PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II
JL.PAHLAWAN KELURAHAN WIROTHO AGUNG RIMBO BUJANG TELP.(0747) 31118. KODE POS. 37253

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /SPT/2017

MEMERINTAHKAN :

I. Kepada : 1. Nama : Amelia Triana

Pangkat/Gol : Pengatur TK I / II/d
NIP : 19861104 201001 2 022
Jabatan : Staf Puskesmas

II. Untuk : Melaksanakan kegiatan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pengambilan Vaksin Ke Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo

III. Tugas Tersebut dilaksanakan dari tanggal September 2017 s/d September
2017

IV. Kepada para pihak yang terkait dengan tugas ini diminta bantuannya.

V. Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan pelaksanaan tugasnya.

Dikeluarkan di Rimbo Bujang

Pada Tanggal September 2017

KEPALA UPT
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

dr. RIANA ELIZABETH.S

NIP.19730606 200501 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II
JL.PAHLAWAN KELURAHAN WIROTHO AGUNG RIMBO BUJANG TELP.(0747) 31118. KODE POS. 37253

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /SPT/2017

MEMERINTAHKAN :

I. Kepada : 1. Nama : Rinda Agus Setiawati

Pangkat/Gol : Penata Muda / III/a
NIP : 19830809 200902 2 014
Jabatan : Staf Puskesmas

II. Untuk : Melaksanakan kegiatan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Mengantar Laporan SIMPUS Bulan Agustus ke Dinas Kesehatan kabupaten tebo

III. Tugas Tersebut dilaksanakan dari tanggal September 2017 s/d September 2017

IV. Kepada para pihak yang terkait dengan tugas ini diminta bantuannya.

V. Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan pelaksanaan tugasnya.

Dikeluarkan di Rimbo Bujang

Pada Tanggal September 2017

KEPALA UPT
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

dr. RIANA ELIZABETH.S

NIP.19730606 200501 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II
JL.PAHLAWAN KELURAHAN WIROTHO AGUNG RIMBO BUJANG TELP.(0747) 31118. KODE POS. 37253

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /SPT/2017

MEMERINTAHKAN :

I. Kepada : 1. Nama : Nisam

Pangkat/Gol : Pengatur TK I / II/d
NIP : 19680720 199203 1 002
Jabatan : Staf Puskesmas

II. Untuk : Melaksanakan kegiatan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pengambilan Vaksin ke Dinas Kesehatan kabupaten tebo

III. Tugas Tersebut dilaksanakan dari tanggal September 2017 s/d September 2017

IV. Kepada para pihak yang terkait dengan tugas ini diminta bantuannya.

V. Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan pelaksanaan tugasnya.

Dikeluarkan di Rimbo Bujang

Pada Tanggal April 2017

KEPALA UPT
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

dr. RIANA ELIZABETH.S

NIP.19730606 200501 2 007
 LAPORAN
1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 090/ /SPT/2017

2. Tujuan Kunjungan/Rapat : Melaksanakan Kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Pengambilan Vaksin Ke Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo

3. Hasil Kunjungan/Rapat :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Rimbo Bujang, September 2017

Mengetahui Pelapor

1. Amelia Triana
 LAPORAN
1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 090/ /SPT/2017

2. Tujuan Kunjungan/Rapat : Melaksanakan Kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Pengambilan Vaksin Ke Dinas Kesehatan Kabupaten tebo

3. Hasil Kunjungan/Rapat :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Rimbo Bujang, September 2017

Mengetahui Pelapor

1. Nisam
 LAPORAN
1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 090/ /SPT/2017

2. Tujuan Kunjungan/Rapat : Melaksanakan Kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Mengantar Laporan SIMPUS Bulan Agustus ke Dinas Kesehatan kabupaten tebo

3. Hasil Kunjungan/Rapat :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

4. Kesimpulan/Saran Perbaikan :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Rimbo Bujang, September 2017

Mengetahui Pelapor

1. Rinda Agus Setiawati

 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II
JL.PAHLAWAN KELURAHAN WIROTHO AGUNG RIMBO BUJANG TELP.(0747) 31118. KODE POS. 37253

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / / / SPPD / 2017

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah dr. RIANA ELIZABETH. S

2. Nama/NIP pegawai yang diperintah Amelia Triana / 19861104 201001 2 022
3. a. Pangkat/Golongan a. Pengatur TK I / II/ d
b. Jabatan/ Instansi b.Staf Puskesmas
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4. Maksud Perjalanan dinas Perjalanan Dinas Dalam Daerah Pengambilan
Vaksin ke Dinas Kesehatan kabupaten Tebo
5. Alatangkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Rimbo Bujang II
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. Satu Hari
b. Tanggal berangkat b. September 2017
c. Tanggal harus kembali c. September 2017
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.
b.Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Rimbo Bujang

Tanggal : September 2017

KEPALA UPT
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

dr. RIANA ELIZABETH. S

NIP. 19730606 200501 2 007
 I. Berangkat dari : PKM Rimbo Bujang II
Ke : Dinkes Kab. Tebo
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS PERAWATAN

RIMBO BUJANG II

dr. RIANA ELIZABETH. S

NIP.19730606 200501 2 007
II. Tiba di : Dinkes Kab. Tebo Berangkat dari : Dinkes Kab. Tebo
Pada tanggal : September 2017 Ke : PKM Rimbo Bujang II
Pada tanggal : September 2017
Kepala :

______________________ _______________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

____________________ _______________________
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

__________________ _______________________
NIP. NIP.
V. Tiba di : PKM Rimbo Bujang II
Pada tanggal : September 2017

Dan telah diperiksa dengan keterangan Bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya Dan
semata- mata untuk kepentingan Jabatan dalam
waktu yang sesingkat- singkatnya

KEPALA UPT PUSKESMAS PERAWATAN

RIMBO BUJANG II

dr. RIANA ELIZABETH. S

NIP. 19730606 200501 2 007
VI. Catatan lain–lain :
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
parapejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaiandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II
JL.PAHLAWAN KELURAHAN WIROTHO AGUNG RIMBO BUJANG TELP.(0747) 31118. KODE POS. 37253

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / / / SPPD / 2017

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah dr. RIANA ELIZABETH. S

2. Nama/NIP pegawai yang diperintah Rinda Agus Setiawati / 19830809 200902 2 014
3. a. Pangkat/Golongan a. Penata Muda / III/a
b. Jabatan/ Instansi b.Staf Puskesmas
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4. Maksud Perjalanan dinas Perjalanan Dinas Dalam Daerah Mengantar
Simpus Bulan Agustus Ke dinas Kesehatan
Kabupaten Tebo
5. Alatangkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Rimbo Bujang II
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. Satu Hari
b. Tanggal berangkat b. September 2017
c. Tanggal harus kembali c. September 2017
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.
b.Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Rimbo Bujang

Tanggal : September 2017

KEPALA UPT
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

dr. RIANA ELIZABETH. S

NIP. 19730606 200501 2 007
 I. Berangkat dari : PKM Rimbo Bujang II
Ke : Dinkes Kab. Tebo
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS PERAWATAN

RIMBO BUJANG II

dr. RIANA ELIZABETH. S

NIP.19730606 200501 2 007
II. Tiba di : Dinkes Kab. Tebo Berangkat dari : Dinkes Kab. Tebo
Pada tanggal : September 2017 Ke : PKM Rimbo Bujang II
Pada tanggal : September 2017
Kepala :

______________________ _______________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

____________________ _______________________
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

__________________ _______________________
NIP. NIP.
V. Tiba di : PKM Rimbo Bujang II
Pada tanggal : September 2017

Dan telah diperiksa dengan keterangan Bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya Dan
semata- mata untuk kepentingan Jabatan dalam
waktu yang sesingkat- singkatnya

KEPALA UPT PUSKESMAS PERAWATAN

RIMBO BUJANG II

dr. RIANA ELIZABETH. S

NIP. 19730606 200501 2 007
VI. Catatan lain–lain :
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
parapejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaiandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II
JL.PAHLAWAN KELURAHAN WIROTHO AGUNG RIMBO BUJANG TELP.(0747) 31118. KODE POS. 37253

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / / / SPPD / 2017

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah dr. RIANA ELIZABETH. S

2. Nama/NIP pegawai yang diperintah Nisam / 19680720 199203 1 002
3. a. Pangkat/Golongan a. Pengatur TK I / II/d
b. Jabatan/ Instansi b.Staf Puskesmas
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4. Maksud Perjalanan dinas Perjalanan Dinas Dalam Daerah Pengambilan
Vaksin Ke Dinas Kesehatan kabupaten tebo
5. Alatangkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Rimbo Bujang II
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. Satu Hari
b. Tanggal berangkat b. September 2017
c. Tanggal harus kembali c. September 2017
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a.Instansi a.
b.Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Rimbo Bujang

Tanggal : September 2017

KEPALA UPT
PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

dr. RIANA ELIZABETH. S

NIP. 19730606 200501 2 007
 I. Berangkat dari : PKM Rimbo Bujang II
Ke : Dinkes Kab. Tebo
Pada Tanggal : September 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS PERAWATAN

RIMBO BUJANG II

dr. RIANA ELIZABETH. S

NIP.19730606 200501 2 007
II. Tiba di : Dinkes Kab. Tebo Berangkat dari : Dinkes Kab. Tebo
Pada tanggal : September 2017 Ke : PKM Rimbo Bujang II
Pada tanggal : September 2017
Kepala :

______________________ _______________________
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

____________________ _______________________
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

__________________ _______________________
NIP. NIP.
V. Tiba di : PKM Rimbo Bujang II
Pada tanggal : September 2017

Dan telah diperiksa dengan keterangan Bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya Dan
semata- mata untuk kepentingan Jabatan dalam
waktu yang sesingkat- singkatnya

KEPALA UPT PUSKESMAS PERAWATAN

RIMBO BUJANG II

dr. RIANA ELIZABETH. S

NIP. 19730606 200501 2 007
VI. Catatan lain–lain :
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
parapejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaiandan kealpaannya.