PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jl .Gatot Subroto No.6, Telp, (0292) 421040 Purwodadi 58111

PENGUMUMAN
Nomor: dl0/j^/X0l3
TENTANG
JADWAL DAN PERSYARATAN PEMBERKASAN USULAN
PENETAPAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI (NIP)
BAGIPESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI CPNS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN 2018

Menindaklanjuti Pengumuman Nomor: 810/6914/2018 tanggal 28 Desember 2018 tentang Hasil Akhir
Seleksi Galon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun Anggaran 2018,
bersama ini disampaikan hal- hal sebagai berikut:

I. Jadwal Pengarahan dan Pemberkasan

Peserta yang dinyatakan lulus seleksi akhir sesuai hasil Integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan
Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dengan status L. L-1 dan L-2 sebagaimana tercantum dalam lampiran 1,
diwajibkan hadir secara pribadl untuk mengikuti pengarahan, registrasi kelulusan, pemberkasan dan
venfikasi dokumen usul penetapan NIP GPNS yang dipersyaratkan sebagaimana tercantum dalam lampiran
2 yang akan dilaksanakan pada:
Haii Kamis, Jumat dan Senin
Tanggal 17.18 dan 21 Januari 2019
Jam : Pukul 08.00 WIB
Tempat Aula BKPPD Kab. Grobogan
Pakaian : Kemeja putih lengan panjang, bawahan (celana/rok) hitam (celana
jeans tidak diperkenankan) dan sepatu pantofel hitam.
Acara - Pengarahan
- Registrasi Kelulusan
- Penjelasan dan Pemberkasan Usui Penetapan NIP GPNS
Gatatan : 1. Membawa asli kartu peserta ujian dan KTP/ SIM atau bukti diri yang sah.
2. Nomor daftar hadir sesuai nomor urut peserta pada daftar kelulusan
yang tertera di lampiran 1 (agar diingat untuk memudahkan registrasi)

II. Dokumen yang dipersyaratkan untuk pemberkasan usul NIP

a. Form biodata usul penetapan NIP Galon Pegawai Negeri Sipil (2 rangkap)
Diunduh dan diisi sesuai form isian dengan ditulis tangan dengan tinta hitam menggunakan huruf
balok,
Contoh : Lampiran 3
b. Surat lamaran (2 rangkap)
Ditujukan kepada Bupati Grobogan, ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas folio bergaris,
bermaterai Rp.6.000,- serta mencantumkan jabatan dan lokasi yang dilamar.
Gontoh : Lampiran 4
c. Fotokopi legalisir Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku dan/atau asli Surat
Keterangan perekaman e-KTP darl Dinas Kependudukan dan Gatatan Sipil Kabupaten/Kota (2
rangkap)
Gatatan : Dilegalisir oleh pejabat yang berwenang pada Dispendukcapil
 d. Fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip Nilai (2 rangkap)
Ijazah dan transkrip nilai aktiir yang dipersyaratkan sebagaimana formast yang dilamar
Gatatan : - Tanda tangan dan stempel harus asli {bukan scan atau spesimen)
- Ketentuan pejabat yang berwenang mengesahkan ada pada lampiran 5
- Fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip Profesi untuk jabatan Profesi Dokter dan Apoteker
e. Fotokopi legalisir Sertifikat/Bukti Akreditasi Universitas dan Program Studi (2 rangkap)
Sertifikat/Bukti Akreditasi PTN maupun PTS oleh BAN-PT atau Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi
Kesehatan Indonesia (LAM-PTKes) apabila dalam ijazahnya tidak tercantum status akreditasi
Gatatan : - Tanda tangan dan stempel harus asli (bukan scan atau spesimen)
- Disahkan oleh Pejabat yang berwenang (Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik/
Dekan/ Pembantu Dekan Bidang Akademik)
f. Daftar RiwayatHidup (2 rangkap)
Diunduh serta diisi sesuai form isian dengan ditulis tangan menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta
hitam, ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- dan ditempel pas foto ukuran 4x6 cm dengan latar belakang
merah pada pojok kanan atas lembar pertama.
Contoh : Lampiran 6
g. Surat Keterangan Gatatan Kepolisian (SKGK)
Diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia
Satu (1) rangkap asli SKGK dan satu (1) rangkap fotokopi legalisir dengan tanda tangan dan stempel asli
Perihal : Penetapan NIP menjadi GPNS
h. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
Masing-masing satu (1) rangkap asli dan satu (1) rangkap fotokopi legalisir dengan tanda tangan dan stempel
asli lengkap dengan nomor surat keterangan dan tanggal surat yang menyatakan sehat jasmani & surat yang
menyatakan sehat rohani.
Keterangan/Keperluan : Penetapan NIP menjadi GPNS
Gatatan : - Ditandatangani oleh dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit
peiayanan kesehatan pemerintah.
- Untuk pelaksanaan tes tersebut di RSUD Dr.R Soedjati Soemodihardjo Purwodadi
dijadwalkan tanggal 10 s/d 19 Januari 2019, jadwal daftar peserta terlampir.

I. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPZA (narkotika, psikotropika, prekursor dan

zat adiktif lainnya).
Satu (1) rangkap asli dan satu (1) rangkap fotokopi legalisir dengan tanda tangan dan stempel asli lengkap
dengan nomor surat keterangan dan tanggal surat yang menyatakan negatif terhadap narkotika.
Perihal : Penetapan NIP menjadi GPNS
Gatatan : Untuk pelaksanaan tes tersebut, RSUD Dr.R Soedjati Soemodihardjo Purwodadi dijadwalkan
tanggal 10 s/d 19 Januari 2019, jadwal daftar peserta terlampir)
j. Surat Pernyataan I
Surat Pernyataan sesuai anak lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2018 diunduh dan diisi
sesuai contoh dengan ditulis tangan, menggunakan kertas HVS ukuran F4, ditandatangani di atas materai
Rp, 6.000,-
Gontoh : Lampiran 7
k. Surat Pernyataan II
Surat pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas diisi sesuai contoh dengan ketik
komputer, menggunakan kertas HVS ukuran F4, ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-
Gontoh : Lampiran 8
 Pas Foto terbaru
Foto berwarna dengan background merah ukuran 4x6 cm sebanyak 8 lembar, dengan menuliskan
nama dan tanggal lahir dibalik pas foto tersebut (dua ditempel pada Daftar Riwayat Hidup)

. Dokumen Pendukung Lainnya:

1. FormasI Tenaga Kesehatan
a) Surat Keterangan Tidak Buta Warna
Satu (1) rangkap asli dan satu (1) rangkap fotokopi legalisir dengan tanda tangan dan
stempel asli lengkap dengan nomor surat keterangan dan tanggal surat yang menyatakan
tidak buta warna dan merupakan dokumen yang dilampirkan saat pendaftaran seleksi
CPNS di SSCN atau dapat diperbarui.
b) Fotokopi legalisir STR (Surat Tanda Register) yang masih berlaku (2 rangkap)
Catalan ; - Tanda tangan dan stempel harus asli (bukan scan atau spesimen)
- Disahkan oleh Pejabat yang berwenang
2. Formasi Khusus Dlsabiiitas
Surat Keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya dan masih dapat
melakukan tugas kedinasan sesuai dengan formasi yang dilamar merupakan dokumen yang
dilampir1<an saat pendaftaran seleksi CPNS di SSCN atau dapat diperbarui.
Satu (1) rangkap asli dan satu (1) rangkap fotokopi legalisir dengan tanda tangan dan stempel
asli lengkap dengan nomor surat keterangan dan tanggal surat yang menyatakan tidak buta
warna
3. Formasi Tenaga Guru dengan Sertifikat Pendidik
Fotokopi legalisir Sertifikat Pendidik (2 rangkap) yang diterbitkan oleh
Kemendikbud/Kemenristekdikti dan/atau Kemenag yang valid dan linear.
Catalan : - Tanda tangan dan stempel harus asli (bukan scan atau spesimen)
- Disahkan oleh Pejabat yang berwenang
4. Formasi Eks Tenaga Honorer K-ll
a. Fotokopi legalisir Surat keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai
tenaga honorer yang disahkan oleh pejabat yang benvenang paling rendah pejabat
struktural eselon II (2 rangkap)
b. Surat pemyataan terbaru yang dibuat oleh pejabat eselon II, yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan:
1) sejak diangkat sebagai tenaga honorer sampai dengan saat ini melaksanakan
tugas secara nyata dan sah secara terus menerus; dan
2) selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta
integritas yang tinggi;
Contoh : Lampiran 9
n. Surat keterangan perbedaan/kesalahan data/data tidak sesuai antara Ijazah dan KTP atau
dokumen lain (jika dibutuhkan saja)
Diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer, dicetak menggunakan kertas HVS
ukuran F4, ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-
Contoh : Lampiran 10
III. Tata Cara Penyusunan Berkas
Tata cara penyusunan berkas/dokumen usul NIP sebagaimana tersebut pada romawi I, diatur sebagai
berikut:
1. Penyerahan berkas tersusun pada 2 (dua) stopmap, diberi label Berkas 1 dan Berkas 2 di pojok
kiri atas,
2. Isi dokumen pada stopmap "Berkas 1" adalah dokumen asli bermaterai danfotokopilegalisir
untuk dokumen salinan
3. Isi dokumen pada stopmap "Berkas 2" adalah dokumen asli tanpa materai dan fotokopi
legalisir untuk dokumen salinan
4. Susun berkas berdasar urutannya.
5. Foto ditempatkan dalam plastik klip transparan
6. Warna Stopmap performasijabatan dibagi sebagai berikut:
a. Formasi Eks. Tenaga Honorer Kategori II = stopmap buffalo warna merah
b. Formasi Tenaga Pendidikan = stopmap buffalo warna kuning
c. Formasi Tenaga Kesehatan = stopmap buffalo warna hijau
d. Formasi Tenaga Teknis = stopmap buffalo warna biai
7. Checklist berkas sesuai lampiran 11 ditempel di sampul depan stopmap diberi identitas sesuai
form isian.

IV. Ketentuan lain-lain

a. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi, namun tidak melengkapi berkas pada tanggal yang
ditentukan, maka pelamar tersebut dianggap mengundurkan diri, dan bagi pelamar yang
mengundurkan diri wajib membuat permohonan bermaterai Rp. 6.000,- dengan memberikan
alasannya sebagaimana lampiran 12.
b. Peiayanan dan penjelasan informasi serta pengaduan terkait pelaksanaan seleksi CPNS
Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun Anggaran 2018 dapat menghubungi call center yang
dapat dihubungi:
- Telepon : (0292) 421233 pada hari Senin s.d. Jumat pukul 08.00 s.d. 15.00 WIB
- Email : bkppd.kabQroboQantggmail.com dengan subject "CPNS 2018"

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk menjadikan perhatian.

GROBOGAN, 3 Januari 2019

i§*A^DAERAH KAB, GROBOGAN
> i v ^ selaku

ssronbina Utama Madya

NIP. 19631029 198901 1 003
 LAMPIRAN 1 PENGUMUMAN
Nomor : 810 / 75 / 2019
Tanggal : 09 Januari 2019

DAFTAR NOMINATIF PESERTA

YANG MENGIKUTI PEMBERKASAN USUL NIP PENGADAAN CPNS

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN TAHUN ANGGARAN 2018

JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,

1 64049230000001 WINARTI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
2 64049230000014 RIKA AYU WULANDARI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
3 64049130000005 MUHAMAD RIFKY HIDAYAT
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
4 64049130000001 JAHAR AHLIAN PRESTYSA
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
DIAN NA'IMATUL FAUZIA GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
5 64049230000019
ALHASAN PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
6 64049230000009 ILHAM RAHAYU ULUM
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
7 64049230000010 DEFI KURNIASARI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
8 64041230000806 LIA SITI MENTARI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
9 64041230000714 ALFIYATUN NIKMAH
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
10 64041230000850 RATNA DWI RAHMASARI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
PUJI KUSUMAWATI GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
11 64041230000434
ERSANDI PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
12 64041230001654 RIYADLOH
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
13 64041230000503 DINA PRATIWI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
14 64041230000103 LALUK OCHTAVIANNA
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
15 64041230002359 ARTISA SABRI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
16 64041230000993 DEWI MARYA SUSANTI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
17 64041230001027 RATNA HANDAYANI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
18 64041230001531 KARSIH
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
19 64041230002520 SUTIMAH
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,

20 64041230002096 SITI RONDIYAH
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
21 64041130000898 IBNU PRASETIYO
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
22 64041230000613 RETNO AMBARWATI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
23 64041230000817 ARFIANI ISNANINGRUM
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
24 64041230001296 SITI RIKAYAH
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
25 64041130001483 SENGKUT PAMBUDI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
NOVITA SANDRA GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
26 64041230000742
PRASTIWI PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
DYNNA FITRIA CAHYONO GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
27 64041230001220
PUTRI PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
28 64041230001331 RIA FITRI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
NUNGKI FAJRIYATUZ GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
29 64041230000254
ZAKIYAH PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
30 64041230000055 SETIANI LURU ARTASARI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
31 64041230000663 LULUT DIAN SAPUTRI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
32 64041230000895 RIA DESTIANA
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
33 64041230001639 RETNO ASIH
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
MAGDITIARA GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
34 64041230000012
AYUDYANINGTYAS PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
35 64041230001947 SHINTA YULI ANGGRAENI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
36 64041230000660 NOVITASARI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
37 64041230000405 PANGESTUTI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
38 64041230001456 MUDRIKAH
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
39 64041230000324 ANGGUN PUSPITA SARI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
40 64041230000184 SUSI SUSANTI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
41 64041230000903 RIRIN HIDAYATI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
42 64041130000324 DESTRI MUSTANTO
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
43 64041130000565 TRI WAHONO NUGROHO
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,

44 64041230000516 ENY SUHARTI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
45 64041130000609 WAHYU ARIF WICAKSANA
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
46 64041230001026 ENDAH HIDAYATI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
47 64041230001447 TITIK SISWANTINI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
48 64041230001657 RINI KRISTIYANTI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
49 64041230000165 LAILA NURUL WAHIDAH
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
50 64041230001058 DINA NUR ROSIFA
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
51 64041230001878 YANUAR RETNO PRATIWI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
52 64041130001526 PUJI ARI WIBOWO
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
DIYANITA DEVIYANTI GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
53 64041230000535
SAPUTRI PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
54 64041230001319 PUTRI SITI FATIMAH
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
55 64041130001768 ANDI ARIF KURNIAWAN
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
56 64041230000569 PUTRI NOVITA SARI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
57 64041230000678 SRI PURWATI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
58 64041230000057 NOVIA DWI PERMATASARI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
59 64041230001499 ANITA WARTANTI
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, KAMIS,
60 64041230001914 TRI MAHANANIK, S KOM
PERTAMA 17-01-2019 10-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
61 64041230000213 IMROATUN NAIMAH
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
62 64041230000174 NUR CHASANAH
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
63 64041230002077 TRI ENDAH SUPENI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
64 64041230001776 NINUK SUBEKTI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
65 64041230000839 USWATUL MUFLIKAH
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
66 64041230001406 ERMA MAWAZIR
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
FRANSISKA TATIANA FITRI GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
67 64041230000229
EKOWATI PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,

68 64041130000522 BUDI MARWOTO
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
69 64041230001054 LULUT ULFATIN
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
DHIMAS LUTHFI GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
70 64041130001176
HERJUNANTO PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
71 64041230000775 TITIK SURYANI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
RALITA AYU GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
72 64041230001627
TRISNANINGSIH PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
73 64041230000733 MELINA TRI UTAMI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
74 64041230001222 RINI YULIANTI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
75 64041130000122 RESTU HERI SURYANA
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
76 64041130000017 EKO SUGIYANTO
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
77 64041230001298 LUSIA SUGESTI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
78 64041230000740 SULISTYA RINI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
79 64041230001377 IMROATUL HASANAH
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
80 64041130000320 SUTRISNO
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
81 64041230000830 TUTIK KUSUMAWATI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
82 64041230001201 JAYANTI PUSPITA
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
NURIZQI DWI GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
83 64041230002079
WAHYUNINGTYAS PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
84 64041230000815 DETI MAEDA TRIWARDANI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
85 64041230000822 UMIYATUN
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
86 64041230000439 SITI ISTIKOMAH
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
87 64041230001190 MIA CHRISTY SISWANTI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
88 64041130001054 DWI SULANJAR
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
89 64041230002092 HESRI HANDRININGSIH
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
YANUAR META GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
90 64041230001582
RATNASARI PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
91 64041130000131 SUPRIYANTO
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,

92 64041230001135 ANITA DWI WULANDARI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
93 64041130000272 AHMAD YAINURI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
94 64041230000190 WIDI TRIYANTI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
95 64041130000531 DWI PURNA IRAWAN
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
96 64041230000855 LIA INDRAYANTI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
97 64041230001302 TRI WIJAYANTI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
98 64041230000199 TRI YULIANI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
99 64041230000910 NINIK PRASIWI
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, JUMAT,
100 64041130000307 DANANG TRI HERMANTO
PERTAMA 17-01-2019 11-01-2019
DWI EKOWULANDARI GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
101 64041230001631
SETYONINGRUM PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
LAILA HIDAYATUS GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
102 64041230001101
SOFIYANA PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
103 64041230000163 SITI MARYUNI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
104 64041130000833 DIYAN MONIQ SAPUTRO
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
105 64041230001070 RESTIA KARTIKA DEWI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
106 64041230000166 AGUSTINA CANDRA DEWI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
107 64041230000973 MIFTAHUL HUSNAH.
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
108 64041230000270 ULFA FAUZIAH
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
109 64041230001622 FITRI BANUWATI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
RUSTANTI GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
110 64041230000477
WITDYANINGRUM PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
111 64041230002160 NOVIA LOCITA APSARI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
112 64041230000759 INDAH RUSMONOWATI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
113 64041130001052 DENI PRASETYA
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
DWI HARYANTI GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
114 64041230002357
YUSMAWATI PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
115 64041230000071 DIAN KUMAYA DEWI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,

116 64041230001246 YULIA NUR AINI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
117 64041230001185 ONENG SUSANTI KINASIH
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
118 64041130001025 WAHYU PRIYANDONO
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
119 64041230000266 ERLITA WAHYU UTAMI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
120 64041230000011 WAHYU NUR SITI ROHMAH
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
NURUL HASANAH GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
121 64041230001507
SURATMAN PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
122 64041230000965 IKA YULI KUMALASARI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
123 64041230000246 EKA NOVITASARI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
124 64041230001049 INDAH SOFIAH
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
125 64041230001798 ENI NUR AFIFFAH
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
126 64041230002327 SRI HANDAYANI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
127 64041230000682 TUNTUT DWI PERTIWI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
DWI UTOMO NOVA GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
128 64041130001703
NUGROHO PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
129 64041230001338 SHINTA MAYANGSARI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
130 64041230002101 LAILATUL QODRIYAH
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
131 64041130001027 LILIN KRISTIYONO
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
132 64041130000993 TAAT WIJAYA
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
133 64041230000367 SRI LESTARI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
134 64041230000420 YUNI TRI UTAMI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
AGUSTIN PUTRI SETYA GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
135 64041230000168
AYU PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
136 64041230001986 RIZKA DIANA KAPRIATI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
137 64041230001370 IS NUR LAILI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
138 64041130001323 HERU SUSANTO
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
139 64041230001546 FISKASARI TRI PRATIWI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,

140 64041230000893 DEWI KUSUMANINGRUM
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
141 64041230000054 SITI NAIMMATUL ROFIAH
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
142 64041230000552 ELSA NOVIAN KUSUMA W.
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
143 64041130001280 YAN YULIAN PRAKOSO
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
144 64041230000786 WIWIK SUSANTI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
145 64041130000808 AWALUDIN ROHMAN
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
146 64041130001428 SATYA GADING PRADIPTA
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
DHANANG PUJI GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
147 64041130000020
MULYANTO PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
148 64041230001771 PUTRI KUSUMAWATI
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
149 64041230000754 UMMI NUR ROSYIDAH
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SABTU,
150 64041130000825 EKA ARIYANTO
PERTAMA 17-01-2019 12-01-2019
LATIF BURHANUDDIN GURU KELAS AHLI KAMIS, SENIN,
151 64041130000950
ABDURROHMAN PERTAMA 17-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SENIN,
152 64041130000141 ADI SUTOMO
PERTAMA 17-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SENIN,
153 64041230000848 WAHYU WULANDARI
PERTAMA 17-01-2019 14-01-2019
DINY AGUSTINA GURU KELAS AHLI KAMIS, SENIN,
154 64041230001600
MAHARDIKASARI PERTAMA 17-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SENIN,
155 64041130000868 DIKA SATRIYA WIBAWA
PERTAMA 17-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SENIN,
156 64041230000142 NANA DWI ERVANASARI
PERTAMA 17-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SENIN,
157 64041230001897 FITRIYATUN NURJANNAH
PERTAMA 17-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SENIN,
158 64041230001660 NANIK WIDAYANTI
PERTAMA 17-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SENIN,
159 64041230000218 TITIK SUGIANTI,S.PD
PERTAMA 17-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI KAMIS, SENIN,
160 64041230002075 HUSNITA RAHMANI
PERTAMA 17-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
161 64041230002349 DIAH ERNAWATI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
162 64041230000557 ANIK NUR AENI SPD.I
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
163 64041230001306 RANI ARYANTI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,

164 64041230002107 SRI MULYANI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
165 64041130000069 TRI SETIAWAN
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
166 64041230001202 GARDINA YANUARSIH
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
167 64041230002155 TYAS PITALOKA
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
168 64041230001929 NILA SEPTY ARIMBI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
169 64041130000223 AGUS SAMSUDIN
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
170 64041230000638 KAROLINA AYU SIANTURI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
171 64041230002198 PIPIT LINDA SAPUTRI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
172 64041230001770 AGUSTINA WIBAWANI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
173 64041130000123 SYARIF HIDAYATULLOH
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
174 64041130000949 JOKO SUTRISNO
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
175 64041130001312 HAFID SETIYADI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
176 64041230001022 DYAH KARTIKA SARI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
177 64041230001537 HESTI KARTIKASARI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
178 64041130000435 GIRI EKO LAKSONO
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
179 64041230000058 NUR HIDAYAH ISNAINI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
180 64041230000094 UBUDIAH KHOIRINI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
181 64041230001317 WAHYU MARTIANI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
182 64041130000100 BEJO WALUYO
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
183 64041230000637 TITIK ERINDA
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
184 64041130001141 BUDI SETYAWAN
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
185 64041130000643 KRISTIAWANTO
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
186 64041230001867 DEWI SEKAR LANGIT
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
MUH AL IHSAN GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
187 64041130001086
NASRULLOH PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,

188 64041130001290 ABDURROHMAN WAHID
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
189 64041230000388 WARTININGSIH
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
190 64041230000403 DWI LISTYO INDRIYANI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
191 64041230002104 LAILATUL QODAR
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
192 64041130000016 MOCHAMAD MUSTA'IN
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
193 64041230000217 ARINA FADHILAH
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
194 64041230000414 MARTIANA SURYANI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
195 64041230001052 DEPI LESTARI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
196 64041230000106 NOVITA WAHYUNINGSIH
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
197 64041230001120 LIANNA FATIMAH
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
198 64041230001137 EKA AMALIA
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
199 64041230000789 RIZKI PRASASTI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
200 64041230002524 DIANAWATI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
201 64041130000871 HADI WIDODO
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
202 64041230002140 PUJI LESTARI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
203 64041130001318 NURUL BADRIYAH
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
204 64041230000570 RATNA SUSMIARTI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
205 64041230001624 AYU ALFIANI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
206 64041230001898 NURAENI SETYASIH
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
207 64041130000276 OKI PRASETYO
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
208 64041230000144 PRISA MARGA MIANA
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
KUSUMANINGTYAS GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
209 64041230001112
PUSPITASARI PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SENIN,
210 64041230001037 ILMA KURNIAWANTI
PERTAMA 18-01-2019 14-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
211 64041230000792 ISRO`ATUN NASIHAH
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,

212 64041230000411 ARIFIN OKTAVIA SARI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
SITI MA'RIFATUL GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
213 64041230001690
KHOIRIYAH PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
214 64041130001183 DWI YUNIARTO
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
KUSUMANINGRUM GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
215 64041230002187
PRASETYANI PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
216 64041230000398 DESY PURIDASARI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
217 64041230001428 NANIK RESTIWI DIASTUTI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
218 64041230000531 LAILI NURROHMAH
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
219 64041230001396 EKA PUASA ASTUTI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
220 64041230001378 SRI WIJAYANTI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
221 64041230000074 KHARISSA WIDYA KRESNA
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
222 64041230001307 IANATUL MUSTAFIDAH
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
223 64041130000205 MUHAMAD SIDIQ
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
224 64041230001426 KRISTINI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
225 64041230000751 RIRIS ANDRIANI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
226 64041230000726 DIAN RAHMAWATI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
227 64041130000156 EFIT RIANTO
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
228 64041130001257 YUSUP NURWANTO
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
TRI ERY NUR IKA GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
229 64041230001923
CANDRANINGRUM PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
230 64041230000180 NANING SETYOWATI,A.MA
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
DESI ANGGRAENI PURBO GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
231 64041230000382
ASTUTI PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
232 64041130000773 SETYO WIBOWO
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
233 64041230001186 MUFLIHATUN NISA'
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
234 64041230000526 BERLIANA PERMATASARI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
235 64041230002164 EKA DESTY KUSFINDIARTI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,

236 64041230000262 EVITA KOMALASARI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
237 64041230000043 KISPARINI WIJI UTAMI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
ARDESTA ANGGA ADIEN GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
238 64041130000666
MUSTOFA PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
239 64041230002168 RESPATI EVI SAFITRI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
240 64041130001324 HENING PUJI NUGROHO
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
241 64041230000868 ATIKA TRI UTAMI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
DANANG PRIAGUNG GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
242 64041130001127
PAMUNGKAS PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
RISQY MEA NOPA GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
243 64041130000042
PRASETYA PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
244 64041230001733 NOVA SURYANI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
245 64041230000225 SITI PURMAISAROH
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
246 64041130001193 BAYU IRAWAN
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
247 64041230000513 BAYU NAWANGSARI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
248 64041230001482 SITI HESTI FITRIANA
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
249 64041230000647 RINA EKA FITRIANI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
250 64041230000508 SRI MURTINI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
251 64041230000736 TULUS NURWANTI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
252 64041230002100 VITA ARI WIJAYA
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
253 64041230001996 LILIS KHOERIYAH
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
254 64041230001685 NURUL WALIDAINI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
255 64041230000683 NOFIKA ALFIANI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
DWI MUSTIKANINGTYAS GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
256 64041230002094
UTAMI PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
257 64041130000769 AGUNG ANDILA WIYATA
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
258 64041130000797 WIDODO
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
259 64041230000205 SULISTYOWATI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,

260 64041230000554 DYAH AYU SUKMAWATI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
261 64041230000146 SUSI ASMOROWATI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
262 64041230000904 NILAM AYU UTAMI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
263 64041130001331 ROHMAN APRILIYANTO
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
264 64041230000366 ENDAH SULISTYAWATI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
265 64041230001762 PUJI HASTUTI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
266 64041230001088 YULIANA
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
267 64041230000181 SRI LESTARI
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
268 64041230000121 DERI APRILIA
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
269 64041230001754 HELIYAH
PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
VISTY TRISNIA GURU KELAS AHLI JUMAT, SELASA,
270 64041230000788
ALMA'UNAH PERTAMA 18-01-2019 15-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
271 64041130000139 ANGGA DODY WIDYATAMA
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
272 64041230000807 NILA FITRIANI NAHARIN
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
273 64041230000771 ANIS ENDRAWATI
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
274 64041230001971 ERNA PUSPITASARI
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
275 64041130000472 ZUNIF WACHIDA SUKRONI
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
276 64041230000067 LAILI ARIFAH AHNIS
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
277 64041230001172 DESI WULANDARI
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
278 64041230000413 FATHIYATUL FITRI
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
279 64041230000957 TRI WIJIYANTI
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
280 64041230001539 KURNIA WIDIASTUTIK
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
281 64041230000969 LISA YOSI ADITYA
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
282 64041230001999 INDAH NOVITA DEWI
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
283 64041130000822 FEBRIAN ARDIANSA
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,

284 64041230002152 DESI PUSPITASARI
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
285 64041230000490 MIRA DWI ALFIANI
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
286 64041230000617 SRI SUMARTINI
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
287 64041230001484 ANIK AFIFAH
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
YULIANA DEWI GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
288 64041230002148
ANGGRAENI PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
289 64041230000244 NURUL HIDAYAH
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
290 64041130000737 RIFCHY RUCHANULY
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
291 64041230002600 PUTRI SETYANINGRUM
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
292 64041230001555 NIA DYAH KUSUMAWATI
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
293 64041230001169 PARASDYA PRAMUDHITA
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
MUHAMMAD WISNU GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
294 64041130001330
MUTTAQIN PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
GURU KELAS AHLI JUMAT, RABU,
295 64041230001273 ANNA ROSYADAH
PERTAMA 18-01-2019 16-01-2019
JUMAT, RABU,
296 64049230000006 DANI PUSPITASARI ANALIS KEUANGAN
18-01-2019 16-01-2019
JUMAT, RABU,
297 64049230000018 SURYATI LEGINAH ANALIS KEUANGAN
18-01-2019 16-01-2019
JUMAT, RABU,
298 64041130000274 SURYO RAHARJO ANALIS KEUANGAN
18-01-2019 16-01-2019
JUMAT, RABU,
299 64049230000021 RINDA MAULIDAH ANALIS KEUANGAN
18-01-2019 16-01-2019
JUMAT, RABU,
300 64041130001464 MOHAMMAD ANIES FUAD ANALIS KEUANGAN
18-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
301 64041230000567 ROSITA VEGA SAVITRI ANALIS KEUANGAN
21-01-2019 16-01-2019
REVINDA ARYANDIKA SENIN, RABU,
302 64041230001590 ANALIS KEUANGAN
UTARI 21-01-2019 16-01-2019
ARINI PUSPITASARI SENIN, RABU,
303 64041230000501 ANALIS KEUANGAN
MEILINDA 21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
304 64041230001516 YUNITA EKA WULANDARI ANALIS KEUANGAN
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
305 64041230001592 SITI NUR MAULIASARI ANALIS KEUANGAN
21-01-2019 16-01-2019
SULISTYAWATI DYAH SENIN, RABU,
306 64041230002650 ANALIS KEUANGAN
APRILIANI 21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
307 64041130001659 RIZKY BUDI DARMAWAN ANALIS KEUANGAN
21-01-2019 16-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

SENIN, RABU,
308 64041230000196 ANIK SUSIANI ANALIS KEUANGAN
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
309 64041230001636 YAYUK RATNAWATI ANALIS KEUANGAN
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
310 64041230002634 SILVIANA LIA RAHMAWATI ANALIS KEUANGAN
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
311 64041230000041 INDAH PRASETIANI ANALIS KEUANGAN
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
312 64041130001135 AGUS CAHYONO ANALIS KEUANGAN
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
313 64041130001281 MUHAMMAD RONZI ANALIS KEUANGAN
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
314 64041230001813 IKA NIKMATI ROHMAH ANALIS KEUANGAN
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
315 64041230001251 FATMA NILAMSARI ANALIS KEUANGAN
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
316 64041230001156 WIEDYA PURBANINGRUM APOTEKER AHLI PERTAMA
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
317 64041230002018 SAGITA NAWA DWINANI APOTEKER AHLI PERTAMA
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
318 64041230002458 SEPTIANA AYU SEJATI APOTEKER AHLI PERTAMA
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
319 64041230002205 ERWIN SUSANTI APOTEKER AHLI PERTAMA
21-01-2019 16-01-2019
ASISTEN APOTEKER SENIN, RABU,
320 64041120000204 AFRIZAL JULIA CHRISTIE
TERAMPIL 21-01-2019 16-01-2019
ASISTEN APOTEKER SENIN, RABU,
321 64041220000539 NURUL NGIZZAH
TERAMPIL 21-01-2019 16-01-2019
ASISTEN APOTEKER SENIN, RABU,
322 64041220000380 UMI NASIROH
TERAMPIL 21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
323 64041130000051 HARSONO AUDITOR AHLI PERTAMA
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
324 64041230001321 IRMA PUJI LESTARI AUDITOR AHLI PERTAMA
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
325 64041130000880 ARIANDA MAFRUKHAN AUDITOR AHLI PERTAMA
21-01-2019 16-01-2019
ARIESTA RATNA SENIN, RABU,
326 64041220000186 BIDAN TERAMPIL
HANDOKO PUTRI 21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
327 64041220000445 SITI NEKMATUS SAIDAH BIDAN TERAMPIL
21-01-2019 16-01-2019
ANDITA ANGGRAENI SENIN, RABU,
328 64041220000615 BIDAN TERAMPIL
PUSPITASARI 21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
329 64041220000512 NILA MAYA CRYSTALIA BIDAN TERAMPIL
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, RABU,
330 64041220000238 NURI SULISTYORINI BIDAN TERAMPIL
21-01-2019 16-01-2019
SENIN, KAMIS,
331 64041220000104 SELFIA NURUL AZIZAH BIDAN TERAMPIL
21-01-2019 17-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

KHARISMA SETYA SENIN, KAMIS,

332 64041230000280 DOKTER AHLI PERTAMA
HARNANI 21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
333 64041230002208 SRI PURWANTI DOKTER AHLI PERTAMA
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
334 64041230001183 WIWIN WIJAYANTI DOKTER AHLI PERTAMA
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
335 64041130000828 SYUKRON CHALIM DOKTER AHLI PERTAMA
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
336 64041230001340 INDAH DWI AMBARSARI DOKTER AHLI PERTAMA
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
337 64041130000469 BAYU AJI ADI NUGROHO DOKTER AHLI PERTAMA
21-01-2019 17-01-2019
RAHMADIKA KEMALA DOKTER GIGI AHLI SENIN, KAMIS,
338 64041230001607
FIRDAUSIA PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
DOKTER GIGI AHLI SENIN, KAMIS,
339 64041230000879 FALEFHI RIZQIA DANI
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
DOKTER GIGI AHLI SENIN, KAMIS,
340 64041230000902 DWI DIAH AMBARWATI
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
DOKTER GIGI AHLI SENIN, KAMIS,
341 64041230000579 RAHAYU PUSPONINGSIH
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
DOKTER GIGI AHLI SENIN, KAMIS,
342 64041230000475 AULIYA RAHMA
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
RIZKI ADITYA BACHRUDIN, DOKTER SPESIALIS SENIN, KAMIS,
343 64041130000049
dr OBSGYN AHLI PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PANCA PUTRA BUDI SENIN, KAMIS,
344 64041120000072 INSTRUKTUR TERAMPIL
RAHARJO 21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
345 64041220000534 NURUL FARIDAH INSTRUKTUR TERAMPIL
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
346 64041220000042 DWI INDARYATI PERAWAT TERAMPIL
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
347 64041220000716 DIANING WULAN SARI PERAWAT TERAMPIL
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
348 64041220000355 MASRIPATUN PERAWAT TERAMPIL
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
349 64041120000045 ANDY RIZA AFTHONI PERAWAT TERAMPIL
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
350 64041120000065 ADI SETIA PAMBUDI PERAWAT TERAMPIL
21-01-2019 17-01-2019
IRMA DYAH AYU SENIN, KAMIS,
351 64041220000267 PERAWAT TERAMPIL
PUSPITASARI 21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
352 64041220000297 SULISTIYAWATI PERAWAT TERAMPIL
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
353 64041220000554 LINDA MEGASARI PERAWAT TERAMPIL
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
354 64041220000112 NURUL ISROQ PERAWAT TERAMPIL
21-01-2019 17-01-2019
ISMUNUR WAHYU SENIN, KAMIS,
355 64041120000152 PERAWAT TERAMPIL
WIDIANTO 21-01-2019 17-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,

356 64048230000001 SUSI RAHMAWATI
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
357 64041130001416 ZAINUDIN ISMAIL
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
358 64041130000358 AHMAD EVIEN JAZULI
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
359 64041130000851 AULIA TEGAR RAHMAN
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
MUHAMMAD AJI PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
360 64041130000723
SETIAWAN PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
361 64041130000006 TOMI AL JADID SETIAWAN
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
362 64041130001434 NAUFAL HAKIM
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
363 64041230000963 PENI ARIA WIMANTI
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
364 64041130001018 ANDI AGUS SETYAWAN
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
365 64041130001460 SATRIO NUGROHO
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
366 64041230000710 ARYANI RISTYABUDI
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
ARIF KURNIA PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
367 64041130001503
PURWANTARA PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
OKTIANA PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
368 64041230001649
RAHAYUNINGTYAS PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
369 64041230002438 KARISMA ARI WIDYATI
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
370 64041130001369 MISBAHUL MUNIR
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
BAYU NUR PRABAWA PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
371 64041130001602
SAPUTRA PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
372 64041230002244 IFFA FIANITA
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
SUDIYANUR PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
373 64041130000858
HIDAYATULLAH PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
MUHAMMAD HANIF PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
374 64041130001198
SAPUTRO PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
375 64041230001697 MEGA PRADITA SARI
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
PRANATA KOMPUTER AHLI SENIN, KAMIS,
376 64041130000789 HENRY YULIA GINANJAR
PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
TEKNIK JALAN DAN SENIN, KAMIS,
377 64049130000004 RIVAN FAISAL NUGROHO
JEMBATAN AHLI PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
TEKNIK JALAN DAN SENIN, KAMIS,
378 64041130000234 SINGGIH ADHITYA
JEMBATAN AHLI PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
TEKNIK JALAN DAN SENIN, KAMIS,
379 64041230001339 HANANTI NUR SAYEKTI
JEMBATAN AHLI PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

TEKNIK JALAN DAN SENIN, KAMIS,

380 64041230000110 FEBRIA INDRI SAFITRI
JEMBATAN AHLI PERTAMA 21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
381 6404H230000063 ANIK ERMAWATI TENAGA GURU
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
382 6404H230000038 HUNTARI TENAGA GURU
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
383 6404H230000014 SUSANTI TENAGA GURU
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
384 6404H230000022 INDRAWATI TENAGA GURU
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
385 6404H130000014 RONI WINARNO TENAGA GURU
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
386 6404H130000006 YUDHA WURIANDANI TENAGA GURU
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
387 6404H130000013 A. ZAENUL MUTTAQIN TENAGA GURU
21-01-2019 17-01-2019
SULIAH SEPTA DWI SENIN, KAMIS,
388 6404H230000020 TENAGA GURU
WIDIASTUTI 21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
389 6404H230000004 PUPUT KADARINI TENAGA GURU
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, KAMIS,
390 6404H230000032 TRI SUKESI TENAGA GURU
21-01-2019 17-01-2019
SENIN, JUMAT,
391 6404H230000071 DESI KUSUMAWATI TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
392 6404H130000003 MUHAMAT NURKHASAN TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
IMAM MUKHAMAT SAMSUL SENIN, JUMAT,
393 6404H130000016 TENAGA GURU
HADI 21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
394 6404H130000017 ANDIKA INDRA SETIAWAN TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
395 6404H230000070 ERITA KRISTIANA,SPD TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
396 6404H130000005 AHMAD KOMARUDIN TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
397 6404H230000073 UMI SAHLATUN TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
398 6404H230000048 WAHYU RINA SUSANTI TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
399 6404H230000057 SITI NURMUSYAFIAH TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
400 6404H130000010 TEGUH WIJAYANTO TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
401 6404H130000007 JEFRI YOGA PRADIKTA TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
402 6404H230000036 YARMININGSIH TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
403 6404H230000002 WAHYU SRI MURNI TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

SENIN, JUMAT,
404 6404H230000052 ENI SULISTIYORINI TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
405 6404H230000010 RIA AMININGSIH TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
406 6404H230000040 DWI RIYANTI TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
407 6404H130000001 PARJONO TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
408 6404H230000027 ISTI CHAROH TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
409 6404H230000019 MAHMUDAH TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
410 6404H230000045 SRI WAHYUNNI TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
411 6404H130000002 ARIEF TEGUH SATRIAWAN TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
412 6404H130000004 SUPARJO TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
413 6404H130000023 WAHYU PURBIYANTORO TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
414 6404H230000008 SEFTIANI VIRERA TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
415 6404H230000034 MUNTIA DEWI TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
416 6404H230000003 SUDARYANTI TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
417 6404H230000029 SITI ROHMAH TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
MULYO FAJAR PUSPITA SENIN, JUMAT,
418 6404H230000026 TENAGA GURU
SARI 21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
419 6404H230000066 WIWIK RIMBAWATI TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
420 6404H130000018 ACHMAD NURUL FATONI TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
421 6404H230000042 ISTI CHOMAH TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
422 6404H130000019 AGUNG WIDODO TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
NANANG DWI SENIN, JUMAT,
423 6404H130000009 TENAGA GURU
ANDIANTO,S.PD 21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
424 6404H230000061 EKTI PUSPITASARI TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
425 6404H130000012 YAN ARIYANTO TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
426 6404H130000024 MOHAMAD ZAENAL TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
PUJI RETNO SENIN, JUMAT,
427 6404H230000005 TENAGA GURU
MURTIANINGRUM 21-01-2019 18-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

WAHYU MOETO WULAN SENIN, JUMAT,

428 6404H230000075 TENAGA GURU
RIYANI 21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
429 6404H130000025 KRISTANTO ADI SUKOCO TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, JUMAT,
430 6404H230000054 SITI NUR HASANAH TENAGA GURU
21-01-2019 18-01-2019
SENIN, SABTU,
431 6404H130000028 AHMAD MASHUDI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
432 6404H130000020 YATMAN TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
433 6404H230000001 SRI CHALIMAH TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
434 6404H230000050 ANA FITRIANA AGUSTINA TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
435 6404H230000041 SITI MUNTAMAH TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
436 6404H230000006 DWI SUSANTI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
437 6404H230000021 DWI WIDIYANTI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
438 6404H130000021 SISWANTO TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
439 6404H130000026 PIRMAN TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
440 6404H230000016 IIK RIRIN ARTISARI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
441 6404H230000051 PURWANTI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
442 6404H230000017 PITRIASIH TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
443 6404H230000035 RINA YUNIANTI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
444 6404H230000064 UMI MARDIYAH TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
445 6404H230000031 WIJIYANTI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
446 6404H230000055 TITIK RAHAYU TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
447 6404H230000039 PUJIATI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
448 6404H130000008 ERI SUSANTO TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
449 6404H230000033 VITA ZULIANTI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
450 6404H230000047 NORMA IDAWATI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
451 6404H130000015 MIFTACHUL ARIFIN TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
 JADWAL TEST
KESEHATAN di
JADWAL RSUD dr.R.
NO No. Peserta Nama Nama Jabatan
PEMBERKASAN Soedjati S
Purwodadi

SENIN, SABTU,
452 6404H230000068 SUNDARI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
WAHYU DESSY SENIN, SABTU,
453 6404H230000044 TENAGA GURU
PUSPITASARI 21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
454 6404H130000022 AGUS APRIANTO TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
455 6404H230000049 UMU SANGADAH TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
456 6404H230000069 UMI MUSTAMIROH TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
457 6404H230000011 MEI RUKMIATI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
458 6404H230000025 PUJI TRISTIANINGSIH TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
459 6404H130000011 LIM SWIKING TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
CATUR WAHYU SENIN, SABTU,
460 6404H230000028 TENAGA GURU
WULANDARI 21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
461 6404H230000023 SUHARTATIK TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
462 6404H230000009 YUNI INDAH FINARSIH TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
463 6404H230000024 DEWI SUSILOWATI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
WAHYU NURANI SENIN, SABTU,
464 6404H230000072 TENAGA GURU
VERAWATI 21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
465 6404H230000015 YULIYANTI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
466 6404H230000037 CICIK INDRAWATI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
467 6404H230000030 INDANG LISTYORINI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
468 6404H130000029 EDI PURWANTO TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
469 6404H230000074 AGUS RINA WULANDARI TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
SENIN, SABTU,
470 6404H230000012 SITI MUYARO'AH TENAGA GURU
21-01-2019 19-01-2019
 Lampiran 2 Pengumuman
Nomor : 810/75/2019
Tanggal : 9 Januari 2019

TABEL RINCIAN PERSYARATAN PEMBERKASAN USULAN NIP CPNS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN 2018

No. Berkas Jumlah Map 1 Map 2 Keterangan

Usulan NIP BERKAS 1 BERKAS 2
1 2 3 4 5 6
1 Form biodata usul Penetapan NIP 2 rangkap Diisi sesuai form isian Diisi sesuai form  Diunduh dan diisi sesuai form isian, ditulis tangan dengan huruf
yang ada isian yang ada balok, menggunakan jenis kertas HVS ukuran F4.
 Contoh pada lampiran 3
2 Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Grobogan, 2 rangkap 1 asli bermaterai Rp. 1 asli tidak  Contoh pada lampiran 4
ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas folio 6000,00 bermaterai
bergaris, bermaterai Rp. 6.000,- serta
mencantumkan jabatan dan lokasi yang dilamar.

3 Fotokopi legalisir Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) 2 rangkap 1 lembar fotokopi legalisir 1 lembar fotokopi  Dilegalisir oleh pejabat yang berwenang pada Dinas
yang masih berlaku dan/atau asli Surat Keterangan legalisir Kependudukan dan Catatan Sipil
perekaman e-KTP dari Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten/Kota

4 Fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip Nilai yang
dipersyaratkan sebagaimana formasi yang dilamar
yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
2 rangkap 1 fotokopi dilegalisir 1 fotokopi dilegalisir  Fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip Profesi untuk jabatan
profesi Dokter dan Apoteker disertakan
 Jika Ijazah/transkrip hilang maka harus dilampiri:
Surat Laporan Kehilangan dari Polsek setempat
 Surat Keterangan Ijazah rusak/hilang dari pejabat berwenang.
 Legalisir Ijazah harus tanda tangan asli/basah dan bukan
cap/stempel.
 Ketentuan pejabat yang berwenang mengesahkan ada pada
lampiran 5
5 Fotokopi legalisir Sertifikat/Bukti Akreditasi
Universitas dan Program Studi
6 Daftar Riwayat Hidup
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
Diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik
Indonesia
8 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
9 Surat keterangan tidak
mengkonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya
dari unit pelayanan kesehatan pemerintah;
2 rangkap 1 fotokopi dilegalisir 1 fotokopi dilegalisir  Sertifikat/Bukti Akreditasi PTN maupun PTS oleh BAN-PT atau
Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan
Indonesia (LAM-PTKes) apabila dalam ijazahnya tidak
tercantum status akreditasi;
 Dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
 Legalisir bukti akreditasi harus tanda tangan asli/basah dan
bukan cap/stempel.
2 rangkap 1 set asli dan ditempel 1 set asli dan  Diunduh dan diedit/diisi sesuai form isian dengan ditulis tangan
pasfoto ditempel pasfoto menggunakan huruf kapital/balok menggunakan tinta hitam,
menggunakan kertas HVS ukuran F4, ditandatangani di atas
materai Rp. 6.000,- dan ditempel pas foto ukuran 4x6 cm
dengan latar belakang merah pada pojok kanan atas lembar
pertama.
 Form dapat diunduh pada lampiran 6
2 lembar 1 asli 1 fotokopi dilegalisir  Keterangan pada SKCK : Penetapan NIP menjadi CPNS
 Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
cap/stempel.
 Tanggal pembuatan SKCK setelah tanggal pengumuman
kelulusan
2 lembar 1 asli 1 fotokopi dilegalisir  Ditandatangani oleh dokter yang berstatus PNS atau dokter
yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah.
 Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
cap/stempel
 Tanggal surat keterangan setelah tanggal pengumuman
kelulusan
2 lembar 1 asli 1 fotokopi dilegalisir  Ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan
pemerintah; atau pejabat yang berwenang dari badan/lembaga
yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba
dimaksud.
 Keterangan : Penetapan NIP menjadi CPNS
 Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
cap/stempel
10 Surat pernyataan sesuai anak lampiran 4 2 lembar 1 asli bermaterai Rp. 1 asli tidak  Diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ditulis tangan,
Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018 6.000,00 bermaterai menggunakan kertas HVS ukuran F4, ditandatangani di atas
materai Rp. 6.000,-
 Contoh pada lampiran 7
11 Surat pernyataan bersedia tidak akan mengajukan 2 lembar 1 asli bermaterai Rp. 1 asli tidak  Diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ditulis tangan,
permohonan pindah tugas 6.000,00 bermaterai menggunakan kertas HVS ukuran F4, ditandatangani di atas
materai Rp. 6.000,-
 Contoh pada lampiran 8
12 Pasfoto terbaru berwarna dengan background 8 lembar  1 lembar ditempel  1 lembar Tiap lembar foto diberi tulisan :
merah ukuran 4x6 cm pada DRH ditempel pada  Nama
 6 lembar ditempatkan DRH  Tempat Tanggal Lahir
dalam plastik klip
Formasi Tenaga Kesehatan
13 Surat Keterangan Tidak Buta Warna 2 lembar 1 asli 1 fotokopi dilegalisir  Merupakan dokumen yang dilampirkan saat pendaftaran
seleksi CPNS di SSCN atau dapat diperbarui
 Ditandatangani oleh dokter yang berstatus PNS atau dokter
yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah.
 Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
cap/stempel
14 Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) 2 rangkap 1 fotokopi dilegalisir 1 fotokopi dilegalisir  Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
cap/stempel.
 STR masih berlaku dan dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
Formasi Khusus Disabilitas
15 Surat Keterangan yang menerangkan jenis/tingkat 2 lembar 1 asli 1 fotokopi dilegalisir  Merupakan dokumen yang dilampirkan saat pendaftaran
disabilitasnya dan masih dapat melakukan tugas seleksi CPNS di SSCN atau dapat diperbarui
kedinasan sesuai dengan formasi yang dilamar  Ditandatangani oleh dokter yang berstatus PNS atau dokter
yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah.
 Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
cap/stempel
 
Formasi Tenaga Guru dengan Sertifikat Pendidik
16 Fotokopi legalisir Sertifikat Pendidik (dua rangkap) 2 lembar 1 fotokopi legalisir 1 fotokopi dilegalisir  Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
yang diterbitkan oleh cap/stempel.
Kemendikbud/Kemenristekdikti dan/atau Kemenag  Sertifikat Pendidik ini merupakan dokumen yang telah
yang valid dan linear. diverifikasi dan divalidasi sebelum pelaksananan integrasi nilai
SKD dan SKB serta dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Formasi Eks Tenaga Honorer KII
17 Fotokopi legalisir Surat keputusan/bukti 2 rangkap 1 fotokopi dilegalisir  Surat Keputusan Pengangkatan di legalisir oleh Kepala Dinas
1 fotokopi dilegalisir
pengangkatan pertama sampai dengan terakhir Pendidikan
sebagai tenaga honorer yang disahkan oleh pejabat  Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
yang berwenang paling rendah pejabat struktural cap/stempel.
eselon II  Surat Keputusan/Bukti Pengangkatan sebagai tenaga honorer
merupakan dokumen yang tidak terputus (terus menerus)
18 Surat pernyataan (terbaru) bekerja secara nyata 2 rangkap 1 asli bermaterai Rp. 1 asli tidak  Diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ditulis tangan,
dan sah terus menerus yang dibuat oleh pejabat 6.000,00 bermaterai menggunakan kertas HVS ukuran F4, ditandatangani di atas
struktural eselon II materai Rp. 6.000,-
 Contoh pada lampiran 9
19 Surat keterangan perbedaan/kesalahan/data tidak 2 lembar 1 asli 1 asli  Diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ditulis tangan, dicetak
sesuai antara Ijazah dan KTP atau dokumen lain menggunakan kertas HVS ukuran F4
(jika dibutuhkan saja)  Contoh pada lampiran 10
20 Checklist kelengkapan berkas usulan NIP 2 rangkap Diisi sesuai form isian Diisi sesuai form  Form Checklist dan kelengkapan berkas akan diisi oleh
yang ada isian yang ada petugas
 Contoh pada lampiran 11
21 Surat pernyataan mengundurkan diri dari Seleksi 2 lembar 1 asli bermaterai Rp. 1 asli tidak  Diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ditulis tangan,
CPNS Pemerintah Kabupaten Grobogan (bagi 6.000,00 bermaterai menggunakan kertas HVS ukuran F4, ditandatangani di atas
pelamar yang mengundurkan diri) materai Rp. 6.000,-
 Contoh pada lampiran 12
22 Lembar tanda terima berkas usul penetapan NIP 2 lembar Diisi sesuai form isian Diisi sesuai form  Digunting sesuai garis
yang ada isian yang ada  Satu lembar untuk pelamar dan satu lembar untuk arsip panitia
 Contoh pada lampiran 13
 Lampiran 3 Pengumuman
Nomor : 810/75/2019
Tanggal : 9 Januari 2019

FORM BIODATA
USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
NAMA LENGKAP tulis nama dan gelar sesuai dengan yang tercantum pada ijazah

KAB/KOTA TEMPAT LAHIR sesuai dengan yang tercantum pada ijazah dilengkapi nama kabupaten/kota tempat lahir

TANGGAL LAHIR sesuai dengan yang tercantum pada ijazah

JENIS KELAMIN PRIA/WANITA *)

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA *)
AGAMA
NPWP
IJAZAH/ STTB TERAKHIR PENDIDIKAN :
JURUSAN :
(tulis nama pendidikan dan jurusan lengkap sesuai dengan yang tercantum pada ijazah,
bagi jabatan profesi juga dicantumkan ijazah dan transkrip profesinya)
No. ijazah : Tgl. Ijazah :
FORMASI /UNIT KERJA
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI Nama Dokter : Tgl.

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI Nama Dokter : Tgl.

SURAT KETERANGAN TIDAK No. Tgl.

MENGKONSUMSI NAPZA
SKCK No. Tgl.
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON

DATA KELUARGA 1. NAMA AYAH KANDUNG

TEMPAT TANGGAL LAHIR
2. NAMA IBU KANDUNG
TEMPAT TANGGAL LAHIR
3. NAMA ISTRI/SUAMI STATUS : PNS/NON PNS *)
TEMPAT TANGGAL LAHIR
TANGGAL PERNIKAHAN
STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/CERAI MATI/CERAI HIDUP *)
TANGGAL PERCERAIAN :
4. NAMA ANAK (isi sesuai jumlah anak)
TEMPAT TANGGAL LAHIR
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON

PENGALAMAN MASA KERJA MULAI SAMPAI DENGAN JUMLAH

(DIISI OLEH TENAGA HONORER K.II) TH BL

JUMLAH MASA KERJA

*) pilih salah satu

 Contoh Lampiran 4 Pengumuman
SURAT LAMARAN PENGANGKATAN Nomor : 810/75/2019
CPNS Tanggal : 9 Januari 2019
WAJIB ditulis tangan sendiri
Purwodadi, ……..
Kepada Yth. :
Lampiran : ………….. lembar BUPATI GROBOGAN
Perihal : Permohonan Usul Penetapan di-
NIP CPNS Kabupaten Grobogan PURWODADI
Formasi Tahun 2018

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (dengan gelar) : ……………………………………………………………….

Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………….
Formasi yang dilamar : Eks TH. KII/Disabilitas/Cumlaude/Umum (Pilih salah satu)
Formasi Jabatan : ………………………………………………………………. :
Pendidikan : ……………………………………………………………….
Lokasi Formasi : : ……………………………………………………………….
No. HP/Telp : ……………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Grobogan Formasi Tahun 2018. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi legalisir Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku dan/atau asli Surat
Keterangan perekaman e-KTP dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
2. Fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip Nilai
3. Fotokopi legalisir Sertifikat/Bukti Akreditasi Universitas dan Program Studi
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Sehat Rohani
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPZA narkotika, psikotropika, precursor
dan zat adiktif lainnya.
8. Surat Pernyataan (Anak Lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2018)
9. Surat Pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas
10. Pas Foto terbaru 4x6 sebanyak 8 lembar
11. Surat Keterangan Tidak Buta Warna
12. Fotokopi legalisir STR (Surat Tanda Register)
13. Surat Keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya
14. Fotokopi legalisir Sertifikat Pendidik yang diterbitkan oleh Kemendikbud/Kemenristekdikti
dan/atau Kemenag
15. Fotokopi legalisir keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai
tenaga honorer
16. Surat pernyataan terbaru melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
17. Surat keterangan perbedaan data (jika ada)
(nomor 11 sampai dengan 16 pilih sesuai formasi)
Demikian surat lamaran ini saya ajukan. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten
Grobogan Tahun 2018 Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat saya

Materai Ttd
Rp. 6.000,-

Nama Lengkap
 Lampiran 5 Pengumuman
Nomor : 810/75/2019
Tanggal : 9 Januari 2019

Ketentuan Legalisasi Ijazah :

Legalisasi Ijazah sebagaimana diatur ketentuan yang berlaku yaitu Permendikbud Nomor 11 Tahun 2014 Tentang
Pengesahan Fotokopi Ijazah, Fotokopi Sertifikat Profesi, Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Ijazah sertifikat
Profesi, Dan Penerbitan Surat Keterangan Pengganti Ijazah sertifikat Profesi Lulusan Perguruan Tinggi sebagai
berikut :

(1) Pengesahan fotokopi Ijazah/Sertifikat Profesi atau fotokopi Surat

Keterangan Pengganti Ijazah/ Sertifikat Profesi dilakukan oleh perguruan
tinggi yang menerbitkan Ijazah/ Sertifikat Profesi atau Surat Keterangan
Pengganti Ijazah/Sertifikat Profesi.
(2) Pengesahan fotokopi Ijazah/ Sertifikat Profesi atau fotokopi Surat
Keterangan Pengganti Ijazah/Sertifikat Profesi dilakukan oleh :
a. dekan pada universitas dan institut;
b. pembantu/wakil ketua yang membidangi akademik pada sekolah tinggi;
c. pembantu/wakil direktur yang membidangi akademik pada politeknik, akademi, dan akademi
komunitas.
(3) Apabila perguruan tinggi tidak beroperasi atau ditutup, pengesahan fotokopi Ijazah/ Sertifikat
Profesi atau fotokopi Surat Keterangan Pengganti Ijazah/ Sertifikat Profesi dilakukan oleh:
a. Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi untuk perguruan tinggi negeri; dan
b. Koordinator Kopertis untuk perguruan tinggi swasta.
(4) Pengesahan fotokopi Ijazah atau fotokopi Surat Keterangan Pengganti Ijazah yang diterbitkan oleh
Universitas Terbuka dilakukan oleh dekan fakultas atau Pembantu Dekan Bidang Akademik,
Kepala Unit Program Belajar Jarak Jauh (UPBJJ) pada Universitas Terbuka.
(5) Apabila perguruan tinggi yang diselenggarakan oleh kementerian lain/LPNK tidak
beroperasi atau ditutup, pengesahan fotokopi Ijazah/Sertifikat Profesi atau fotokopi Surat
Keterangan Pengganti Ijazah /Sertifikat Profesi dilakukan oleh kementerian lain/LPNK yang
bersangkutan.
(6) Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi atau Koordinator Kopertis dapat menguasakan
atau mendelegasikan wewenangnya kepada pejabat lain di bawahnya.
(7) Ketentuan lebih lanjut mengenai pengesahan diatur oleh kementerian lain/LPNK yang
bersangkutan.
 Lampiran 6 Pengumuman
Nomor : 810/75/2019
Tanggal : 9 Januari 2019
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Berwarna 4 x 6

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian Pangkat dan golongan ruang (kosongi)

2. Nama Lengkap *)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)
4. Tanggal Lahir *)
5. Jenis kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status perkawinan
8. Email
9. Nomor Telepon/ Handpone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
11. Keterangan d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat tubuh
12, Kegemaran ( Hobby )

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok ditulis tinta hitam

DRH
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Ijazah Gelar
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
Data disii mulai dari jenjang SD
SMP…
SMP
D.III
S.1 dst…….

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai
Selesai

DRH
 -3-

III. RIWAYAT PEKERJAAN (Utk Eks K.II diisi mulai diangkat sebagai TH/WB rinci per tahun per baris)
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatanganan

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan Nama Negara/ Instansi Yang

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Tahun Perolehan
Nomor Tanggal Memberikan
 -4-
V. RIWAYAT KELUARGA

3. Istri / Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
NIP** NAMA Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/
No. NIK Tanggal Lahir Posisi Status Hidup
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/
Jabatan
Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
 -5-
3. Orangtua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
 -6-
5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
NAMA PEMIMPIN
NO JABATAN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Tempat
ORGANISASI ORGANISASI
Selesai
 -7-
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil Instansi Pemerintah.

…………………, ………………………….…

Yang membuat,

( …………………….………………)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 Lampiran 7 Pengumuman
Nomor : 810/75/2019
Tanggal : 9 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ……………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,- Ttd

Nama terang
 Lampiran 8 Pengumuman
Nomor : 810/75/2019
Tanggal : 9 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Formasi : ………………………………………………………………………..
Lokasi Formasi : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak akan mengajukan pindah tugas sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Grobogan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ……………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,- Ttd

Nama terang
 Lampiran 9 Pengumuman
Nomor : 810/75/2019
Tanggal : 9 Januari 2019

KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saudara :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
Pendidikan/Jurusan : …………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer/Wiyata Bakti mulai tanggal ..................... sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer/Wiyata Bakti telah menunjukan

disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka
pengadilan.

Grobogan,

Disahkan Yang membuat pernyataan

kebenarannya oleh :
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GROBOGAN KABUPATEN GROBOGAN

Materai Rp. 6000

( ................................................... )
Pembina Tk. I
NIP. ( ................................................... )
196103071988031005
 Lampiran 10 Pengumuman
Nomor : 810/75/2019
Tanggal : 9 Januari 2019

SURAT KETERANGAN
KESALAHAN/PERBEDAAN DATA/DATA TIDAK SESUAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Alamat dan No. HP : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Formasi : ………………………………………………………………………..
Lokasi Formasi : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan, bahwa terjadi kesalahan data pada dokumen sebagai berikut :

NO. DOKUMEN TERTULIS ( YANG SALAH ) SEHARUSNYA (YANG BETUL)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Ttd

Nama terang
 Lampiran 11 Pengumuman
Nomor : 810/75/2019
Tanggal : 9 Januari 2019

CHECKLIST
BERKAS USUL PENETAPAN NIP CPNS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2018
(Diisi oleh Pelamar)

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Formasi :

Lokasi Formasi :

HP. :

(Diisi Petugas)
NO. PERSYARATAN MAP 1 MAP 2
TIDAK TIDAK
ADA (√ ) ADA (√ )
ADA (X) ADA (X)
1 Form Biodata Usul Penetapan NIP
2 Surat Lamaran
3 Fotokopi legalisir Kartu Tanda Penduduk (e-
KTP)
4 Fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip Nilai
5 Fotokopi legalisir Sertifikat/Bukti Akreditasi
6 Daftar Riwayat Hidup
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
8 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat
Keterangan Sehat Rohani
9 Surat keterangan NAPZA
10 Surat pernyataan Sesuai Anak Lampiran 4
Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2018
11 Surat pernyataan bersedia tidak akan
mengajukan permohonan pindah tugas
12 Pasfoto 4x6 cm berwarna
13 Surat Keterangan Tidak Buta Warna
14 Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
15 Surat Keterangan jenis/tingkat disabilitasnya
16 Fotokopi legalisir Sertifikat Pendidik
17 Fotokopi legalisir Surat keputusan/bukti
pengangkatan pertama sampai dengan terakhir
sebagai tenaga honorer
18 Surat pernyataan (terbaru) bekerja secara nyata
dan sah terus menerus yang dibuat oleh atasan
langsungnya
19 Surat keterangan perbedaan data
 Lampiran 12 Pengumuman
Nomor : 810/75/2019
Tanggal : 9 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Tempat dan tanggal : ……………………………………………………………………………

lahir

Nomor Ujian : ……………………………………………………………………………

Dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan menyatakan mengundurkan diri sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 2018 dengan alasan :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………., .........................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

(………………..……………….)
 Lampiran 13 Pengumuman
Nomor : 810/75/2019
Tanggal : 9 Januari 2019

Lembar 1 : Untuk Pelamar No Urut pada Pengumuman

Hasil Seleksi :

TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN USUL PENETAPAN NIP
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN 2018

Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Usul penetapan NIP Tahun 2018 Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 2018, atas :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Formasi :
Lokasi Formasi :
HP :
:
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, apabila dalam proses penelitian berkas oleh
BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL), akan dihubungi oleh petugas melalui nomor
telp HP tersebut.
Grobogan, 2014
Petugas penerima berkas

.................................
( ttd & nama terang )

Lembar 2 : Untuk Arsip Petugas No Urut pada Pengumuman

Hasil Seleksi :

TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN USUL PENETAPAN NIP
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN 2018

Dengan ini telah saya serahkan Berkas Persyaratan Usul penetapan NIP Tahun 2018 Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 2018, atas :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Formasi :
Lokasi Formasi :
HP :
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, apabila dalam proses penelitian berkas oleh
BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL), mohon agar dihubungi melalui nomor telp
HP tersebut.

Grobogan, 14
Peserta lulus seleksi CPNS 2018

.................................
( ttd & nama terang )