANGAN
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor

442/1950/101.5/2010 tertanggal Maret 2010 perihal pemberitahuan rencana pelaksanaan
pertemuan Sosialisasi Penggunaan Sotfware POR, dengan ini dimohon saudara
menugaskan petugas yang menangani obat di Puskesmas untuk hadir pada pertemuan
yang akan diadakan pada :
Hari / tanggal : Kamis – Jumat, 14 – 15 Juli 2011

Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Ruang pertemuan P2KP
Jln. Letkol. Istiqlah No. 33 Banyuwangi
Sekretaris
Dra. HUSNUL CHOTIMAH, M.Si

Pembina
NIP.19640101 199202 2 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2011 Yth. Direktur STIKES Banyuwangi
di-
Sifat : Penting
BANYUWANGI
Lampiran : -
Perihal : Permohonan pinjam pakai ruang
pertemuan
Sehubungan akan dilaksanakannya pertemuan Sosialisasi Penggunaan Software

POR, maka dengan ini kami mohon pinjam pakai ruang pertemuan STIKES Banyuwangi
pada :
Hari : Kamis – Jumat

Tanggal : 14 – 15 Juli 2011
Pukul : 08.00 WIB – selesai

Kepala Bidang P K F

Pembina Tk. I
NIP 19620728 199801 1 003

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.102/2011 Yth. Sdr. Camat
Se – Kabupaten Banyuwangi
Sifat : Segera
di-
Perihal : UNDANGAN

442/1950/101.5/2010 tertanggal Maret 2010 perihal pemberitahuan rencana pelaksanaan
pertemuan Fasilitasi Upaya Peningkatan Kualitas Pengelolaan Obat dan Pelayanan Obat
bagi Petugas Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Dasar, dengan ini dimohon
saudara menugaskan petugas yang menangani obat di Puskesmas untuk hadir pada
pertemuan yang akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis – Jumat, 14 – 15 Juli 2011

Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Ruang pertemuan P2KP
Sekretaris
Dra. HUSNUL CHOTIMAH, M.Si

Pembina
NIP.19640101 199202 2 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.101/2008 Yth. Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
Sifat : Penting Surabaya
Lampiran : - di-
Perihal : Studi Banding S U R ABAYA
Nomor : 440 / / 429.102 / 2011
1. Pengisian Formulir Data Personil 3 lembar Disampaikan dengan

Radiologi di Puskesmas untuk Pelayanan hormat untuk
Pemantauan Dosis Perorangan menjadikan periksa
Kepala Bidang P K F

Pembina Tk. I
NIP 19620728 199801 1 003

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Sifat : Segera 2. Direktur RSUD Genteng
Lampiran : 1 (satu) CD 3. Direktur RS Swasta
Perihal : Permintaan Data Laporan Tahunan Se-Kab. Banyuwangi
Rumah Sakit Tahun 2010 di-
BANYUWANGI
445/8219/101.4/2011 tanggal 15 September 2011 perihal Laporan Tahunan Rumah Sakit,
bersama ini kami sampaikan format Laporan Tahunan Rumah Sakit Tahun 2010. Format
data tersebut mohon dikirim kembali selambat-lambatnya tanggal 3 Oktober 2011 ke
alamat kami : Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi, Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi, Jl. Letkol. Istiqlah No. 42 Banyuwangi. Mengingat pentingnya data
tersebut, kami mohon dipenuhi tepat waktu.


Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.114/2011 Yth. Apoteker Pengelola Apotik
Sifat : Penting ..........................................
Lampiran : - di-

442/5802/101.5/2011 tertanggal 23 Juni 2011 perihal pemberitahuan rencana pelaksanaan
pertemuan Pembinaan dan Peningkatan Keterampilan Penggunaan Software Sistem
Pelaporan Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP), dengan ini dimohon kehadiran saudara
untuk hadir pada pertemuan yang akan diadakan pada :
Hari : Kamis

Pembina Tingkat I
NIP 19561027 197608 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.114/2011 Yth. Apoteker Pengelola Apotik
Sifat : Penting ..........................................
Lampiran : - di-

442/5802/101.5/2011 tertanggal 23 Juni 2011 perihal pemberitahuan rencana pelaksanaan
pertemuan Pembinaan dan Peningkatan Keterampilan Penggunaan Software Sistem
Pelaporan Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP), dengan ini dimohon kehadiran saudara
untuk hadir pada pertemuan yang akan diadakan pada :
Hari : Kamis

Kepala Bidang P K F
W A L U Y O, S.Kep. MM.
Pembina
NIP 19601020 198303 1 026

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Nomor : 800/125280 /429.114 /2011
Dasar : 1. Surat Keputusan Bupati Banyuwangi Nomor : 188/993/KEP/429.011/2011 tentang

Pembentukan Panitia Peneliti/Pemeriksa Obat dan Perbekalan Kesehatan untuk
Penghapusan dan Pemusnahan di Kabupaten Banyuwangi
2. Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Obat dan Perbekalan Kesehatan untuk Penghapusan
dan dimusnahkan Nomor : 445/4312/429.114/2011 tanggal 27 Desember 2011
MEMERINTAHKAN
1. Nama : W A L U Y O, S.Kep. MM
NIP : 19601120 198303 1 026
Jabatan : Ka. Bid. Pelayanan Kesehatan dan Farmasi Dinkes. Kab. Banyuwangi
Kedudukan : Ketua Tim Pemusnahan Obat dan Perbekalan Kesehatan
2. Nama : ASRI WIJAYANTI, S.Farm, Apt.
NIP : 19800610 200604 2 035
Jabatan : Staf Seksi Perbekalan Kesehatan dan Farmasi Dinkes. Kab. Banyuwangi
Kedudukan : Sekretaris Tim Pemusnahan Obat dan Perbekalan Kesehatan
3. Nama : TRI WAHYUNI
NIP : 19711113 199503 2 004
Kedudukan : Anggota Tim Pemusnahan Obat dan Perbekalan Kesehatan
4. Nama : HERI SUSANTO
NIP : 19600123 199102 1 002
Jabatan : Staf Sub. Bagian Umum dan Kepegawaian Dinkes. Kab. Banyuwangi
5. Nama : EKO HARIS PRAYOGO
NIP : 19791208 201001 1 019
6. Nama : AGUS EFENDI
NIP : 19670122 200901 1 002
7. Nama : SAMLAWIK
NIP : 19680830 200701 1 025
Untuk : Melakukan pemusnahan Obat dan Perbekalan Kesehatan sesuai Berita Acara
Pemeriksaan/Penelitian Obat dan Perbekalan Kesehatan untuk Penghapusan
dan dimusnahkan Nomor : 445/4312/429.114/2011 tanggal 27 Desember 2011
Catatan : Melaporkan kegiatan pemusnahan Obat dan Perbekalan Kesehatan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi.
Banyuwangi, 27 Desember
2011

H. HARIADJI SUGITO, SKM,

MM
Pembina Tk. I
NIP 19561027 197608 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Sifat : Penting Se-Kab. Banyuwangi
Lampiran : - di-
Dalam rangka penyegaran tentang pengelolaan obat yang baik di Puskesmas,

maka Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi akan melaksanakan Pertemuan
Pengelola Obat Puskesmas, untuk itu Kepala Puskesmas diharap menugaskan
pengelola obat untuk hadir pada pertemuan dimaksud sebagai peserta yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 27 Nopember 2014
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H. WIDJI LESTARIONO

Pembina Tingkat I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.114/2013 Yth. Direktur CV. 3A Medika
Sifat : - di-
Perihal : Pendirian CV
Sehubungan dengan surat saudara yang kami terima tanggal 20 November 2013
perihal Rekomendasi CV, berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1191/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan kami sampaikan
sebagai berikut :
1. Penyaluran alat kesehatan hanya dapat dilakukan oleh Penyalur Alat Kesehatan
(PAK), Cabang PAK, dan toko alat kesehatan
2. Izin PAK diberikan oleh Direktur Jenderal, Izin Cabang PAK diberikan oleh kepala
dinas kesehatan provinsi dan Izin toko alat kesehatan diberikan oleh kepala dinas
kesehatan kabupaten/kota
3. Toko alat kesehatan adalah unit usaha yang diselenggarakan oleh perorangan atau
badan untuk melakukan kegiatan pengadaan, penyimpanan, penyaluran alat
kesehatan tertentu secara eceran (bukan tender) sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
4. Toko alat kesehatan hanya dapat menyalurkan alat kesehatan tertentu dan dalam
jumlah terbatas sesuai ketetapan Direktur Jenderal
5. Persyaratan pengajuan permohonan izin toko alat kesehatan diantaranya yaitu :
(1) berbentuk badan usaha atau perorangan yang telah memperoleh izin usaha
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan
(2) memiliki toko dengan status milik sendiri, kontrak atau sewa paling singkat 2
(dua) tahun.


Pembina
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
Jalan Letkol. Istiqlah No. 42 Telp. 0333-424794 Fax : 0333-413173
E-Mail : dinkesbwi@gmail.com
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2014 Yth. Direktur RS Swasta
Sifat : Segera Se-Kab. Banyuwangi
Perihal : Permintaan Data Kefarmasian dan Alat BANYUWANGI
Kesehatan Rumah Sakit Tahun 2013
442/3392/101.5/2014 tanggal 25 Maret 2014 perihal Persiapan Pengumpulan Data dalam
Rangka Pemutakhiran Data Kefarmasian dan Alat Kesehatan Tingkat Provinsi, bersama ini
kami sampaikan format Data Kefarmasian dan Alat Kesehatan yang dibutuhkan. Format
data tersebut mohon dikirim kembali selambat-lambatnya tanggal 21 April 2014 ke alamat


Pembina
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2014 Yth. Direktur RS Swasta
Sifat : Segera Se-Kab. Banyuwangi
Perihal : Permintaan Data Kefarmasian dan Alat BANYUWANGI
Kesehatan Rumah Sakit Tahun 2013


Pembina
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2014 Yth. 1. Direktur RSUD
Sifat : Segera Blambangan
Lampiran : 2 (dua) lembar 2. Direktur RSUD Genteng
Perihal : Permintaan Data Kefarmasian dan Alat di-
Kesehatan Rumah Sakit Tahun 2013 BANYUWANGI


Pembina
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2014 Yth. 1. Kepala UPTD Puskesmas
Sifat : Segera se–Kab. Banyuwangi
Lampiran : 12 (dua belas) lembar 2. Kepala UPTD PKJM KKO
Perihal : Penarikan Dekstrometorfan sediaan di-
tunggal BANYUWANGI
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik
Indonesia Nomor HK.04.1.35.07.13.3855 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Keputusan
Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor HK.04.1.33.06.13.3534 Tahun 2013
tentang Pembatalan Izin Edar Obat yang Mengandung Dekstrometorfan Sediaan Tunggal
(terlampir) sehingga obat tersebut dianggap ILLEGAL apabila masih beredar sejak
dikeluarkan Surat Keputusan BPOM tanggal 24 Juli 2013 dan diberi Tenggang Waktu
sampai dengan tanggal 30 Juni 2014, bersama ini kami sampaikan hal – hal berikut :
3. Diharapkan Puskesmas menghitung dan melaporkan sisa stok Desktrometorfan tablet
dan sirup sampai dengan minggu ke tiga bulan Juni 2014 yang terdapat di
Puskesmas (Puskesmas Induk, Puskesmas Pembantu dan Poskes)
4. Mengirimkan sisa stok Dekstrometorfan tablet dan sirup ke Instalasi Farmasi Kabupaten
paling lambat akhir bulan Juli Tahun 2013 untuk dimusnahkan di Instalasi Farmasi
Kabupaten.


Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2015 Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Sifat : Penting se–Kab. Banyuwangi
Perihal : Jadwal Pengambilan Obat BANYUWANGI
Tribulan I Tahun 2015
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan jadwal Pengambilan Obat-obatan Puskesmas
Tribulan I Tahun 2015 beserta lampiran daftar obat-obatan yang tersedia di Gudang
Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi. Sehubungan dengan kegiatan tersebut
diharapkan Petugas Pengelola Obat Puskesmas menyerahkan Laporan Pemakaian dan
Lembar Permintaan Obat (LPLPO) kepada Dinas Kesehatan selambat-lambatnya 1 minggu
sebelum jadwal kegiatan (terlampir).
Terkait dengan Laporan tahunan dan pengawasan obat-obatan, Puskesmas harap
melaporkan :
a. Penerimaan, persediaan dan pemakaian Obat Psikotropika, Laporan harap diserahkan
paling lambat tanggal 5 setiap bulannya pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
b. LPLPO dibuat rangkap 4 pada setiap permintaan obat.
Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terimakasih.


Pembina Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2015 Yth. Sdr. Drs. E.R. Rusman, Apt.
Sifat : Biasa di-
Perihal : Keterangan Lolos Butuh Apoteker
Sehubungan dengan surat permohonan yang kami terima tanggal 27 Februari 2015
perihal permohonan surat keterangan lolos butuh atas nama :
Nama : Drs. E. R. Rusman, Apt.

No. STRA : 19660611/STRA-ITB/1991/15750
Tempat dan tanggal lahir : P. Sambu/Batam, 11 Juni 1966
Alamat rumah : Karangasem Resort A/8 Jl. Stasiun Karangasem, Banyuwangi
Dengan mempertimbangkan yang bersangkutan sudah tidak menjadi Apoteker Pengelola
Apotek KIMIA FARMA No. 307 Banyuwangi, maka disampaikan bahwa pada prinsipnya
kami tidak keberatan dan menyetujui atas permohonan mutasi saudara dari Kabupaten
Banyuwangi Propinsi Jawa Timur menuju Kota Cirebon Propinsi Jawa Barat.
Demikian untuk menjadikan maklum dan untuk dapatnya dipergunakan seperlunya.

.

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Nomor : 445/ /429.101/2008 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Sifat : Penting di-
Lampiran : - S U RABAYA
Perihal : Studi Banding
Nomor : 446 / / 429.114 / 2015
1. Rencana kebutuhan obat pada Fasilitas 1 bendel Disampaikan dengan hormat

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Tahun untuk menjadikan periksa
2016

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2014 Yth. Kepala UPTD Puskesmas Tegalsari
Sifat : Penting di-
Perihal : Alokasi Alat Kesehatan
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan alokasi alat kesehatan Puskesmas Rawat Inap
Tegalsari (terlampir) untuk Tahun Anggaran 2014, sehubungan dengan hal tersebut
diharapkan Kepala Puskesmas untuk menugaskan bendahara barang guna mengambil alat
kesehatan tersebut ke Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi.


Pembina Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2014 Yth. Kepala UPTD Puskesmas ..................
Sifat : Penting di-
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan alokasi satu paket alat kesehatan UGD Puskesmas
(terlampir) untuk Tahun Anggaran 2014, sehubungan dengan hal tersebut diharapkan
Kepala Puskesmas untuk menugaskan bendahara barang guna mengambil alat kesehatan
tersebut ke Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi.


Pembina Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Sifat : Penting di-
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan alokasi satu paket alat kesehatan di Poskesdes
(terlampir) untuk Tahun Anggaran 2014, sehubungan dengan hal tersebut diharapkan
Kepala Puskesmas untuk menugaskan bendahara barang guna mengambil alat kesehatan
tersebut ke Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi.


Pembina Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Sifat : Penting di-
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan alokasi satu paket alat kesehatan Posyandu Lansia dan
Posyandu Balita (terlampir) untuk Tahun Anggaran 2014, sehubungan dengan hal tersebut
diharapkan Kepala Puskesmas untuk menugaskan bendahara barang guna mengambil alat
kesehatan tersebut ke Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi.


Pembina Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Sifat : Penting di-
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan alokasi alat kesehatan Medis/Non Medis Tahun
Anggaran 2014 (terlampir) untuk ditempatkan di Puskesmas Induk dan Puskesmas
Pembantu, sehubungan dengan hal tersebut diharapkan Kepala Puskesmas untuk
menugaskan bendahara barang guna mengambil alat kesehatan tersebut ke Gudang
Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi.


Pembina Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Nomor : 445/ /429.114/2015 Yth. Apoteker Pengelola Apotek
Sifat : Penting ..........................................
Lampiran : - di-

442/5258/101.5/2015 tertanggal 14 April 2015 perihal Fasilitasi Pengelolaan Narkotika dan
Psikotropika di Puskesmas dan apotek di 8 (delapan) Kabupaten/Kota, dengan ini dimohon
kehadiran saudara untuk hadir pada pertemuan yang akan diadakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 23 April 2015
Tempat : Hotel Berlian Abadi
Jl. Yos Sudarso – Klatak, Banyuwangi
Catatan : Membawa laptop dan modem

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2015 Yth. Sdr. Susianto, S.Farm, Apt.
Sifat : Biasa di-
Perihal : Keterangan Lolos Butuh Apoteker
Sehubungan dengan surat permohonan yang kami terima tanggal 6 Mei 2015 perihal
permohonan surat keterangan lolos butuh atas nama :
Nama : Susianto, S.Farm, Apt.

Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 18 Mei 1985
Alamat rumah : Dusun Jatimulyo RT. 09 RW. 01 Desa Glagahagung
Kecamatan Purwoharjo, Kabupaten Banyuwangi
Dengan mempertimbangkan yang bersangkutan sudah tidak menjadi Apoteker Pengelola

Apotek NANDA FARMA Banyuwangi, maka disampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak
keberatan dan menyetujui atas permohonan mutasi saudara dari Kabupaten Banyuwangi
Propinsi Jawa Timur menuju Kabupaten Karanganyar Propinsi Jawa Tengah.
Demikian untuk menjadikan maklum dan untuk dapatnya dipergunakan seperlunya.

.

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
NO : 094/ /429.102/2015

Nama : MUJITO, S.KM.
NIP : 19690524 199203 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I/ III d
Menugaskan kepada : 1. Asri Wijayanti, S.Farm, Apt.

NIP. 19800610 200604 2 035
2. Dian Mardiyati Cholidah
NIP. -
Untuk : Tinjau lapang perijinan toko obat dan toko alkes.
Pada tanggal : 15 Juni 2015

Kepala Bidang P K F
MUJITO, S. KM.
Penata Tk. I
NIP 19690524 199203 1 003

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, Juli 2015
Kepada :
Lampiran : - se–Kab. Banyuwangi
Perihal : Pengadaan Obat, Alkes dan di-
Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
BANYUWANGI
Berdasarkan Keputusan Bupati Banyuwangi Nomor : 188/131/KEP/429.011/2015

Tentang Alokasi Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Puskesmas di
Kabupaten Banyuwangi, ditetapkan bahwa sebesar 60 % dipergunakan untuk Jasa
Pelayanan dan 40 % dipergunakan untuk pembayaran dukungan biaya operasional
pelayanan kesehatan.
Alokasi dana kapitasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan
kesehatan sebesar 40% ditetapkan sebagai berikut :
a. Obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP) sebesar 25 %
b. Kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya sebesar 15 %
Berkaitan dengan hal tersebut, agar lebih efektif dan efisien dalam pengadaan obat,
alkes dan BMHP di Puskesmas diharap Saudara memperhatikan hal-hal sebagai berikut
:
1. Perencanaan pengadaaan obat, alkes dan BMHP harus didasarkan pada kebutuhan
prioritas Puskesmas
2. Mekanisme pelaksanaan pengadaan obat, alkes dan BMHP dimulai dengan
pengajuan rencana pengadaan obat, alkes dan BMHP oleh Puskesmas melalui e-
reporting Simpus
3. Pemenuhan kebutuhan obat, alkes dan BMHP di Puskesmas diprioritaskan berasal
dari dana Kapitasi JKN
4. Mengingat keterbatasan anggaran, pengadaan obat, alkes dan BMHP oleh Dinas
Kesehatan hanya digunakan sebagai buffer stock
Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Perihal : Refreshing Pengadaan Obat JKN dan di-
Implementasi e-Farmasi
BANYUWANGI
Menindaklanjuti Desk percepatan pengadaan Obat JKN dan implementasi e-

Farmasi SI JEMPOL SEHAT SI JEMPOL WANGI pada pengelolaan Obat Gudang
Farmasi Kabupaten (GFK) serta pengelolaan obat Puskesmas se-Kabupaten
Banyuwangi tahun 2015 yang dilaksanakan pada tanggal 22 Juni s/d 3 Juli 2015, masih
ditemukan kendala dalam pemahaman implementasi e-farmasi sehingga tidak
maksimalnya pengisian laporan bulanan obat dengan pengadaan obat JKN.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka bersama ini diharap Saudara
menugaskan 1 (satu) Orang petugas Gudang Obat pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 15 September 2015
Acara : Refreshing Pengadaan Obat JKN dan Implementasi e-Farmasi
Tempat : Gudang Farmasi Kabupaten (GFK)
Jl. Letkol Istiqlah No.42 banyuwangi
(membawa 1 laptop per Puskesmas)

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Perihal : UNDANGAN di-
BANYUWANGI
Dalam rangka sosialisasi Aplikasi Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK),
bersama ini diharap Saudara menugaskan 1 (satu) Orang Penanggung jawab alat
kesehatan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 7 September 2015

Acara : Sosialisasi ASPAK (Aplikasi Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan)
Tempat : Aula Besar Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
(membawa 1 laptop dan 1 modem per Puskesmas)

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Sifat : Penting se–Kab. Banyuwangi
Perihal : Jadwal Pengambilan Obat BANYUWANGI
Tribulan III Tahun 2015
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan jadwal Pengambilan Obat-obatan Puskesmas
Tribulan III Tahun 2015 beserta lampiran daftar obat-obatan yang tersedia di Gudang
Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi. Sehubungan dengan kegiatan tersebut
diharapkan Petugas Pengelola Obat Puskesmas menyerahkan Laporan Pemakaian dan
Lembar Permintaan Obat (LPLPO) kepada Dinas Kesehatan selambat-lambatnya 1 minggu
sebelum jadwal kegiatan (terlampir).
Terkait dengan Laporan tahunan dan pengawasan obat-obatan, Puskesmas harap
melaporkan :
a. Penerimaan, persediaan dan pemakaian Obat Psikotropika, Laporan harap diserahkan
paling lambat tanggal 5 setiap bulannya pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
b. LPLPO dicetak dari aplikasi Jempol Sehat Jempol wangi sebanyak 2 rangkap

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

NO : 094/ /429.102/2015
Nama : ASRI WIJAYANTI, S. Farm Apt.
NIP : 19800610 200604 2 035
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala Seksi Perbekalan Kesehatan dan Farmasi
Menugaskan kepada : 1. Dian Mardiyati Cholidah

2. Arif Bita Ipmawan
3. Arif Firmansah
Untuk : Supervisi Standarisasi Sarana dan Prasarana Puskesmas
Pada tanggal : 12 Oktober 2015

Kepala Seksi Perbekalan Kesehatan &
Farmasi
ASRI WIJAYANTI, S. Farm Apt.

Penata
NIP 19800610 200604 2 035

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 445/ /429.114/2015 Yth. Kepala Gudang Farmasi
Sifat : Penting Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) lembar Propinsi Jawa Timur
Perihal : Permohonan Permintaan Obat di-
Program Jiwa S U R ABAYA
Sehubungan dengan meningkatnya kebutuhan puskesmas akan obat jiwa, dan

keterbatasan dana di Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi, bersama ini Kami
mengajukan permintaan obat Program Jiwa sesuai dengan kebutuhan terlampir. Besar
harapan Kami kebutuhan Obat-obatan Program Jiwa tersebut dapat dicukupi dengan stok
obat yang tersedia di Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, disampaikan terima kasih.

KEPALA BIDANG PKF
M U J I T O, SKM
Penata
NIP. 19690524 199203 1 003
PEMAKAIAN OBAT PROGRAM JIWA di PUSKESMAS LICIN
No. Nama Obat Satuan Pemakaian Pemakaian Pemakaian Pemakaian Kebutuhan Permintaan
Tahun per bulan per April per bulan setahun
2014 Tahun 2015
1. Diazepam Inj. Ampul 111 9 100 25 300 300
2. Diazepam 2 mg Tablet 85.403 7.117 53.927 13.482 161.781 170.000
3. Diazepam 5 mg Tablet 20.843 1.737 - - - 50.000
4. Fluoxetine 10 mg Kapsul - - 198 50 594 500

5. Haloperidol Inj. Ampul 72 6 54 14 162 180
6. Haloperidol drop Botol 24 2 9 2 27 30
7. Haloperidol 5 mg Tablet 5.100 425 1.699 425 5.097 5.000
8. Karbamazepin 200 mg Tablet - - 812 203 2.436 2.500
9. Klobazam 25 mg Tablet - - - - - 5.000
10. Klozapin 25 mg Tablet - - - - - 3.000
11. Lorazepam Tablet - - - - - 1.000
12. Piracetam 1200 mg Kapsul - - - - - 2.000
13. Resperidon 2 mg Tablet 12.176 1.015 13.413 3.353 40.239 41.000
14. Trifluoroperazine 5 mg Tablet 19.615 1.635 7.965 1.991 23.895 24.000
15. Triheksifenidil 2 mg Tablet 41.138 3.428 28.600 7.150 85.800 90.000

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
SURAT KUASA
NO : 094/ /429.102/2015

Nama : MUJITO, S. KM
NIP : 19690524 199203 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata tk. I / III d
Memberikan kuasa kepada :
Nama :
Alamat :
Untuk memproses penerbitan STNK dan TNKB kendaraan dinas roda 4 (empat) yaitu 1
(satu) unit Daihatsu Gran Max BV 1.3 AC FH 2015 atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi di Samsat kabupaten Banyuwangi
Pada tanggal : 17 November 2015

KEPALA BIDANG PKF
M U J I T O, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19690524 199203 1 003

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Lampiran : 7 (tujuh) lembar se–Kab. Banyuwangi
Perihal : Public Warning Obat Tradisional di-
BANYUWANGI
Berdasarkan Surat Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia
Nomor IN 05.03.975.12.15.7651 tanggal 18 Desember 2015 perihal Public Warning Obat
Tradisional, bersama ini kami sampaikan sesuai dengan Surat Kepala Badan POM RI
Nomor IN.05.03.1.43.11.15.5284 tanggal 30 November 2015 tentang Public Warning Obat
Tradisional mengandung Bahan Kimia Obat (terlampir). Besar harapan kami Public
Warning tersebut dapat membantu pengawasan Obat Tradisional di wilayah bapak/ibu.


Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar Propinsi Jawa Timur
Perihal : Permohonan Permintaan Tablet di-
Tambah Darah S U R ABAYA
Sehubungan dengan kebutuhan tablet tambah darah untuk kegiatan yang diadakan
seksi gizi, dan keterbatasan stok tablet tambah darah di Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi, bersama ini Kami mengajukan permintaan tablet tambah darah sesuai
dengan kebutuhan terlampir. Besar harapan Kami kebutuhan tablet tambah darah tersebut
dapat dicukupi dengan stok obat yang tersedia di Gudang Farmasi Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Timur.


Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002
Lampiran Alokasi Tablet Tambah Darah Februari 2016
No Nama Puskesmas Kebutuhan (sase)

1 Wongsorejo 1.120
2 Bajulmat 969
3 Kelir 429
4 Klatak 1.736
5 Mojopanggung 640
6 Paspan 813
7 Licin 640
8 Sobo 1.259
9 Singotrunan 1.033
10 Kertosari 723
11 Kabat 1.203
12 Badean 672
13 Gitk 1.452
14 Gladag 959
15 Songgon 1.559
16 Singojuruh 1.257
17 Kebaman 573
18 Parijatah kulon 776
19 Wonosobo 823
20 Kedungrejo 1.110
21 Sumberberas 767
22 Tapanrejo 538
23 Tembokrejo 1.203
24 Tegaldlimo 881
25 Kedungwungu 703
26 Purwoharjo 823
27 Grajagan 837
28 Benculuk 1.218
29 Tampo 634
30 Jajag 827
31 Yosomulyo 827
32 Tegalsari 1.109
33 Genteng Kulon 1.308
34 Kembiritan 1.167
35 Karangsari 929
36 Sempu 828
37 Gendoh 271
38 Sepanjang 1.077
39 Tulungrejo 871
40 Kalibaru Kulon 1.869
41 Kebondalem 812
42 Sambirejo 683
43 Pesanggaran 579
44 Sumberagung 805
45 Siliragung 1.181
Total 42.493
Jumlah Tablet Tambah Darah yang dibutuhkan : 42.493 SASE = 1.274.790 tablet

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar se–Kab. Banyuwangi
Perihal : Pemberitahuan sidang Tera Ulang UTTP di-
tahun 2016 di Kab. Banyuwangi BANYUWANGI
Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dan

Pertambangan nomor : 510/84/429.108/2016 tanggal 16 Februari 2016 perihal
Pemberitahuan Sidang Tera Ulang UTTP tahun 2016 di Kabupaten Banyuwangi,
bersama ini disampaikan apabila dimungkinkan dihimbau Puskesmas untuk
melaksanakan/mengikuti kegiatan tera ulang alat ukur, takar, timbang dan perlengkapan
yang dimiliki sesuai jadwal Tera Ulang. (Jadwal rencana Sidang Tera Ulang terlampir).


Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Lampiran : - Sumberberas
Perihal : Permohonan Bantuan Tenaga di-
BANYUWANGI
Sehubungan dengan pelaksanaan aplikasi SIMBADA untuk pelaporan obat

puskesmas se kabupaten Banyuwangi dan keterbatasan tenaga kefarmasian di
lingkungan Dinas Kesehatan Banyuwangi, maka bersama ini diharap Saudara
menugaskan 1 (satu) Orang Tenaga Kefarmasian Puskesmas Sumberberas pada :
Hari/Tanggal : Rabu – Selasa / 10 – 23 Februari 2016
Acara : Entry Pemakaian Obat Puskesmas pada Aplikasi SIMBADA
Tempat : Ruang Seksi Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : - .........................................
BANYUWANGI

menugaskan 1 (satu) Orang Tenaga Kefarmasian Puskesmas pada :
Hari/Tanggal : Kamis, Sabtu dan Senin/ 11,13,15 Februari 2016

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : - .........................................
BANYUWANGI

menugaskan 1 (satu) Orang Pengelola Obat pada :
Hari/Tanggal : Kamis / 11 Februari 2016

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2016 Yth. Pemilik Sarana Apotek An-nida
Lampiran : 1 (satu) lembar Husnatun Cholida, S.Si., Apt.
Perihal : Pemberitahuan Pengunduran Diri APA di-
BANYUWANGI
Menindak lanjuti Surat Saudari Nudiya Anburika, S.Farm., Apt. selaku Apoteker
Penanggung Jawab Apotek (APA) Annida tanggal 18 Februari 2016, bersama ini
disampaikan bahwa :
Nama : Nudiya Anburika, S.Farm., Apt.
Alamat : Jl. Ponpes Nurul Huda No. 1 Dsn. Krajan RT. 04 RW.01 Ds. Badean Kec.
Kabat Banyuwangi
SIPA : 069/SIPA/XI/429.114/2013
mengundurkan diri sebagai APA dari Apotek Annida yang beralamat di jalan Raya Pandan
No. 241 RT.01 RW.07 Ds. Kembiritan Kec. Genteng Banyuwangi dengan alasan kontrak
kerja sudah berakhir.
Selanjutnya, diharapkan saudara selaku Pemilik Sarana Apotek Annida segera

menindaklanjuti pengunduran diri tersebut dengan mengajukan pergantian apoteker ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi atau penutupan sementara apotek Annida ke Badan
Pelayanan Perijinan Terpadu.

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
BANYUWANGI
Dalam rangka pemenuhan permintaan inspektorat Kabupaten Banyuwangi tentang

rekapitulasi dala alat dan obat kontrasepsi, bersama ini diharap Saudara menugaskan 1
(satu) Orang Pengelola Obat dan 1 (satu) Orang Koordinator Program KB pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 5 Maret 2016

Acara : Desk Data Alat dan Obat Kontrasepsi
Tempat : Ruang Seksi Farmasi Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
(membawa Data Rekapitulasi Saldo, Penerimaan, Pemakaian dan
Sisa Stok ALOKON dan data-data pendukungnya)

KEPALA BIDANG PKF
M U J I T O, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19690524 199203 1 003

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
BANYUWANGI
Dalam rangka pemenuhan permintaan inspektorat Kabupaten Banyuwangi tentang

rekapitulasi dala alat dan obat kontrasepsi, bersama ini diharap Saudara menugaskan 1
(satu) Orang Pengelola Obat dan 1 (satu) Orang Koordinator Program KB pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 5 Maret 2016

Acara : Desk Data Alat dan Obat Kontrasepsi
(membawa Data Rekapitulasi Saldo, Penerimaan, Pemakaian dan
Sisa Stok ALOKON dan data-data pendukungnya)

KEPALA BIDANG PKF
M U J I T O, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19690524 199203 1 003

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : - ..............................
BANYUWANGI
Menindaklanjuti Surat Inspektur Kabupaten Banyuwangi, Nomor

700/281/429.060/2016 tanggal 7 Maret 2016 perihal Laporan hasil Pemeriksaan atas
Penerapan Akuntasi Persediaan pada Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi Tahun
Anggaran 2015, bersama ini kami mohon Saudara menugaskan 1 (satu) orang Pengelola
Obat dan 1 (satu) orang Koordinator KB untuk hadir pada:
Hari/Tanggal : Kamis, 10 Maret 2016
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Aula Kecil Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
Acara : Rekonsiliasi dan Validasi Nilai Penerimaan Distribusi Alat dan Obat
Kontrasepsi Tahun Anggaran 2015
Catatan : Membawa data rekapitulasi Alkon 2015 beserta pendukungnya.

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
BERITA ACARA PENCACAHAN OBAT DAN PERBEKALAN

KESEHATAN HABIS PAKAI PADA DINAS KESEHATAN
TAHUN 2015
Nomor : 445/ /429.114/2015
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Lima
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Asri Wijayanti, S.Farm., Apt.
NIP : 19800610 200604 2 035
Jabatan : Kasi Perbekalan Kesehatan dan Farmasi
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
Telah melakukan pemeriksaan mutu dan pencacahan jenis maupun jumlah obat dan
perbekalan kesehatan habis pakai bersama dengan :
1. Nama : Agus Efendi
NIP : 19670122 200901 1 002
Jabatan : Penyimpan Barang Medis
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
Selaku pihak yang bertanggung jawab atas penyimpanan obat dan perbekalan
kesehatan habis pakai di Puskesmas Kabupaten Banyuwangi.
Hasil pemeriksaan dan pencacahan dinyatakan dalam Berita Acara ini, sehingga
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pengelola Barang : Kasi Perbekalan Kesehatan dan

Farmasi
(Agus Efendi) (Asri Wijayanti, S.Farm., Apt)
Mengetahui

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002
Rekapitulasi Hasil Pencacahan Obat dan Perbekalan Kesehatan habis Pakai
per 31 Desember 2015
No Persediaan Jumlah
1 Gudang Farmasi 3.290.704.158,80
2 Puskesmas 1.974.323.671,41
3 dana JKN obat 2015 626.703.919,85
4 dana JKN bmhp 2015 415.567.424,04

5 dana Rawat inap obat
222.150.000,00
6 dana rawat inap bmhp 91.197.460,00
7 dana jkn persalinan 23.410.245,00
8 dana jampersal 4.176.000,00
9 dana jamkesmas 27.615.250,00
10 droping bencana raung 10.061.938,00
11 droping alokon obat 87.755.836,00
12 droping alokon bmhp 450.362.217,00
TOTAL 7.224.028.120,10

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2016 Yth. Pemilik Sarana Apotek An-nida
Lampiran : 1 (satu) lembar Husnatun Cholida, S.Si., Apt.
Perihal : Pemberitahuan Pengunduran Diri APA di-
BANYUWANGI
Meneruskan surat pemberitahuan pengunduran diri APA pertama nomor

440/2592/429.114/2016 tanggal 8 Maret 2016, tentang pengunduran diri Apoteker
Penanggung Jawab Apotek (APA) :
Nama : Nudiya Anburika, S.Farm., Apt.
Alamat : Jl. Ponpes Nurul Huda No. 1 Dsn. Krajan RT. 04 RW.01 Ds. Badean Kec.
Kabat Banyuwangi
SIPA : 069/SIPA/XI/429.114/2013
dari Apotek Annida yang beralamat di jalan Raya Pandan No. 241 RT.01 RW.07 Ds.
Kembiritan Kec. Genteng Banyuwangi dengan alasan kontrak kerja sudah berakhir.
Dengan ini kami sampaikan kembali agar saudara selaku Pemilik Sarana Apotek
Annida segera menindaklanjuti pengunduran diri tersebut dengan mengajukan pergantian
apoteker ke Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi atau penutupan sementara apotek
Annida ke Badan Pelayanan Perijinan Terpadu. Apabila dalam jangka waktu 2 minggu
setelah surat ini kami terbitkan tidak ada tindak lanjut dari saudara, maka kami akan
melayangkan surat ke Badan Pelayanan Perijinan Terpadu untuk menarik Surat Ijin Apotek
(SIA) Annida.

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2016 Yth. Direktur IKOT ......................................
Lampiran : 7 (tujuh) lembar di-
Perihal : Surat Peringatan BANYUWANGI
Berdasarkan Surat Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia
Nomor IN 05.03.1.43.11.15.5248 tanggal 30 November 2015 perihal Public Warning Obat
Tradisional, dengan lampiran daftar Obat Tradisional mengandung Bahan Kimia Obat
(terlampir). Dengan ini kami memberi peringatan keras kepada pelaku usaha obat
tradisional untuk tidak memproduksi dan/atau mengedarkan obat tradisonal yang tidak
sesuai dengan ketentuan. Dan diharapkan pelaku usaha obat tradisional dapat
memperbaharui izin produksi sesuai ketentuan yang berlaku.

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2015 Yth. Pimpinan UKOT ..............................
Lampiran : - di-
Dalam rangka mendukung program pengembangan Usaha Obat Tradisional, kami

bermaksud mengadakan koordinasi dengan Pelaku Usaha Obat Tradisonal di Kabupaten
Banyuwangi, yang akan kami selenggarakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 25 April 2016
Jam : 09.00 WIB
Acara : Koordinasi pengembangan usaha Obat Tradisional di Banyuwangi

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : 2 ( dua ) Lembar 3. Direktur RS Swasta
di-
BANYUWAN G I
Dalam rangka melengkapi data untuk Pemutakhiran data kefarmasian dan alkes
tahun 2016 oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, maka diperlukan data sebagaimana
7 Mei 2016 ke alamat kami : Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi, Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi, Jalan Letkol. Istiqlah No. 42 Banyuwangi.

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2016 Yth. 1. Pimpinan Klinik
Sifat : Penting Se-Kab. Banyuwangi
Perihal : Permintaan data Klinik BANYUWAN G I
Dalam rangka melengkapi data untuk Pemutakhiran data kefarmasian dan alkes
tahun 2016 oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, maka diperlukan data sebagaimana
7 Mei 2016 ke alamat kami : Bidang Pelayanan Kesehatan dan Farmasi, Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi, Jalan Letkol. Istiqlah No. 42 Banyuwangi.

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2015 Yth. Pimpinan UKOT ..............................
Menindaklanjuti Surat Kepala Deputi Bidang Pengawasan Obat Tradisional,

Kosmetik dan Produk Komplemen, Nomor PO.44.443.04.16.2370 tanggal 8 April 2016
perihal Kegiatan Bimbingan Teknis dan Permohonan Menjadi Moderator, akan diadakan
Workshop Pendampingan Terhadap UMKM Obat Tradisional di Dinas Kesehatan
kabupaten Banyuwangi, dengan itu kami mohon kehadiran Saudara pada:
Hari/Tanggal : Rabu-Kamis, 27-28 April 2016
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002
SUSUNAN ACARA
WORKSHOP PENDAMPINGAN TERHADAP UMKM OT
BANYUWANGI, 27-28 APRIL 2016
HARI I RABU/27 APRIL 2016

WAKTU MATERI PIC
07.30 – 08.00 Registrasi Panitia
08.00 – 08.30 Pembukaan Narasumber :
08.30 – 10.30 Rasionalisasi Komposisi
Penyediapan Simplisia
10.30 – 12.00
1. Prof. Dr. Suwijiyo Pramono, DEA,
Teknologi Ekstrak
Apt
12.00 – 13.00 Ishoma
Workshop Desain dan Konsep
13.00 – 15.00 Tim Narasumber
Mutu Produk Obat Tradisional
HARI II KAMIS/ 28 APRIL 2016
WAKTU MATERI PIC
07.30 – 08.00 Registrasi Panitia
08.00 – 10.00 Lanjutan Workshop
Presentasi dan Diskusi
Tim Narasumber
10.00 – 12.00
kelompok
12.00 – 13.00 Ishoma
13.00 – 14.00 Evaluasi
Panitia
14.00 – 14.30 Penutupan

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : - Propinsi Jawa Timur
Perihal : Permohonan Permintaan Obat di-
Program Jiwa S U R ABAYA
Menindaklanjuti Surat dari Kepala Puskesmas Licin No. 005/53.a/429.114.07/2016

tentang Permintaan Diazepam Inj. sehubungan dengan meningkatnya kebutuhan Obat
Program Jiwa yaitu Diazepam injeksi di Puskesmas Licin dan keterbatasan stok di
Gudang Farmasi Kabupaten Banyuwangi, bersama ini Kami mengajukan permintaan
Obat Diazepam Injeksi sebanyak 300 ampul. Besar harapan Kami kebutuhan Obat
Program Jiwa tersebut dapat dicukupi dengan stok obat yang tersedia di Gudang Farmasi
Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur.

KEPALA SEKSI PERBEKALAN KESEHATAN
DAN FARMASI
ASRI WIJAYANTI, S.Farm., Apt.

Penata
NIP. 19800610 200604 2 035

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : - se-Banyuwangi
BANYUWANGI
Menindaklanjuti Surat Kepala UPT Pengujian Sertifikasi Mutu Barang – Lembaga

Tembakau, Nomor 005/470/118-10/2016 tanggal 11 Mei 2016 perihal Kegiatan
Sosialisasi Kalibrasi Peralatan, akan diadakan kegiatan “Sosialisasi Kalibrasi Alat
Kesehatan”, dengan itu kami mohon Saudara menugaskan 1 (satu) orang Bendahara
Barang pada:
Hari/Tanggal : Senin/30 Mei 2016
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Aula Rumah Sakit Fatimah
Jl. Jember No.25 Kel. Kalirejo Kec. Kabat Banyuwangi

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2015 Yth. Kepala Dinas Perindustrian
Lampiran : - Kabupaten Banyuwangi
BANYUWANGI
Menindaklanjuti Surat Kepala UPT Pengujian Sertifikasi Mutu Barang – Lembaga

Tembakau, Nomor 005/470/118-10/2016 tanggal 11 Mei 2016 perihal Permohonan
panitia daerah Kegiatan Sosialisasi Kalibrasi Peralatan, akan diadakan kegiatan
“Sosialisasi Kalibrasi Peralatan”, dengan itu kami mohon Saudara menugaskan 1 (satu)
orang Staff pada:
Hari/Tanggal : Senin/30 Mei 2016
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Aula Rumah Sakit Fatimah
Jl. Jember No.25 Kel. Kalirejo Kec. Kabat Banyuwangi

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Banyuwangi, Juli 2016
Kepada :
Perihal : Undangan di-
BANYUWANGI
Dalam rangka sosialisasi pelaporan alokon melalui e-farmasi SI JEMPOL SEHAT SI

JEMPOL WANGI dan pemenuhan permintaan BPKAD terkait stok opname semester
satu tahun 2016, dengan ini diharap Saudara menugaskan 1 (satu) Orang Pengelola
Obat pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 14 Juli 2016
Acara : Sosialisasi pelaporan alokon melalui e-farmasi
Tempat : Gudang Farmasi Kabupaten (GFK)
SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
BANYUWANGI
Dalam rangka sosialisasi pemenuhan alat kesehatan untuk standarisasi puskesmas

sesuai permenkes 75 tahun 2014 tentang puskesmas, dengan ini diharap Saudara
menugaskan 1 (satu) Orang Bendahara Barang pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 22 September 2016
Acara : Sosialisasi pemenuhan alat kesehatan puskesmas
Tempat : Aula Besar Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002
DINAS KESEHATAN KAB. BANYUWANGI
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Sekretaris/Kepala Bidang/Kepala Seksi/Kepala Sub Bagian di lingkungan Dinas

Kesehatan
Dari : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
Nomor : 050/ /429.114/2016
Tanggal : Oktober 2016
Lampiran :-
Perihal : Undangan Pertemuan Sosialisasi GeMa CerMat
Menindaklanjuti Surat Direktorat Pelayanan Kefarmasian Ditjen Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Nomor TU.02.03/4/1300/2016 tanggal 02 Agustus 2016 perihal Pelaksanaan Sosialisasi Gerakan Masyarakat
Cerdas Menggunakan Obat (GeMa CerMat) Tahun 2016, akan dilaksanakan Sosialisasi GeMa CerMat pada
Masyarakat di Kabupaten Banyuwangi.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami harap kehadiran Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 4 oktober 2016
Waktu : 08.30 – Selesai
Tempat: Aula Rumah Sakit Graha Medika
Jl. Raya Yosomulyo, Gambiran, Banyuwangi
Acara : - Sosialisasi GeMa CerMat oleh Ditjen Kefarmasian dan Alkes Kementrian
Kesehatan RI
- Pencanangan GeMa CerMat oleh Bupati
Demikian atas kerjasamanya di sampaikan terima kasih.

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002
.

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : - …………………………….
BANYUWANGI
Dalam rangka pelatihan dan uji fungsi alat Elektrokardiogram (EKG) , dengan ini
diharap Saudara menugaskan 1 (satu) Orang Dokter/ petugas yang ditunjuk untuk
mengoperasikan EKG di puskesmas pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 20 Oktober 2016
Acara : Pelatihan dan uji fungsi alat EKG
SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : 1 Lembar …………………………….
BANYUWANGI
Dalam rangka kelancaran pelaporan pengeluaran harian melalui e-farmasi SI

JEMPOL SEHAT SI JEMPOL WANGI dan pemenuhan permintaan BPKAD terkait stok
opname semester satu tahun 2016, dengan ini diharap Saudara menugaskan 1 (satu)
Orang Pengelola Obat pada :
Hari/Tanggal : Rabu dan Kamis, 27 dan 28 Desember 2016
Acara : Desk Pengeluaran Harian melalui E-Farmasi
Tempat : Ruang Seksi Farmasi
Catatan : Membawa Laptop dan Lidian Obat dan BMHP selama tahun 2016

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : - …………………………….
BANYUWANGI
Menindaklanjuti Surat Balai Besar Pengawas Obat Dan Makanan Di Surabaya

Nomor PH.01.965.12.17.12953 perihal kegiatan Sosialisasi Gerakan Nasional Peduli
Obat Dan Pangan Aman (GNPOPA), dengan ini diharap Saudara menugaskan 3 (tiga)
orang petugas yang ditunjuk untuk megikuti kegiatan Sosialisai GNPOPA pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 13 Desember 2017
Tempat : Kantor Kecamatan Bangorejo
Kecamatan Bangorejo Kabupaten Banyuwangi
A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

SEKRETARIS
Dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes.

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : - …………………………….
BANYUWANGI

Nomor PH.01.965.12.17.13401 perihal kegiatan Komunikasi Informasi Edukasi (KIE)
Keamanan Produk Kosmetik, dengan ini diharap Saudara menugaskan 4 (empat) orang
petugas yang ditunjuk untuk megikuti kegiatan KIE Keamanan Produk Kosmetik pada :
Hari/Tanggal : Minggu, 24 Desember 2017
Tempat : Balai Desa Kalibaru Wetan
Kecamatan Kalibaru Kabupaten Banyuwangi


Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampira : - …………………………….
n : Undangan di-
Perihal BANYUWANGI

Nomor PH.01.965.12.17.13401 perihal kegiatan Komunikasi Informasi Edukasi
(KIE) Keamanan Produk Kosmetik, dengan ini diharap Saudara menugaskan 4
(empat) orang petugas yang ditunjuk untuk megikuti kegiatan KIE Keamanan Produk
Kosmetik pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 26 Desember 2017
Tempat : Balai Desa Barurejo
Kecamatan Siliragung Kabupaten Banyuwangi

SEKRETARIS

Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2018 Yth. KPS Kesehatan Masyarakat
Lampiran : 1 (satu) PSDKU UNAIR Banyuwangi
Perihal : Peminjaman Ruangan dan Peralatan di-
Laboratorium BANYUWANGI
Menindaklanjuti surat dari Universitas Airlangga Program Studi Di Luar

Kampus Utama (PSDKU) di Banyuwangi Nomor 22/UN3.1.16/AK/2018 tanggal 3
Januari 2018 tentang Permohonan Peminjaman Ruangan Dan Peralatan
Laboratorium, bersama ini kami sampaikan bahwa kami tidak keberatan atas
permohonan peminjaman ruangan dan peralatan laboratorium. Namun demikian
perlu kami sampaikan bahwa peralatan laboratorium yang kami miliki terbatas.
Berikut kami lampirkan daftar peralatan laboratorium yang dimiliki oleh
laboratorium kesehatan daerah.
Demikian utuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya disampaikan terima
kasih.


Pembina Tk. I
NIP 19630522 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
DAFTAR PERALATAN LABORATORIUM

YANG DIMILIKI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
No Nama Alat Keterangan

1 Spektrophotometer Tidak ada
2 Alat Destruksi Tidak ada
3 Hot Plate Tidak ada
4 Oven Biasa Tidak ada
5 Vacum Tidak ada
6 Tanur Tidak ada
7 Pompa Vacum Tidak ada
8 Ruang Asam Tidak ada
9 Alat Ekstraksi Ada
10 Bunsen Ada
11 Slide Glass Ada
12 Cover Ada
13 Auto Clave Ada
14 Incubator Tidak ada
15 Colony Counter Tidak ada
16 Spectro Photometer Dr 2800 Tidak ada
17 Comparator pH Tidak ada
18 Sound Level Meter (Portable) Tidak ada
19 Vibration Meter Tidak ada
20 Noice Desimeter Tidak ada
21 Alat Pelindung Meter Tidak ada
22 Heat Stress Monitor Tidak ada
23 Hygrometer Tidak ada
24 Anemometer Tidak ada
25 Alat Ekstraksi Tidak ada
26 Meja Gambar Design Tidak ada
27 Stand Flipchart Tidak ada
28 Audio System Tidak ada
29 Video System Tidak ada
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Kepada :
Lampiran : 1 Lembar …………………………….
BANYUWANGI
Dalam rangka penyusunan RAB Obat, BMHP, dan Alat Kesehatan Tahun 2018,
dengan ini diharap Saudara menugaskan 3 Orang (Pengelola Obat. Bendahara JKN,
Bendahara Barang) pada :
Tanggal : 29 Januari - 13 Februari 2018
Acara : Desk RAB Obat JKN, BMHP, dan Alkes
Catatan : Membawa Laptop, RAB Tahunan JKN, dan Formulir Persediaan
Alat Kesehatan (ASPAK), dan DPA masing-masing anggaran


Pembina Tk. I
NIP. 19630522 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 42 Banyuwangi
Telepon (0333) 424794 Faks. (0333) 413173
email : dinkesbwi@gmail.com website : www.dinkes.banyuwangikab.go.id
Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2018 Yth. 1. Ketua Ikatan Apoteker Indonesia
Lampiran : - (IAI) Cabang Banyuwangi
Perihal : UNDANGAN 2. Pemilik Sarana Apotek RIZ-Q FARMA
3. Apoteker Pengelola Apotek RIZ-Q
Farma
di-
BANYUWANGI
Dengan ini kami mengundang kehadiran saudara dalam pertemuan mediasi yang
akan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at,
Tempat : Ruang Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Banyuwangi
Untuk mendukung keterangan dari masing-masing pihak, maka diharapkan agar

membawa dokumen yang dianggap perlu.


Pembina Utama Muda
NIP. 19630522 198902 1 002
DINAS KESEHATAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 42 Banyuwangi
Telepon (0333) 424794 Faks. (0333) 413173
email : dinkesbwi@gmail.com website : www.dinkes.banyuwangikab.go.id
Kepada :
Nomor : 440/ /429.114/2018 Yth. Pemilik Sarana Apotek RIZ-Q FARMA
Lampiran : - Bapak Joko Setiono
Perihal : Balasan Surat Permohonan di-
Perpanjangan Waktu Penggantian Apoteker BANYUWANGI
Menindaklanjuti surat saudara Joko Setiono selaku pemilik sarana Apotek

RIZ-Q FARMA yang kami terima pada tanggal 10 Oktober 2018 perihal Permohonan
Perpanjangan Waktu Penggantian Apoteker, dengan ini kami sampaikan bahwa:
1. Waktu penggantian apoteker diperpanjang sampai 31 Oktober 2018 dan Apotek

RIZ-Q FARMA dinyatakan Tutup Sementara.
2. Selama apotek RIZ-Q FARMA tutup sementara, apotek dilarang mengadakan
kegiatan pelayanan kefarmasian.
3. Apabila sampai dengan tanggal 31 Oktober 2018 belum mendapatkan Apoteker
pengganti, maka akan dilakukan penutupan apotek dan mengembalikan Surat Izin
Apotek (SIA) dan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA).
Demikian untuk mendapat perhatian dan atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19630522 198902 1 002
Tembusan:
1. APA Apotek RIZ-Q Farma (Yumita Azizah Putri, S.Farm., Apt.)

Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Banyuwangi, Agustus 2007

Nomor : 445/ /429.101/2007 Yth. Pimpinan / Direktur Rumah Sakit Swasta

Berdasarkan hasil pertemuan Sosialisasi Perundang-undangan Bidang Kesehatan di Dinas

Demikian atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

H. HARIADJI SUGITO, SKM, MM

Perihal : Permohonan Surat Tugas Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

Yang bertandatangan di bawah ini :

Banyuwangi, 4 Juni 2007

Dalam rangka penyebarluasan tentang bahaya Napza di Kabupaten Banyuwangi,

Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih

A.n Kepala Dinas Kesehatan dan KB

dr. Hj. INDAH SRI LESTRAI

Banyuwangi, September 2007

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

H. HARIADJI SUGITO, SKM, MM

Banyuwangi, 11 Desember 2007

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

H. HARIADJI SUGITO, SKM, MM

Banyuwangi, 12 Desember 2007

Nomor : 440/ /429.101/2007 Yth. IBU BUPATI BANYUWANGI

Berdasarkan surat dari Menteri Kesehatan Nomor : 1174/Menkes/XI/2007

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

H. HARIADJI SUGITO, SKM, MM

Pelindung : Bupati Banyuwangi

Ketua : Sekretaris Daerah Banyuwangi

Sekretaris : Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Banyuwangi

Anggota :  Ketua Komisi Bidang Kesra DPRD

Nomor : 440/ /429.101/2007 Yth. Bapak Kepala Sekolah

Menindaklanjuti surat saudara nomor : 422/128/429.245.201010/2007

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

H. HARIADJI SUGITO, SKM, MM

Banyuwangi, 28 Desember 2007

Menindaklanjuti surat dari Kepolisian Resor Banyuwangi Nomor :

Demikian pemberitahuan kami untuk menjadikan periksa dan terima kasih

A/n Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

Dr.Hj.INDAH SRI LESTARI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Banyuwangi, Januari 2008

An. Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

dr.Hj.INDAH SRI LESTARI

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Permohonan Apotek Farid Farma Banyuwangi

Untuk : Menjadi saksi dalam pemusnahan obat-obatan Narkotika dan

An. Kepala Dinas Kesehatan dan KB

dr. Hj. INDAH SRI LESTARI

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menugaskan kepada : 1. Asri Wijayanti, S.Farm, Apt.

Untuk : Bimbingan, pengawasan dan pengendalian ke sarana pelayanan

An. Kepala Dinas Kesehatan

dr. JUWANA S.NJATASAPUTRA

Banyuwangi, April 2008

Menindaklanjuti rapat koordinasi verifikator JPKMB dan hasil supervisi ke 11

Hari / tanggal : Selasa, 22 April 2008

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

H. HARIADJI SUGITO, SKM, MM

Banyuwangi, Mei 2008

Dalam rangka pelaksanaan Permenkes RI Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KB

H. HARIADJI SUGITO, SKM, MM

Dari : Kepala Dinas Kesehatan