qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc

vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
INSTRUMEN PENILAIAN PUSKESMAS
yuiopasdf ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghj
BERPRESTASI klzxcvbnm
GIAT CINTA BOGOR
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
KEGIATAN CIPTA INOVASI PUSKESMAS KOTA BOGOR

vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
Seksi Pelayanan Kesehatan Primer dan Tradisional
Dinas Kesehatan Kota Bogor

jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
 STRUKTUR SUBSTANSI PENILAIAN
BAB URAIAN Jumlah Halaman
Elemen
Penilaian
I Administrasi dan Manajemen 6 1-10
II Penyelenggaraan Upaya Puskesmas 32 11-30
III Upaya Penyelenggaraan Pelayanan 18 31-50
Kesehatan Perorangan/Klinis
FORM CEK Cek Ulang Administrasi dan 7 51-52
ULANG Manajemen
Cek Ulang Pelayanan UKM Esensial 31 53-57
Cek Ulang Layanan Klinis 54 58-65

IV Kinerja Puskesmas 60 66-72

V Upaya Kesehatan Masyarakat Tidak dibatasi 73-76
Pengembangan, Upaya Inovasi dan
Penghargaan

1 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 DATA DASAR PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : …………………………………………………………………

KODE REGISTRASI : …………………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………………
NOTELP : …………………………………………………………………
EMAIL : …………………………………………………………………
LUAS TANAH : …………………………………………………………………
LUAS BANGUNAN : …………………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS : …………………………………………………………………
JUMLAH TENAGA : …………………………………………………………………
CAKUPAN WILAYAH (KELURAHAN) : …………………………………………………………………
JUMLAH PENDUDUK : …………………………………………………………………
PROGRAM INOVASI : …………………………………………………………………

2 Instrumen Penilaian GIAT CINTA BOGOR

 INOVASI UPAYA PENYELENGGARAAN PUSKESMAS

STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)

1. Analisis - Identifikasi kebutuhan masyarakat 1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan
Kebutuhan Upaya sebelum menetapkan upaya, harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas - Hasil identifikasi dianalisis untuk 2. Dokumen survey mawas diri
menyusun upaya, 3. Dokumen analisis masalah
- Upaya yang disusun disosialisasikan 4. Dokumen kerangka acuan, rencana
ke lintas sektor kegiatan program, bukti pelaksanaan dan
SOP kegiatan
5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi
program ke LS
2. Program/ upaya Kepala Puskesmas:
1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
Puskesmas yang - Menetapkan kerangka acuan dan SOP
masyarakat,
diselenggarakan untuk memperoleh umpan balik
2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan
melibatkan terhadap pelaksanaan upaya dari
metode umpan balik
forum/kelompok masyarakat
3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat,
masyarakat dan - Melaksanakan identifikasi hasil umpan
4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik
Lintas Sektor balik
5. RTL berupa rencana kegiatan program
- Memanfaatkan hasil umpan balik
berdasarkan analisis
untuk perbaikan upaya

3 Instrumen Penilaian GIAT CINTA BOGOR

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
NO terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
. terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3. Pengembangan Puskesmas melaksanakan:
dan inovasi upaya - identifikasi masalah dalam 1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial
Puskesmas pelaksanaan upaya (bersumber dari PKP),
dilaksanakan - menyusun upaya inovatif untuk 2. Dokumen regulasi terkait program dari
mengacu pada perbaikan upaya Puskesmas Permenkes,
kebutuhan, berdasarkan identifikasi masalah, 3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh
harapan dan - melaksanakan upaya inovatif yang petugas Puskesmas,
masukan dari telah direncanakan 4. dokumen Pembahasan forum-forum
masyarakat dan masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS
lintas sektor terkait dan masyarakat sasaran dan
5. Dokumen perencanaan,
6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut upaya inovatif

4. Kegiatan upaya Upaya Puskesmas dilaksanakan: 1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana
Puskesmas - ditetapkan jadwalnya, kegiatan program serta tenaga pelaksana,
dilaksanakan - dilaksanakan oleh tenaga yang 2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan,
dengan kompeten, evaluasi dan RTL
profesional - dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya
Puskesmas

*tenaga kompeten: tenaga yang cakap

atau mempunyai kewenangan, diperoleh
dari pendidikan atau pelatihan sesuai
bidang

4 Instrumen Penilaian GIAT CINTA BOGOR

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
NO terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
. terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
5. Masyarakat, Kepala Puskesmas:
individu yang - Menetapkan SOP penyampaian
1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke
menjadi sasaran informasi, lintas program dan lintas
lintas program, lintas sektor dan
upaya sektor
masyarakat
mendapatkan - Mengetahui informasi mengenai
2. Bukti penyampaian informasi
akses informasi kegiatan baik tujuan, jadwal,
3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan,
mengenai pentahapan,
tahapan dan jadwal pelaksanaan),
pelaksanaan - Dilakukan evaluasi terhadap
4. Dokumen evaluasi dan RTL
upaya kejelasan informasi kepada sasaran
upaya dan LS terkait
6. Sasaran upaya Penanggungjawab dan pelaksana upaya 1. Dokumen rencana kegiatan program
Puskesmas dapat : (mencantumkan metode dan teknologi
secara mudah ikut - Memastikan waktu dan tempat yang dipakai)
berperan aktif pelaksanaan kegiatan sesuai 2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi,
pada saat kebutuhan sasaran, kegiatan jadwal sosialisasi
pelaksanaan - Dilaksanakan dengan metode dan 3. Daftar hadir
upaya teknologi yang mudah diterima 4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan
sasaran dokumen RTL
- Melaksanakan komunikasi mengenai
alur kegiatan dari petugas ke sasaran
- Ada evaluasi mengenai akses
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan

5 Instrumen Penilaian GIAT CINTA BOGOR

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO
PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
.
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
7. Puskesmas Kepala Puskesmas bersama PJ upaya 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan,
melaksanakan dan pelaksana: 2. Bukti pelaksanaan analisis masalah,
kajian - Mengidentifikasi permasalahan dan 3. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL,
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 4. evaluasi RTL
hambatan dalam kegiatan,
pelaksanaan - Melakukan analisis,
kegiatan upaya - Merencanakan tindak lanjut,
- Melaksanakan tindak lanjut dan
umpan balik terhadap persoalan
8. Umpan balik dan Kepala Puskesmas:
tindak lanjut - Menetapkan media komunikasi untuk 1. SK tentang media komunikasi,
terhadap keluhan menangkap keluhan masyarakat dan 2. Bukti analisis keluhan,
masyarakat/sasar untuk umpan balik, 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut,
an program - Dilakukan analisis terhadap keluhan, 4. Bukti pelaksanaan umpan balik
ditetapkan RTL, 5. SOP penanganan keluhan,
- Dilaksanakan umpan balik terhadap
keluhan

9. Evaluasi kinerja - Penetapan indikator dan target 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator
pelaksanaan capaian upaya dan target,
upaya puskesmas - Data pelaksanaan upaya 2. Dokumen hasil pengumpulan data,
- Analisis capaian program, 3. Dokumen analisis data,
- Tindak lanjut dalam upaya perbaikan 4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
upaya Puskesmas

TOTALNILAIII.A=... ... ... ... NILAIMAX:90

6 Instrumen Penilaian GIAT CINTA BOGOR

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

diidentifikasi dan dianalisis,

4. Evaluasi kaji banding
adanya rencana perbaikan
5. Dokumen rencana perbaikan
4. Kinerja berdasarkan hasil kaji
kinerja berdasarkan hasil kaji
banding.
banding

TOTAL NILAI II.C = .... NILAIMAX:30

7 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 TOTALSKORBABII(II.A+II.B+II.C)=.........

(NILAIMAXBAB II: 3)

8 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 REKAPITULASINILAICEKULANG(Y)
Bab Nilai Nilai
I, ADMEN Nilai Riil X Bobot (45%) D
II, UKM Nilai Riil X Bobot (35%) E
III, UKP Nilai Riil X Bobot (20%) F

TOTALSKOR: ............ (D+E+F)

NILAI CEK ULANG ............ Y=(D+E+F):3

(Y)

9 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 IV. KINERJA PUSKESMAS

A. ADMEN
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai

A.1 Penyedia Informasi Kesehatan

1 Profil Tahunan Kesehatan Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
wilayah Puskesmas
2 PWS- KIA Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

3 PWS Gizi, SKDN Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

4 PWS Imunisasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

5 Monitoring dan evaluasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
pencapaian kinerja
TERPADU
6 Tenaga pengolah dan Ada, dengan reward Ada, tanpa reward system Tidak ada
analisis data Puskesmas system dari Kab/Kota, di dari Kab/Kota, diSK kan
SK kan

TOTALNILAII(MAX60)= ...

10 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 B. UKM ESENSIAL
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai

B.1 Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana

1 Cakupan K1
>90% 75-90% <75%
2 Cakupan K4
>80% 65-80% <65%
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes
(Pn)
>90% 75-90% <75%
4 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3)
>90% 75-90% <75%
5 Cakupan kunjungan neonatal (KN 1)
>89% 70-89% <70%
6 Cakupan pelayanan neonatal (KN lengkap)
>86% 70-86% <70%
7 Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90
tablet selama kehamilan
≥80% 65-80% <65%
8 Cakupan skrining status imunisasi TT ibu hamil ≥80% 65-80% <65%

9 Komplikasi kegawatdaruratan kebidanan yang

ditangani (untuk PONED) >80% 75-80% <75%
10 Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ≥75% 50-75 % <50%
ditangani (untuk PONED)

11 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai

11 Cakupan Kunjungan Bayi ≥87% 70-87% <70%

12 Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan ≥87% 80-87% <80%
MTBS
13 Skrining kesehatan pada siswa SD yang >80% 70-80% <70%
meliputi
keadaan kesehatan umum (higiene
perorangan, gangguan kesehatan pd mata,
telinga, kulit dll),
penilaian status gizi gigi dan mulut (karies),
pemeriksaan indera, gangguan mental,
pubertas
14 Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif >70% 65-70% <65%

B.2 Promosi Kesehatan

1 Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan ≥80% 30-79% target <30% target
yang mendapatkan kunjungan rumah oleh
tenaga Puskesmas (minimal D3)
Dilakukan pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi (ada dokumen
nursing proses)
2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan 6 program 3-5 program <3 program
yang ber PHBS:
- Puskesmas bebas asap rokok
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
3 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi >80% 50-80% <50%
kesehatan jiwa minimal satu kali dalam
setahun

12 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai

4 Jumlah promosi kesehatan jiwa pada

kelompok masyarakat dalam 1 tahun
>5 kali 3– 5 kali <3 kali
5 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan kesehatan reproduksi minimal 1 >80% 50–80% <50%
kali dalam setahun
6 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi
Kesehatan gizi seimbang minimal 1 kali
80% 50–80% <50%
dalam setahun
7 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi
Kesehatan PHBS minimal 1 kali dalam >80% 50–80% <50%
setahun
8 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi
50–80%
Kesehatan penyakit berpotensi wabah yang >80% <50%
dapat dicegah minimal 1 kali dalam setahun
9 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi
penyakit menular HIV AIDS, TB, malaria, >80% 50–80% <50%
DBD, Napza minimal 1 kali dalam setahun
10 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok
masyarakat peduli kesehatan yang aktif
(Jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA,
>5 kali 3–5 kali <3 kali
TOMA, UKS) dalam 1 tahun
B.3 Kesehatan Lingkungan

1 Sarana air bersih/minum yang memenuhi >80% 70-80% <70%

syarat
2 Sarana sanitasi dasar (jamban sehat) >80% 70-80% <70%

3 Cakupan rumah sehat >80% 70-80% <70%

4 Cakupan pengawasan limbah (fasilitas rawat >80% 70-80% <70%

jalan)

13 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai

B.4 Gizi Masyarakat

1 Presentase Balita 6 – 59 bulan mendapat

kapsul Vit A dosis tinggi ≥85% 51-84% <50%
2 Presentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI
eksklusif ≥80% 51-79% <50%
3 Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam
beriodium
≥90% 51-89% <50%
4 Presentase balita gizi buruk mendapat
perawatan
100% <100%
5 Presentase balita ditimbang berat badannya
D/S
> 85% 51-84% <50%
6 Presentase Ibu hamil mendapat 90 tablet
tambah darah ≥ 95% 51-94% <50%

B.5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Cakupan desa/kelurahan Universal Child

Imunization (UCI) ≥85% 80-84% <80%
2 Imunisasi lengkap pada bayi usia < 1 tahun
(BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, ≥85% 75-84% <75%
Campak 1 kali)
3
Hb 0-7 hari ≥90% 70-89% <70%

4 Cakupan pemeriksaan balita te4rduga ≥80% 75-79% <75%

pneumonia

Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang

5 ditemukan dicatat dan dilaporkan ke >5% 2-5% 0%
Puskesmas

70 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai

6 Presentase pasien TB yang menyelesaikan ≥95% 80-94% <80%

pengobatan
7 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan ≥ 10% 3-9% <3%
kegiatan Posbindu PTM
8 Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang ≥5% 2-4% <2%
mendapatkan pelayanan pemeriksaan tekanan
darah
9 Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang ≥10% 3-9% <3%
mendapatkan pelayanan pemeriksaan obesitas
10 Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang ≥10% 3-9% <3%
mendapatkan pelayanan pemeriksaan gula
darah
11 Presentase jumlah perempuan usia 30-50 ≥10% 3-9% <3%
tahun yang dideteksi dini kanker serviks dan
payudara
12 Presentase kasus hipertensi yang ≥10% 3-9% <3%
mendapatkan pelayanan pengobatan
13 Presentase kasus Diabetes Mellitus yang ≥10% 3-9% <3%
mendapatkan pelayanan pengobatan.

TOTALNILAIII(MAX470)= ...

71 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 C. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN
STANDAR PENGUKURAN
Nilai
No Indikator
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1. Pelaksanaan pelayanan klinis medis Ada SOP Ada SOP tetapi

diselenggarakan sesuai Permenkes 5/2014 mengacu pada tidak mengacu Tidak ada SOP
PMK 5/2014 pada PMK 5/2014
2. Angka Kontak Komunikasi ≥ 150 per mil <100 per mil
3. Jumlah kunjungan rawat jalan non spesialistik
yang dirujuk
<5% 5 – 10% >10%
- 80% penyakit non spesialistik tuntas di
pelayanan primer
4. Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter
berbanding dengan waktu pelayanan dan jumlah
pasien)
a. Dokter 1 : > 5000 –
1 : 5.000 6.000 1 : > 6.000
b. Dokter gigi ada Tidak ada
5. Program Rujuk Balik
a. Melaksanakan atau tidak Ya Tidak
b. Jumlah peserta >70% <70% - >50% <50%
6 Program Pengelolaan Penyakit Kronis
a. Memiliki Klub Prolanis Ada Tidak
b. Rasio peserta BPJS prolanis rutin
>50% <50%
berkunjung ke klinik

72 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

73 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
 V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN,
UPAYA INOVASI DAN PENGHARGAAN
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
Melaksanakan, Melaksanakan,
JENIS UKM SKOR 0
JENIS KEGIATAN ada SOP, tidak ada SOP,
Tidak melaksanakan
PENGEMBANGAN ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
dokumentasi dokumentasi
1. Pelayanan Kesehatan 1. Deteksi Dini Gangguan Mental, Emosional
Jiwa dan Perilaku
2. Konseling gangguan penggunaan NAPZA
3. Program wajib lapor pecandu narkotika
4. ......
5. dst

2. Upaya Kesehatan Gigi 1. ....

Masyarakat 2. ...
3. ...

3. Pengobatan 1. ...
Tradisional, 2. ...
Komplementer dan 3. ...
Alternatif

4. UKS 1. ...
2. ...
3. ...

74 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
Melaksanakan, Melaksanakan,
JENIS UKM SKOR 0
JENIS KEGIATAN ada SOP, tidak ada SOP,
Tidak Melaksanakan
PENGEMBANGAN ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
dokumentasi dokumentasi
5. Kesehatan Indera

6. Kesehatan Lansia

7. Kesehatan Kerja
dan Olahraga

8. Dll.

9. ...

75 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 UPAYA INOVASI STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya Inovasi berdasarkan Inovasi tidak atas
penemuan baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya yang analisis kebutuhan, analisis kebutuhan, Tidak ada inovasi
sifatnya rutin maupun mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan ada SOP, tidak ada SOP,
ada hasil laporan dan ada hasil laporan
dokumentasi dan dokumentasi
JENIS INOVASI

1.

2.

3.

4.

5.

76 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 PENGHARGAAN STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10: SKOR 5: SKOR 0:
Jenis Penghargaan Penghargaan Penghargaan Tidak ada
Internasional/Nasional Tingkat Provinsi penghargaan

1.

2.

3.

JUMLAH= ... ... ...

TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN, UPAYA ...

INOVASI DAN PENGHARGAAN(Z)=

77 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas