PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Dr. Soetomo No.1 Telp. (0283) 491665-491668-491764
Fax. (0283) 491670
Slawi 52417

PENGUMUMAN
Nomor : 810/26/024/2019

TENTANG
PERSYARATAN PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NIP
BAGI PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
FORMASI TAHUN 2018

Mendasari surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana
Seleksi Nasional Pengadaan CPNS 2018 Nomor K26-30/B6407/XI/18.01 tanggal 29
Desember 2018 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah
Kab. Tegal Tahun 2018, Keputusan Bupati Tegal Nomor 810/1219 Tahun 2018 tentang
Penetapan Kelulusan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun
2018 dan pengumuman Nomor 810/26/6991/2018 tentang Hasil Akhir Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun 2018, dengan ini kami
menyampaikan hal-hal sebagai berikut:

I. PESERTA DAN JADWAL PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NIP CPNS

1. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun
2018, sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1, wajib mengikuti
pemberkasan usul penetapan NIP CPNS.
2. Jadwal pemberkasan akan diumumkan kemudian.
3. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi CPNS diminta untuk selalu mengikuti
perkembangan informasi terkait pemberkasan usul penetapan NIP CPNS melalui
website Pemerintah Kabupaten Tegal: http://tegalkab.go.id, website BKD
Kabupaten Tegal: http://bkd.tegalkab.go.id dan Twitter BKD Kabupaten
Tegal: @BKDTegalKab.
II. PERSYARATAN PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NIP CPNS
A. UMUM
1. Surat lamaran pengangkatan CPNS yang ditujukan kepada Bupati Tegal.
Surat merupakan tulisan tangan sendiri, ditulis dengan tinta hitam,
bermaterai Rp 6.000 dan ditandatangani oleh pelamar. Surat dibuat
rangkap 2 (dua) dan bermeterai semuanya. Tanggal surat: (sementara
dikosongkan dulu). Contoh surat lamaran dapat dilihat pada Lampiran
2.
2. Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang warna merah, ukuran 4x6
cm, sebanyak 8 (delapan) lembar. Pakaian/kemeja lengan panjang, warna
putih dan berdasi panjang warna hitam. Bagi peserta berjilbab wajib
mengenakan jilbab warna putih. Nama dan tanggal lahir peserta ditulis di
bagian belakang pas foto tersebut.
3. Foto kopi Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai Akademik terakhir yang sesuai
dengan kualifikasi pendidikan dari formasi jabatan yang dilamar. Masing-
masing dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, rangkap 2 (dua).
Catatan: a. Tanda tangan harus asli, bukan cap/scan dan distempel asli,
bukan scan.
b. Ketentuan pejabat yang berwenang mengesahkan dapat
dilihat pada Lampiran 3.
c. Untuk jabatan Dokter dan Apoteker wajib melampirkan
fotokopi legalisir:
c.1. Ijazah dan Transkrip Nilai S1,
c.2. Ijazah dan Transkrip Nilai Profesi.
d. Untuk pelamar S1 lanjutan dari Diploma wajib melampirkan
fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip nilai Diploma.
e. Semua pelamar wajib melampirkan fotokopi Ijazah SD, SMP
dan SMA rangkap 2 (dua) tanpa legalisir.
4. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga rangkap 2 (dua) tanpa legalisir.
5. Sertifikat/bukti akreditasi PT dan/atau Prodi dari BAN-PT dan/atau
Pusdiknakes/LAM-PTKes. Masing-masing dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang dan dibuat rangkap 2 (dua).
Catatan: a. Tanda tangan harus asli, bukan cap/scan dan distempel asli,
bukan scan.
b. Disahkan oleh pejabat yang berwenang (Ketua/Pembantu
Ketua Bidang Akademik/Dekan/Pembantu Dekan Bidang
Akademik).
6. Asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) sebagaimana tercantum dalam Anak
Lampiran 3 Peraturan Badan Kepegawaian Negara, bermeterai Rp 6.000.
DRH dibuat rangkap 2 (dua) dan bermeterai semuanya. Tanggal DRH:
setelah 31 Desember 2018. Contoh DRH dapat dilihat pada Lampiran 4
atau diunduh melalui https://ssc.bkn.go.id.
Catatan: a. DRH ditulis dengan tangan sendiri dan ditandatangani.
b. Penulisan memakai huruf kapital dengan tinta hitam.
c. Tanggal pembuatan: setelah 31 Desember 2018.
d. Ditempel pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm.
7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat dan 1
lembar foto kopi legalisir. Tanda tangan harus asli, bukan cap/scan dan
distempel asli, bukan scan. Pada informasi “Keperluan” ditulis:
Pengangkatan CPNS. Tanggal SKCK: setelah 31 Desember 2018. Pastikan
nomor, tanggal surat dan nama pejabat yang menandatangani sudah
tertulis serta surat telah ditandatangani.
8. Asli surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah
dan 1 lembar foto kopi legalisir. Tanda tangan harus asli, bukan cap/scan
dan distempel asli, bukan scan. Pada informasi “Keperluan” ditulis:
Pengangkatan CPNS. Tanggal surat: setelah 31 Desember 2018. Pastikan
nomor surat, tanggal surat, nama dokter dan NIP dokter sudah tertulis serta
surat telah ditandatangani.
9. Asli surat keterangan tidak pernah mengonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari rumah sakit pemerintah
dan 1 lembar foto kopi legalisir. Tanda tangan harus asli, bukan cap/scan
dan distempel asli, bukan scan. Pada informasi “Keperluan” ditulis:
Pengangkatan CPNS. Tanggal surat: setelah 31 Desember 2018. Pastikan
nomor surat, tanggal surat, nama dokter dan NIP dokter sudah tertulis serta
surat telah ditandatangani.
10. Asli Kartu Pencari Kerja (AK-1) dari Dinas Tenaga Kerja setempat, dan 1
lembar foto kopi dilegalisir. Tanda tangan harus asli, bukan cap/scan dan
distempel asli, bukan scan. Pada informasi “Keperluan” ditulis:
Pengangkatan CPNS. Tanggal kartu: setelah 31 Desember 2018. Pastikan
nomor, tanggal kartu dan nama pejabat yang menandatangani sudah
tertulis serta surat telah ditandatangani.
11. Surat pernyataan, sebagaimana tercantum dalam Anak Lampiran 4
Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018, yang berisi
tentang:
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS atau PNS, prajurit TNI,
anggota Kepolisian Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai BUMN atau BUMD);
c. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis; dan
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Surat pernyataan diketik komputer, bermeterai Rp 6.000, rangkap 2 (dua).
Semua bermeterai dan ditandatangani. Tanggal surat: setelah 31
Desember 2018. Contoh surat dapat dilihat pada Lampiran 5.
12. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada instansi pemerintah Kabupaten
Tegal dan tidak mengajukan permohonan pindah dengan alasan apapun,
sekurang-kurangnya 11 tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS,
bermaterai Rp. 6.000. Surat diketik komputer, rangkap 2 (dua). Semua
bermeterai dan ditandatangani. Tanggal surat: setelah 31 Desember 2018.
Contoh surat dapat dilihat pada Lampiran 6.
13. Asli surat pernyataan tidak menuntut kepada Pemerintah Kabupaten Tegal
apabila NIP tidak terbit karena tidak lolos verifikasi BKN. Surat diketik
komputer, bermeterai Rp 6.000, rangkap 2 (dua). Semua bermeterai dan
ditandatangani. Tanggal surat: setelah 31 Desember 2018. Contoh surat
dapat dilihat pada Lampiran 7.
 B. KHUSUS
14. Guru yang mempunyai sertifikat pendidik wajib melampirkan sertifikat
pendidik yang dikeluarkan oleh Kemendikbud/Kemenristekdikti/Kemenag.
Sertifikat pendidik dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. Rangkap 2
(dua).
15. Tenaga kesehatan wajib melampirkan:
a. Asli surat keterangan tidak buta warna dari rumah sakit pemerintah dan
1 lembar fotokopi dilegalisir. Tanda tangan harus asli, bukan cap/scan
dan distempel asli, bukan scan. Pada informasi “Keperluan” ditulis:
Pengangkatan CPNS. Tanggal surat: setelah 31 Desember 2018.
Pastikan nomor surat, tanggal surat, nama dokter dan NIP dokter sudah
tertulis serta surat telah ditandatangani.
b. Fotokopi STR yang masih berlaku, dan dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang, rangkap 2 (dua). Tanda tangan harus asli, bukan cap/scan
dan distempel asli, bukan scan.
c. Asli surat keterangan perpanjangan dari instansi yang berwenang jika
STR sudah tidak berlaku lagi, dan 1 lembar fotokopi yang dilegalisir.
Tanda tangan harus asli, bukan cap/scan dan distempel asli, bukan scan.
16. Eks Tenaga Honorer Kategori II wajib melampirkan:
a. Fotokopi surat keputusan pengangkatan pertama sampai dengan
terakhir sebagai tenaga honorer yang dibuat oleh pejabat yang
berwenang atau pejabat lain dalam pemerintahan dan disahkan oleh
pejabat yang berwenang paling rendah Pejabat Eselon II. Fotokopi surat
dibuat rangkap 2 (dua). Tanda tangan harus asli, bukan cap/scan dan
distempel asli, bukan scan.
b. Asli surat keterangan ralat terhadap surat keputusan pengangkatan jika
terjadi kesalahan ejaan nama, tempat/tanggal lahir, pendidikan dll,
dalam surat pengangkatan tenaga honorer yang dibuat oleh pejabat
yang berwenang paling rendah Pejabat Eselon II. Surat dibuat rangkap 2
(dua).
c. Asli surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam Anak Lampiran I-k
Peraturan Kepala BKN No. 9 Tahun 2012, yang dibuat oleh atasan
langsung serta disahkan kebenarannya oleh PPK atau pejabat lain yang
ditunjuk, paling rendah Pejabat Eselon II, yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan sampai saat ini masih melaksanakan tugas sebagai tenaga
honorer secara terus menerus dan selama menjadi tenaga honorer
memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta integritas yang tinggi.
Tanggal surat: setelah 31 Desember 2018. Surat dibuat rangkap 2
(dua). Contoh surat pernyataan dapat dilihat pada Lampiran 8.
III. TATA CARA PEMBERKASAN
1. Peserta hadir tepat waktu sesuai jadwal yang ditentukan dengan membawa
kartu tanda peserta ujian dan bukti identitas diri yang sah.
2. Berkas dimasukan ke dalam 2 (dua) stopmap snelhecter plastik File F4
berlubang:
a. Warna kuning untuk guru.
b. Warna merah untuk tenaga kesehatan.
c. Warna biru untuk tenaga teknis.
 Lampiran 1 : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KAB. TEGAL
Nomor : 810/26/024/2019
Tanggal : 2 Januari 2019
_______________________________________
HASIL SELEKSI CPNS YANG DINYATAKAN LULUS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
FORMASI TAHUN 2018
JML.
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN NOMOR PESERTA NAMA
FORMASI
A. FORMASI KHUSUS EKS TH-K2
1 TENAGA GURU S-1 PENDIDIKAN (SEBELUM 3 NOVEMBER 2013) 40 SDN Kebandingan 01 Kec. Kedungbanteng 6407H130000001 ARKE JEFRIKA APRIYANTO
SDN Slarang Lor 02 Kec. Dukuhwaru 6407H130000004 BAMBANG TRIYONO
SDN Kupu 02 Kec. Dukuhturi 6407H230000025 CAHYA NUR AZIZAH
SDN Karangmalang 01 Kec. Kedungbanteng 6407H130000005 DEDI MANOPO
SDN Slarang Lor 02 Kec. Dukuhwaru 6407H230000010 DESI UTAMI
SDN Bojongsana Kec. Suradadi 6407H230000005 DIAH AYU EKA MADYARINI
SDN Kademangaran 01 Kec. Dukuhturi 6407H230000006 DIAN WIDIYANINGRUM
SDN Blubuk 04, Kec. Dukuhwaru 6407H230000028 EMILIA TRISNAYATI
SDN Lumingser 01, Kec. Adiwerna 6407H230000017 ENDANG PURWANTI
SDN Karanganyar 01 Kec. Kedungbanteng 6407H230000015 ENDANG SRIYATUN
SDN Pagiyanten 01 Kec. Adiwerna 6407H230000027 ENI TISANI
SDN Harjosari Lor 01 Kec. Adiwerna 6407H230000030 EVI KUSWENI
SDN Surokidul 01 Kec. Pagerbarang 6407H230000012 FISKA MARDIYATUR RIZKIYAH
SDN Tarub 01 Kec. Tarub 6407H230000014 FITRIAH YULIANTI
SDN Tonggara 01 Kec. Kedungbanteng 6407H130000002 JENI ARIF SURYONO
SDN Tegalandong 01 Kec. Lebaksiu 6407H230000018 KHOERUNNISA
SDN Tembok Banjaran 03 Kec. Adiwerna 6407H230000019 KIKI ROSITA
SDN Padaharja 01 Kec. Kramat 6407H130000006 KOMARUDIN
SDN Cempaka 03 Kec. Bumijawa 6407H230000021 MUTMAINAH
SDN Padasari 01 Kec. Jatinegara 6407H230000020 NUR AZIZAH
SDN Suradadi 01 Kec. Suradadi 6407H230000001 PUJIANI DEWI
SDN Jatibogor 04 Kec. Suradadi 6407H230000008 RUFI AMALIYAH AKHDIYATI
SDN Kaladawa 03 Kec. Talang 6407H230000023 SISKA WIJAYANTI
SDN Tonggara 03 Kec. Kedungbanteng 6407H230000003 SITI JUMAROH
SDN Semedo Kec, Kedungbanteng 6407H230000002 SITI SUPRIYATUN
SDN Kabunan 01, Kec. Dukuhwaru 6407H230000016 SULASTRI
SDN Pacul 01 Kec. Talang 6407H230000013 SULISTYAWATI
SDN Suradadi 02 Kec. Suradadi 6407H130000003 TASRONI
SDN Jatirawa 02 Kec. Tarub 6407H230000007 WING KAUKAB ZAMRUD PERMATA SARI INDAH
SDN Pesarean 02 Kec. Pagerbarang 6407H230000011 YULI MURNI PUJIATI

halaman 1 dari 8 lembar

 JML.
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN NOMOR PESERTA NAMA
FORMASI

2 TENAGA KESEHATAN D-III BIDANG KESEHATAN (SEBELUM 3 NOVEMBER 2013) 2 PUSKESMAS BUMIJAWA 6407H220000001 ARINTA

B. FORMASI KHUSUS LULUSAN TERBAIK

B.1. TENAGA GURU
GURU KELAS AHLI PERTAMA S1-PGSD 7 SDN BALAPULANG KULON 03, KEC.BALAPULANG 64079230000005 PUTRI HANIFAH
SDN REMBUL 01, KEC. BOJONG 64079130000002 ISMET MAULANA
SDN BANJARAGUNG 04, KEC. WARUREJA 64071230000110 TITIN DWI HANDAYANI
SDN GUCI 01, KEC. BUMIJAWA 64079130000001 PRIATNA AR ROZZAAQ MUSTAQIM
SDN KEDUNGBANTENG 02, KEC. KEDUNGBANTENG 64079230000001 KAMELIA NURUL UTAMI
SDN PAGERBARANG 03, KEC. PAGERBARANG 64079230000003 REZA ZAHRATUNNISA
SDN SURADADI 01, KEC. SURADADI 64079230000011 SUSI SUNDARI
B.2. TENAGA KESEHATAN
1 DOKTER AHLI PERTAMA DOKTER 4 RSUD DOKTER SOESELO SLAWI 64071230001922 SETYO YULI WIDYASTUTI
RSUD DOKTER SOESELO SLAWI 64071230001574 MONIQUE ANGGUN CHINTAMA
RSUD SURADADI 64071230000731 ISNI KHOERUNISA
PUSKESMAS SLAWI 64071230000316 AYU RAKHMAWATI
2 DOKTER GIGI AHLI PERTAMA DOKTER GIGI 1 PUSKESMAS MARGASARI
3 APOTEKER AHLI PERTAMA APOTEKER 1 PUSKESMAS LEBAKSIU 64079230000012 APRINA WENNY KARTIKA
B.3. TENAGA INFRASTRUKTUR
TEKNIK TATA BANGUNAN DAN PERUMAHAN AHLI PERTAMA S-1 TEKNIK SIPIL/ TEKNIK ARSITEKTUR 2 DINAS PERKIMTARU 64079230000008 DIAN APRILIA FITRIANTI
DINAS PERKIMTARU 64079230000007 NURUL FITRIANI
C. FORMASI KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS
C.1. TENAGA KESEHATAN
1 DOKTER AHLI PERTAMA DOKTER 1 RSUD DOKTER SOESELO SLAWI 64071230000961 SILVIA RINAWATI
2 APOTEKER AHLI PERTAMA APOTEKER 1 RSUD SURADADI 64071230001520 WIDIARTI
3 NUTRISIONIS TERAMPIL D-III ILMU GIZI 1 PUSKESMAS PANGKAH 64071220000160 FAUZANAH INDRI LESTARI
D. FORMASI UMUM
D.1. TENAGA GURU
1 GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA 8 SMPN 1 BOJONG 64071130000683 YOGIE HARIAWAN
SMPN 1 BUMIJAWA 64071230000172 SRI YANI MAYABAKTI
SMPN 1 JATINEGARA 64071130000161 TEGUH TRI HANDOYO
SMPN 2 BUMIJAWA 64071230001527 LAELATUL KHIKMAH
SMPN 3 BUMIJAWA 64071230001001 EKA PUJI LESTARI
SMPN 3 SATU ATAP BALAPULANG 64071230001332 INTA IKLIMA
SMPN 3 WARUREJA 64071130000286 ERMAN ABADI

halaman 2 dari 8 lembar

 JML.
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN NOMOR PESERTA NAMA
FORMASI
SMPN 5 BUMIJAWA 64071130000016 KUKUH ANDRIAWAN SULISTIO PUTRA
2 GURU BAHASA INGGRIS AHLI PERTAMA S - 1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS 7 SMPN 1 BOJONG 64071230001184 TIYAS FAUZIAH
SMPN 2 BUMIJAWA 64071230001846 AZMI NUR MAJDINA
SMPN 2 JATINEGARA 64071130000043 ARIF NAZARUDIN
SMPN 3 BUMIJAWA 64071230001330 NIHLATUL MAHMUDAH
SMPN 3 SATU ATAP BALAPULANG 64071230000746 SITI MAESAROH
SMPN 3 WARUREJA 64071230001646 FANI ASRIANTI
SMPN 4 BUMIJAWA 64071230000459 FERI HANIFAHSARI

3 GURU KELAS AHLI PERTAMA S-1 PGSD 87 SDN ARGATAWANG, KEC.JATINEGARA 64071230000159 ENGGEL KUSUMA DEWI
SDN BALAPULANG KULON 05, KEC.BALAPULANG 64071230000141 MAIZUN
SDN BANJARAGUNG 01, KEC.WARUREJA 64071230000881 NASIHATUN HASANAH
SDN BANJARAGUNG 03, KEC.WARUREJA 64071230000185 SITI FATIKHATUL KARIMAH
SDN BATUAGUNG 01, KEC.BALAPULANG 64071230000508 ANIS JANURIYANI
SDN BATUAGUNG 02, KEC.BALAPULANG 64071230000985 NUR ULFA OKTAFIA RAHMAH
SDN BATUMIRAH 02, KEC.BUMIJAWA 64071130000345 CANDRA JUNIARTO
SDN BUMIJAWA 06, KEC. BUMIJAWA 64071230000039 NUR EVI SETIYANI
SDN BUMIJAWA 07, KEC. BUMIJAWA 64071230000348 MAZIDATUL ATIYAH
SDN CAWITALI 02, KEC.BUMIJAWA 64071130000359 DWI FEBRI SETIANTO
SDN CAWITALI 03, KEC.BUMIJAWA 64071130000393 ADE MIFTAKHUL ULUM
SDN CENGGINI 02, KEC.BALAPULANG 64071130000528 IMAM HERI SETIAWAN
SDN CIKURA 01, KEC. BOJONG 64071130000201 MOHAMAD NANANG SUCIPTO
SDN CIKURA 02, KEC. BOJONG 64071130000212 EKA SYUKRIYA
SDN CIKURA 02, KEC. BOJONG 64071130000433 MUHAMAD ZAKI FERLANI
SDN DANAREJA 01, KEC . BALAPULANG 64071230000533 FIKA MUFTIANA
SDN DANAREJA 02, KEC . BALAPULANG 64071230001402 ANISA YUNI PERTIWI
SDN DANAWARIH 02, KEC. BALAPULANG 64071230001258 FEBRY INTAN PERDANI
SDN DANAWARIH 03, KEC. BALAPULANG 64071130000308 JUNI TRI SETIYONO
SDN DEMANGHARJO 01, KEC.WARUREJA 64071230000313 MUKHRIPAH
SDN DEMANGHARJO 02, KEC.WARUREJA 64071230000123 WARSINI
SDN DUKUHBENDA 01, KEC.BUMIJAWA 64071230001037 YUSLINDA PUTRI KUSUMANINGRUM
SDN DUKUHBENDA 04, KEC.BUMIJAWA 64071130000394 AGUNG WIDHI NUGROHO
SDN HARJASARI 03, KEC.SURADADI 64071230001164 WATI HARTATI
SDN HARJAWINANGUN 02, KEC.BALAPULANG 64071130000231 TRI YUDA PURNAMA
SDN JATIBOGOR 02, KEC.SURADADI 64071130000350 AKHMAD IMAMUDIN
SDN JATIBOGOR 05, KEC.SURADADI 64071230001044 AYU AINUL MAGHFIROH
SDN JATILABA 01, KEC.MARGASARI 64071230001277 OLIANA EKI SYAHBANI
SDN JATILABA 04, KEC.MARGASARI 64071130000707 RAIHAN AJI ZAEFANI
SDN JATIMULYA 01, KEC.SURADADI 64071130000304 NANANG RIYANDI
SDN JATIMULYA 02, KEC.SURADADI 64071130000048 AJI SUBEKTI
SDN JEJEG 01, KEC.BUMIJAWA 64071230000324 RETNO ERNAWATI
SDN JEMBAYAT 05, KEC.MARGAARI 64071230000136 SULISTIYANINGSIH
SDN KAJENENGAN 02, KEC.BOJONG 64071130000079 JAELANI SIDIK
SDN KALIGAYAM 02, KEC.MARGASARI 64071130000025 OKTARIES HERAWAN
SDN KARANGANYAR 04, KEC.KEDUNGBANTENG 64071230000665 NOVA YUSNIATI

halaman 3 dari 8 lembar

 JML.
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN NOMOR PESERTA NAMA
FORMASI
SDN KARANGANYAR, KEC.PAGERBARANG 64071230000651 CANDRA ASRI PERTIWI
SDN KARANGDAWA 01, KEC.MARGASARI 64071130000259 MUHAMMAD ABDUL FAKHRURROZIQ
SDN KARANGDAWA 02, KEC.MARGASARI 64071230001160 YUNIAR ESTI GALENA
SDN KARANGDAWA 03, KEC.MARGASARI 64071130000083 PURWANTO
SDN KARANGDAWA 04, KEC.MARGASARI 64071230000914 ADE NURHIDAYATURROHMAH
SDN KARANGJAMBU 01, KEC.BALAPULANG 64071230000917 ATIK WAHYU SAHID PRATIWI
SDN KARANGJAMBU 02, KEC.BALAPULANG 64071230001773 DESY EKA PURNAMI
SDN KARANGMALANG 01, KEC. KEDUNGBANTENG 64071230000978 IKA NISA AENTIKA
SDN KARANGMALANG 02, KEC. KEDUNGBANTENG 64071130000216 FAJAR LATIF MURSALA
SDN KARANGMULYA 02, KEC.BOJONG 64071230000143 NUR ANTIKA DEWI
SDN KEDAWUNG, KEC.BOJONG 64071230000995 NING TIAS PRIMA WILINDA
SDN KEDUNGBANTENG 04, KEC.KEDUNGBANTENG 64071130000333 MUHAMMAD ALFI HUSNI
SDN KEDUNGJATI 04, KEC.WARUREJA 64071230001297 AMELIA SHIFA ROYANI
SDN KEDUNGKELOR 02, KEC.WARUREJA 64071230000018 WAFI HIDAYAH
SDN KEDUNGWUNGU 01, KEC. JATINEGARA 64071230001063 NUR HADIYATI
SDN KENDAYAKAN 03, KEC.WARUREJA 64071230000398 KARUNIA PANDI LATIN
SDN KERTASARI 02, KEC.SURADADI 64071130000029 KHAFID ULUL FADLI
SDN KERTASARI 04, KEC.SURADADI 64071230000393 NUR LAESIYAH FITRIYANTI
SDN KREMAN 01, KEC.WARUREJA 64071230000632 FAIQOH
SDN LUWIJAWA 02, KEC.JATINEGARA 64071230001042 NANIK RAHMAWATI
SDN MARGAAYU, KEC. MARGASARI 64071230001553 SITI MAFRUROH
SDN MARGAMULYA 02, KEC.KEDUNGBANTENG 64071230000422 EKA SETIAWATI
SDN PAGERKASIH 02, KEC.BUMIJAWA 64071230000649 DIAN EDI PRIMADIANA
SDN PAKULAUT 02, KEC. MARGASARI 64071230000215 SITI NURFASIKHA
SDN PAKULAUT 03, KEC. MARGASARI 64071230000197 RODIYAH
SDN PENUJAH, KEC.KEDUNGBANTENG 64071230000269 SEPTI KURNIA DEWI
SDN PRUPUK SELATAN 03, KEC.MARGASARI 64071230001940 RIZQI AMALIA
SDN PRUPUK UTARA 01, KEC.MARGASARI 64071230000529 DIYAH NORMAWATI
SDN PUCANGLUWUK 01, KEC. BOJONG 64071230001678 RESMA AZMI SETYANINGRUM
SDN PUCANGLUWUK 02, KEC. BOJONG 64071230001218 LILIK NURENDAH PUTRI
SDN PURWAHAMBA 02, KEC.SURADADI 64071230000071 WINDA KRISNAWATI
SDN REMBUL 02, KEC BOJONG 64071230000512 IMROATUN NURHIDAYAH
SDN REMBUL 03, KEC BOJONG 64071230001477 AROVA ULMUIZAH
SDN SANGKANJAYA, KEC.BALAPULANG 64071130000605 WAHIDA MINFADHILLAH
SDN SEMBOJA 02, KEC.PAGERBARANG 64071130000323 M. ANDRIYANTO
SDN SEMEDO, KEC.KEDUNGBANTENG 64071130000436 AGUS RIYANTO
SDN SIDAHARJA 02, KEC.SURADADI 64071230000238 HAJAH ROYANI
SDN SIGEDONG 02, KEC.BUMIJAWA 64071230001211 IFA DWI MAYASARI
SDN SIGEDONG 03, KEC.BUMIJAWA 64071130000200 MALIK AJI NURDIANA
SDN SIGENTONG, KEC.WARUREJA 64071230000805 FRISCA WIWA TIRTA
SDN SOKASARI 01, KEC.BUMIJAWA 64071130000342 MOHAMAD ABDUROKHIM
SDN SOKATENGAH 01, KEC.BUMIJAWA 64071230000562 YEKTI ARUM MUBAROK
SDN SOKATENGAH 02, KEC.BUMIJAWA 64071230000176 NUR CHOFIFAH
SDN SRENGSENG 01, KEC.PAGERBARANG 64071230000825 SITI BAROYAH
SDN SUKAREJA 02, KEC.WARUREJA 64071230000555 ISTI SELVIANA

halaman 4 dari 8 lembar

 JML.
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN NOMOR PESERTA NAMA
FORMASI
SDN SUMBARANG 02, KEC.JATINEGARA 64071130000444 ACHMAD FAIZAL HUDA
SDN SURADADI 04, KEC.SURADADI 64071230000012 NUR LAILIYAH
SDN TAMANSARI 02, KEC. JATINEGARA 64071230000452 RINI NUR ARIFAH
SDN TEMBONGWAH 01, KEC.BALAPULANG 64071130000412 AKHMAD MUKHLISIN
SDN TRAJU 01, KEC.BUMIJAWA 64071230000034 IIN INAYATI
SDN TRAJU 03, KEC.BUMIJAWA 64071130000223 HERU PURWANTO
4 GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA 8 SMPN 1 BOJONG 64071230001024 NURYATI
SMPN 1 BUMI JAWA 64071230000531 SISKA DWI OKTARINA
SMPN 1 JATINEGARA 64071130000687 MUKHAMAD TOBIIN
SMPN 2 BUMIJAWA 64071230000737 DEVI REZHA SONIA
SMPN 3 BUMIJAWA 64071130000559 AKHMAD ZULMI SETIAJI
SMPN 3 SATU ATAP BALAPULANG 64071130000373 ABDUL KHOLIK
SMPN 3 WARUREJA 64071230001583 EKA NUR FITRIA
SMPN 5 BUMIJAWA 64071230000912 AMALIA YAN ALFIANI
5 GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 12 SDN BANJARAGUNG 02, KEC.WARUREJA 64071230001660 DIAH AYU LESTARI
SDN DAMPYAK 02, KEC.KRAMAT 64071130000799 ABDUL GHONI
SDN JATIBOGOR 03, KEC.SURADADI 64071230001223 YULIANI LATIFAH
SDN JATIWANGI 03, KEC. PAGERBARANG 64071230000563 KHUSNUL KHOTIMAH
SDN KARANGDAWA 03, KEC.MARGASARI 64071230000851 UCI RAHAYU
SDN KARANGMULYA 01, KEC.BOJONG 64071230000308 IDA LISTIANI
SDN LAWATAN 01, KEC. DUKUHTURI 64071130000416 FAISOL AMIN
SDN SUMBARANG 02, KEC.JATINEGARA 64071130000224 ALI AHMAD MUZAKI
SMPN 2 DUKUHTURI 64071130000400 IDHOT TRI BAHTIAR
SMPN 2 MARGASARI 64071230001388 HEPI RAHMAWATI
SMPN 3 SATU ATAP WARUREJA 64071230000498 FITRI AWALIYAH
SMPN 4 BUMIJAWA 64071130000203 MUHAMAD SOFYAN WILDANI
6 GURU PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN KEWARNEGARAAN 5 SMPN 1 BUMIJAWA 64071230001424 NURI WAHYUNI
SMPN 2 BOJONG 64071230000248 ANNISA
SMPN 3 SATU ATAP BALAPULANG 64071230000101 TIARA NUR'AISYAH CHASAN SAPUTRI
SMPN 4 BUMIJAWA 64071130000118 ULUL MUKMIN
SMPN 5 BUMIJAWA 64071130000284 FAJAR ADI WIJAYANTO
D.2. TENAGA KESEHATAN
1 DOKTER AHLI PERTAMA DOKTER 27 PUSKESMAS BALAPULANG 64071230000139 NAHIYAH ISNANDA
PUSKESMAS BALAPULANG 64071230000922 BOEING DEWANTARI
PUSKESMAS BANGUNGALIH 64071230001071 ELLA SHELVIA
PUSKESMAS BOJONG 64071130000479 MIFTAHUSYIFA AHDA
PUSKESMAS BUMIJAWA 64071130000352 SEPTRIAWAN AENUL RIZKY
PUSKESMAS DANASARI 64071130000556 IRSYAD ABDUR ROZAK
PUSKESMAS DANASARI 64071130000555 RUSKAMTO
PUSKESMAS DUKUHTURI 64071230001912 SITI LUTHFI KHOLIILAH
PUSKESMAS DUKUHTURI 64071230001033 NOVITA EKA FITRIANI
PUSKESMAS JATIBOGOR 64071130000800 MUHAMMAD HANNI RAMLI CANIAGO
PUSKESMAS JATINEGARA 64071130000643 AKHMAD ROSIDI
PUSKESMAS JATINEGARA 64071130000660 SETIA HILMI MUSTAJABAH

halaman 5 dari 8 lembar

 JML.
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN NOMOR PESERTA NAMA
FORMASI
PUSKESMAS KALADAWA 64071130000424 EDI SAEFUDIN
PUSKESMAS KALADAWA 64071230000298 MIDIA PURNAMA
PUSKESMAS KALIBAKUNG 64071230000073 SELVIA
PUSKESMAS KALIBAKUNG 64071130000482 ERGA FIRMAN PRAKOSO
PUSKESMAS KAMBANGAN 64071230000893 NIMAS DWIASTUTI
PUSKESMAS KEDUNGBANTENG 64071230000545 NUR IZAH AMETA
PUSKESMAS KEDUNGBANTENG 64071230001069 FARADITA ARIANTI NUGRAHA
PUSKESMAS KESAMBI 64071130000390 JAKA RIZKHA FERDIANSYAH
PUSKESMAS KESAMIRAN 64071230001823 ZAKIYYATUL FITRI
PUSKESMAS KUPU 64071130000478 JAMALUDIN
PUSKESMAS LEBAKSIU 64071230000097 FEBRIANTI TRI ANINGRUM
PUSKESMAS MARGASARI 64071230000925 YUNITA DWI HERWATI
PUSKESMAS PAGERBARANG 64071230000741 ERNIS WAHYU OKTIANA
PUSKESMAS PENUSUPAN 64071130000661 FAJAR KRESNO ALFYANTO
PUSKESMAS TARUB 64071130000730 MOH. FAJAR RIZKIAWAN
2 DOKTER GIGI AHLI PERTAMA DOKTER GIGI 14 PUSKESMAS BANGUNGALIH 64071130000270 SABIQ ABRORI
PUSKESMAS BOJONG 64071230000524 LARAS RORO NINGTIAS
PUSKESMAS BUMIJAWA 64071230000495 RA. SAPTORINI DANG TULUS SEJATI. S
PUSKESMAS DANASARI
PUSKESMAS JATIBOGOR 64071230000453 ANINDYA NIMASTUTI
PUSKESMAS JATINEGARA
PUSKESMAS KALADAWA 64071230000297 NUR FAZILAH
PUSKESMAS KAMBANGAN 64071230001532 EVI RUSMAWATI
PUSKESMAS KESAMBI
PUSKESMAS KESAMIRAN 64071230000289 OIIS PARAMITA HEPPI SUMANANG
PUSKESMAS KRAMAT
PUSKESMAS LEBAKSIU 64071230000306 HANIFAH HASNA HUDA
PUSKESMAS PENUSUPAN 64071230000293 CLAUDIA NUR RIZKY JAYANTI
PUSKESMAS WARUREJA
3 DOKTER SPESIALIS ANAK AHLI PERTAMA DOKTER SPESIALIS ANAK 1 RSUD SURADADI
4 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM AHLI PERTAMA DOKTER SPESIALIS PEYAKIT DALAM 1 RSUD DOKTER SOESELO SLAWI
5 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM AHLI PERTAMA DOKTER SPESIALIS PEYAKIT DALAM 1 RSUD SURADADI
6 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT JANTUNG AHLI PERTAMA DOKTER SPESIALIS PEYAKIT JANTUNG 1 RSUD DOKTER SOESELO SLAWI
7 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT KANDUNGAN AHLI PERTAMA DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN 1 RSUD DOKTER SOESELO SLAWI
8 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT KANDUNGAN AHLI PERTAMA DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN 1 RSUD SURADADI
9 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT MATA AHLI PERTAMA DOKTER SPESIALIS MATA 1 RSUD DOKTER SOESELO SLAWI 64071230000056 SERISA IRILLA
10 DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK AHLI PERTAMA DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK 1 RSUD DOKTER SOESELO SLAWI
11 DOKTER SPESIALIS UROLOGI AHLI PERTAMA DOKTER SPESIALIS UROLOGI 1 RSUD DOKTER SOESELO SLAWI
12 DOKTER GIGI SPESIALIS KONSERVASI AHLI PERTAMA DOKTER GIGI SPESIALIS KONSERVASI 1 RSUD SURADADI
13 DOKTER SPESIALIS ORTHOPEDY AHLI PERTAMA DOKTER SPESIALIS ORTHOPEDY 1 RSUD DOKTER SOESELO SLAWI
14 RADIOGRAFER TERAMPIL D-III RADIOLOGI 1 RSUD DOKTER SOESELO SLAWI 64071220000241 JIHAN NAJAT ISNAINI

halaman 6 dari 8 lembar

 JML.
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN NOMOR PESERTA NAMA
FORMASI
15 PERAWAT TERAMPIL D-III ILMU KEPERAWATAN 18 PUSKESMAS BANGUNGALIH 64071120000051 IVAN SOLEH HABIBI
PUSKESMAS DANASARI 64071220000197 FENI LUTFIYANTI
PUSKESMAS DANASARI 64071220000017 SIHTYANI NADIROTUN
PUSKESMAS DUKUHTURI 64071220000055 ADE PRISILIA
PUSKESMAS DUKUHTURI 64071220000021 ANNISA KARUNIA FITRI
PUSKESMAS JATINEGARA 64071120000010 ADES RATNA PAMUNGKAS
PUSKESMAS KALIBAKUNG 64071220000083 HAPI LATIFATUN
PUSKESMAS KAMBANAGAN 64071220000200 IKFI KHOIRO ULIT TAUFIQOH
PUSKESMAS KESAMBI 64071120000076 TEGUH HASTO PRATOMO
PUSKESMAS KRAMAT 64071120000075 SENO ANDRIANTO
PUSKESMAS KUPU 64071220000221 RISKI WIDYASTUTI
PUSKESMAS KUPU 64071120000041 MULYONO BUDI PRASOJO
PUSKESMAS MARGASARI 64071220000196 ISNA RAKHMAWATI
PUSKESMAS PAGIYANTEN 64071220000135 NOVITA WULANDARI
PUSKESMAS PENUSUPAN 64071120000084 BAYU SENJAYA
PUSKESMAS TALANG 64071220000208 MAFLAKHATUN NISA
PUSKESMAS TARUB 64071220000096 RETNO AKMALIYAH
PUSKESMAS WARUREJA 64071220000094 YULIANA HIKMAH
16 PERAWAT GIGI TERAMPIL D-III ILMU KEPERAWATAN GIGI 3 PUSKESMAS BALAPULANG 64071220000033 SILVY HERLINA FITRI
PUSKESMAS DANASARI 64071220000173 DIANTIKA AMALIA
PUSKESMAS KALIBAKUNG 64071220000001 SITI ARUM MURDIANA
17 APOTEKER AHLI PERTAMA APOTEKER 10 PUSKESMAS BANGUNGALIH 64071230001522 ELY NURLISTYANI
PUSKESMAS KAMBANGAN 64071130000170 RUSLI TRIAWAN
PUSKESMAS KEDUNGBANTENG 64071130000123 RISQI ANTONI
PUSKESMAS KESAMBI 64071130000133 NUR SOLEH
PUSKESMAS KESAMIRAN 64071230001320 YOSSI DWI KUSUMANINGTYAS
PUSKESMAS KUPU 64071230000040 INAYATUL HIDAYATI
PUSKESMAS PENUSUPAN 64071230001633 DIAN PERTIWI
PUSKESMAS SURADADI 64071130000653 AHMAD YUSRON
PUSKESMAS TALANG 64071130000378 KHUSNY KAMAL
PUSKESMAS WARUREJA 64071230000569 MEI PURWANINGSIH
18 NUTRISIONIS TERAMPIL D-III ILMU GIZI 10 PUSKESMAS BALAPULANG 64071220000136 PRAHASTI NOVITASARI
PUSKESMAS BANGUNGALIH 64071220000059 INTAN SEPTIANI
PUSKESMAS DANASARI 64071220000024 DIAH AYU ESTININGSIH
PUSKESMAS DUKUHTURI 64071220000103 SEPTIA NUR HARYANI
PUSKESMAS JATINEGARA 64071220000026 FENNY ROSYANI
PUSKESMAS KAMBANGAN 64071220000037 TYAS SHINTA ANGGRAENI
PUSKESMAS KESAMBI 64071220000062 ATHIYATUL MAULA
PUSKESMAS KRAMAT 64071220000039 NURNISA FITRIANA
PUSKESMAS MARGASARI 64071220000061 UMI LATIFAH
PUSKESMAS PAGIYANTEN 64071220000204 NAELIZ ZULFATIN NIAM
19 PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI PERTAMA S-1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT 4 PUSKESMAS KALADAWA 64071230000605 AFRI MUGHNI RUFIATI
PUSKESMAS KAMBANGAN 64071230001032 SHINTA PERMATANINGTYAS
PUSKESMAS KEDUNGBANTENG 64071230000350 NURTIKA INDAHYANI
PUSKESMAS KUPU 64071230001252 NINGRUM PANGESTU

halaman 7 dari 8 lembar

 JML.
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN NOMOR PESERTA NAMA
FORMASI
20 PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL D - III ILMU LABORATORIUM DAN KESEHATAN 4 PUSKESMAS BANGUNGALIH 64071220000155 MUSTIKA DEWI
PUSKESMAS BOJONG 64071220000163 NURLAELA
PUSKESMAS PAGERBARANG 64071220000098 NILUH WIGATI PRABANDARI
PUSKESMAS TALANG 64071220000169 SISKA DWI MULIANAWATI
21 SANITARIAN TERAMPIL D - III ILMU KESEHATAN LINGKUNGAN 9 PUSKESMAS ADIWERNA 64071220000178 ANNISA NURHIDAYATI
PUSKESMAS BALAPULANG 64071220000206 INTAN RAHMAWATI
PUSKESMAS BANGUNGALIH 64071220000234 WAHYU NUSANTARA PUTRI
PUSKESMAS BOJONG 64071220000093 KHOIRUNNISA
PUSKESMAS DUKUHTURI 64071220000126 SITI ROJANAH
PUSKESMAS JATIBOGOR 64071220000240 KARINE AEGY REZKY SEPTININGTYAS
PUSKESMAS KALADAWA 64071220000023 NURUZZULFA
PUSKESMAS KALIBAKUNG 64071220000243 SITI HIDAYATUL MAJIDAH
PUSKESMAS TALANG 64071220000210 DEWI YULIYATI
D.3. TENAGA TEKNIS
1 PENATA RUANG AHLI PERTAMA S-1 PLANOLOGI/PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA 2 DINAS PERKIMTARU 64071130000022 GHAVI YUDA SEFAJI
DINAS PERKIMTARU 64071130000035 MITRA SATRIA
2 TEKNIK TATA BANGUNAN DAN PERUMAHAN AHLI PERTAMA S-1 TEKNIK SIPIL/ TEKNIK ARSITEKTUR 4 DINAS PERKIMTARU 64071130000779 SANDY MA'RUFINANTO
DINAS PERKIMTARU 64071130000273 CAHYONO
DINAS PERKIMTARU 64071230001282 RIZKA ESTIANA
DINAS PERKIMTARU 64071130000546 BAKHTIYAR ADI KURNIAWAN

halaman 8 dari 8 lembar

 LAMPIRAN 2 : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KAB. TEGAL
NOMOR : 810/26/024/2019
TANGGAL : 2 Januari 2019

…………., …………………..
Lampiran : …….. berkas Kepada Yth.
Perihal : Pengangkatan CPNS Pemerintah BUPATI TEGAL
Kab. Tegal Formasi Tahun 2018 di –
SLAWI

Memperhatikan pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Tegal, Nomor : 810/26/6991/2019

tanggal 31 Desember 2018 tentang Hasil Akhir Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Tegal
Tahun 2018, maka dengan hormat kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No. HP / Telp. :
Alamat e-mail :

Mengajukan permohonan pengangkatan CPNS Pemerintah Kabupaten Tegal Formasi Tahun

2018 sebagai berikut :

a. Nama Jabatan :
b. Jenis Formasi : Umum / Lulusan Terbaik / Disabilitas / Eks. THK2 *)
c. Lokasi Penempatan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagaimana

yang tercantum dalam Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Tegal Nomor
810//26/024/2019 tanggal 2 Januari 2019 yang terdiri dari :
1. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang warna merah sebanyak 8 (delapan) lembar.
2. ……… (tulis syarat lain sesuai dengan pengumuman)
3. ……… (tulis syarat lain sesuai dengan pengumuman)
4. ............ dst.
Demikian untuk menjadikan maklum

…………, ………………………..
Hormat kami,

Materai Rp. 6000

( ……………………………………. )
Catatan : *) pilih salah satu
 LAMPIRAN 3 : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KAB. TEGAL
NOMOR : 810/26/024/2019
TANGGAL : 2 Januari 2019

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB

Dasar Hukum : Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal 17 Juni 2002

YANG MENGELUARKAN
YANG MENGESAHKAN /
NO. JENIS PENDIDIKAN DAN MENANDATANGANI
MELEGALISIR FOTOCOPY
IJAZAH ASLI
- Kepala Sekolah yang bersangkutan
- Kepala/Kabag/Kabid/Kasubdin
SD, SLTP, SMU/SMK dan Kepala sekolah yang atau yang setingkat dan
1.
yang setingkat bersangkutan berkompeten pada dinas
pendidikan dan kantor depag
kab./kota.
Rektor / Dekan / Pembantu Dekan
2. Universitas / Institut Rektor dan Dekan
Bidang Akademik
Ketua dan Pembantu Ketua Ketua / Pembantu Ketua Bidang
3. Sekolah Tinggi
Bidang Akademik Akademik
Direktur dan Pembantu Direktur Direktur / Pembantu Direktur Bidang
4. Akademi / Politeknik
Bidang Akademik Akademik
Perguruan Tinggi Swasta Pejabat yang berwenang dan
5. Pimpinan Kopertais
Agama Islam berkompeten pada Kopertis
Kabid Bimas Agama yang
Perguruan Tinggi Swasta Ketua / Direktur Urusan dan bersangkutan pada Kanwil Agama /
6. Agama Hindu/Budha/ Direktur bimas Urusan Agama Kakandep Agama Kab./Kota dan
Kristen/Katholik yang bersangkutan Direktur Sekretaris Ditjen Bimas
yang bersangkutan.
Kwpala Sekolah / Ketua / Direktur
Sekolah / Akademi / PT Pimpinan Sekolah / Akademi / PT Akademi atau PT yang
7.
Kedinasan Kedinasan yang bersangkutan bersangkutan, Kapusdiklat / Kabid
yang berkompeten.

 Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan
sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah diminta lebih
dahulu oleh Tim Penilai Ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau
Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan.
 Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan
Menteri Pendidikan Nasional Nomor 184/U/2001 tanggal 23 November 2001 harus yang
sudah ditandasahkan oleh Kopertis.
 Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan
Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan
Nasional.
 Fotocopy ijazah yang dilegalisir/disahkan harus tanda tangan asli, bukan scan specimen tanda
tangan. Legalisir / pengesahan ijazah yang menggunakan scan specimen tanda tangan
dinyatakan tidak berlaku.
 LAMPIRAN 4 : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KAB. TEGAL
NOMOR : 810/26/024/2019
TANGGAL : 2 Januari 2019

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama

*)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)
4. Tanggal Lahir

*)
5. Jenis Kelamin
6. Agama / Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/ Kota
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
d. Bentuk muka
Keterangan
11.
Badan e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

12. Kegemaran ( Hobby )

*)
Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / IJAZAH Gelar

No. Tingkat Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No. Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No. Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No. Nama Bintang / Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri / Suami
Tanggal
Tempat, Akte Nikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Menikah / Status
No. NIK NIP** Nama Tanggal / Akte
Posisi Jabtan Institusi Perkawinan Cerai / Hidup
Lahir Cerai
Meninggal

2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi Perusahaan /
No. NIK NIP** Nama Status Hidup
Lahir Jabtan Institusi

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi Perusahaan /
No. NIK NIP** Nama Status Hidup
Lahir Jabtan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi Perusahaan /

No. NIK NIP** Nama Status Hidup
Lahir Jabtan Institusi

5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Posisi Perusahaan /
No. NIK NIP** Nama Status Hidup
Lahir Jabtan Institusi

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No. Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1. SURAT KETERANGAN CATATAT KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

…………, ………………………..
Yang membuat

( ……………………………………. )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/Balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 LAMPIRAN 5 : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KAB. TEGAL
NOMOR : 810/26/024/2019
TANGGAL : 2 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………, ………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

( ……………………………………. )
 LAMPIRAN 6 : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KAB. TEGAL
NOMOR : 810/26/024/2019
TANGGAL : 2 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Nama Jabatan :

Menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah Kabupaten Tegal dan tidak
akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 11 (sebelas) tahun
terhitung sejak pengangkatan CPNS, dan bila saya mengajukan permohonan pindah, maka saya
bersedia dinyatakan mengundurkan diri dari CPNS/PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tegal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

…………, ………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

( ……………………………………. )
 LAMPIRAN 7 : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KAB. TEGAL
NOMOR : 810/26/024/2019
TANGGAL : 2 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Formasi :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah Kabupaten Tegal
apabila dalam pemberkasan usul penetapan NIP di Kantor Regional I Badan Kepegawaian
Negara Yogyakarta NIP saya tidak keluar, karena hal-hal sebagai berikut :

1. Ijazah palsu.
2. Surat Keterangan palsu.
3. Tidak dapat melengkapi administrasi.
4. Tidak memenuhi syarat yang ditentukan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari saya
tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

…………, ………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

( ……………………………………. )
 LAMPIRAN 8 : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH KAB. TEGAL
NOMOR : 810/26/024/2019
TANGGAL : 2 Januari 2019

KOP SURAT INSTANSI MASING-MASING

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Organisasi : Nama Badan/Dinas/Kantor……..
Instansi : Pemerintah Kabupaten Tegal
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja : Nama Badan/Dinas/Kantor/Sekolah ……..
Instansi : Pemerintah Kabupaten Tegal

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer Kategori II (TH-KII) mulai tanggal …………..
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai TH-KII telah menunjukan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

…………, ………………………..
Disahkan kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan,
…………………………. **) ……………………………*)

………………………………… …………………………………
NIP . NIP. .

Keterangan :
*) : Tulislah jabatan atasan langsung dari TH-KII ybs.
**) : Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,
sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II